車(chē)險(xiǎn)人傷理賠管理中碰到的一些問(wèn)題和相應(yīng)對(duì)策

1、車(chē)險(xiǎn)人傷理賠管理中碰到的一些問(wèn)題和相應(yīng)對(duì)策中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司 陽(yáng)增泉 郭逸群發(fā)布時(shí)間 :2010-09-19車(chē)險(xiǎn)人傷案件理賠一直以來(lái)是理賠管理中的一大難題, 但也恰恰是當(dāng)前車(chē)險(xiǎn) 理賠管理中要維護(hù)好保險(xiǎn)雙方合法權(quán)益、 樹(shù)立良好服務(wù)形象、 提高車(chē)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)效益 所必須突破的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠管理的主要問(wèn)題一、理賠管理軟實(shí)力不強(qiáng)一是理賠專(zhuān)業(yè)力量不足。 人傷理賠人員必須具備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)、 保險(xiǎn)、 法律等 專(zhuān)業(yè)知識(shí), 但部分保險(xiǎn)公司沒(méi)有配備或配足該類(lèi)人員, 如缺少人傷核損醫(yī)生和法 律工作人員, 造成對(duì)案件處理中涉及的醫(yī)療費(fèi)用、 法律政策等往往把握不準(zhǔn), 審 核乏力。 二是人傷理賠內(nèi)勤和外勤跟蹤人

2、員素質(zhì)參差不齊, 整體技能偏低, 而保 險(xiǎn)公司普遍缺乏對(duì)人傷崗位人員的專(zhuān)題培訓(xùn)。 三是保險(xiǎn)公司普遍缺乏單獨(dú)的人傷 理賠管理系統(tǒng), 對(duì)人傷理賠數(shù)據(jù)分析等方面管控不到位, 沒(méi)有形成專(zhuān)業(yè)化管理機(jī) 制。 四是多數(shù)保險(xiǎn)公司缺乏人傷理賠質(zhì)量考核體系, 理賠指標(biāo)不理想。 如跟蹤及 時(shí)率低, 件均跟蹤次數(shù)少, 估損偏低, 絕對(duì)估損偏差率大且遠(yuǎn)高于車(chē)損險(xiǎn)的絕對(duì) 估損偏差率。尤其是中型和小型規(guī)模保險(xiǎn)公司理賠管理指標(biāo)通常表現(xiàn)更差。二、理賠內(nèi)部管控成本高一是理賠人員薪酬成本偏高。 人傷理賠人員須具有很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性, 如, 對(duì)傷 者治療提供必要的咨詢(xún)指導(dǎo)和保險(xiǎn)方面答惑解疑,對(duì)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、 死亡殘疾賠償金、 殘

3、疾輔助器費(fèi)、 被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等眾多費(fèi)用進(jìn)行項(xiàng)目審核。 因 此, 保險(xiǎn)公司招聘他們需要相對(duì)較高的薪酬成本。 二是案情調(diào)查核實(shí)代價(jià)高。 事 故處理需經(jīng)過(guò)交通管理部門(mén), 人傷治療需通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu), 傷殘?jiān)u定需通過(guò)評(píng)殘機(jī)構(gòu), 殘疾器具配置需通過(guò)殘疾器具配置機(jī)構(gòu), 身份和家庭情況調(diào)查需通過(guò)戶籍管 理機(jī)構(gòu), 仲裁訴訟案件需通過(guò)仲裁機(jī)構(gòu)或法院等。 任何一個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題都將影 響理賠管理質(zhì)量。 保險(xiǎn)公司為準(zhǔn)確判斷保險(xiǎn)責(zé)任和確定合理賠償金額, 通常要花 費(fèi)大量精力進(jìn)行調(diào)查、 核實(shí)。 三是理賠協(xié)調(diào)工作量大。 人傷案件處理中的一些費(fèi) 用認(rèn)定、 程序具體操作等都涉及到相關(guān)法律、 法規(guī)和政策, 而相當(dāng)部分規(guī)定目前 不明確

4、。 主要表現(xiàn)在:傷殘人員的殘疾輔助器還沒(méi)有一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)和透明的價(jià) 格機(jī)制, 護(hù)理人員的護(hù)理費(fèi)用是按照其實(shí)際收入還是當(dāng)?shù)刈o(hù)理人員一般的工資標(biāo) 準(zhǔn)進(jìn)行支付, 法律法規(guī)上沒(méi)有明確, 人傷治療的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn), 有的地方采用基本醫(yī) 療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn), 有的地方在司法判決中不采納該標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)無(wú)名尸的死亡賠償金、 對(duì) 胎兒等被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等問(wèn)題, 均沒(méi)有明確的規(guī)定; 誤工費(fèi)鑒定依據(jù)不明確, 涉 及這些方面處理的爭(zhēng)議多、核賠彈性大,必須反復(fù)溝通協(xié)調(diào)。三、理賠風(fēng)險(xiǎn)管控難度大一是騙賠猖獗,手段多樣。如:提高傷殘等級(jí),套用或修改他人信息,騙取 賠款;“搭車(chē)開(kāi)藥”、“搭車(chē)治病”;抬高后續(xù)治療費(fèi),拉長(zhǎng)誤工時(shí)間,抬高營(yíng) 養(yǎng)費(fèi)要求

5、等, 有的被保險(xiǎn)人伙同他人與醫(yī)院合作, 提供虛假證明、 構(gòu)造虛假賠案。 部分醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員對(duì)于“不正常行為”十分配合,實(shí)行“順?biāo)饲椤焙汀肮蚕?財(cái)路”。二是醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)不易監(jiān)控。部分醫(yī)院不規(guī)范,單純強(qiáng)調(diào)經(jīng)營(yíng)效益,惡 意給病人提高醫(yī)療消費(fèi), 甚至將經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)護(hù)人員的待遇掛鉤, 激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員 對(duì)傷者傾向于大檢查、 大處方, 巧立名目多收費(fèi)用, 有的醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員我行我 素,不配合保險(xiǎn)公司跟蹤調(diào)查等。三是案件處理流程環(huán)節(jié)多,難免產(chǎn)生“跑冒滴 漏”。如有的人傷案件,出現(xiàn)交警部門(mén)超標(biāo)調(diào)解、被保險(xiǎn)人超責(zé)賠付;傷者盲目 使用高檔藥、特效藥、高檔治療材料;傷殘鑒定部門(mén)傷殘鑒定不合理;稅務(wù)部門(mén) 或傷者單位隨意

6、出具證明材料等情況。四、理賠訴訟量居高不下一是人傷案件處理中, 被保險(xiǎn)人或受害人往往對(duì)保險(xiǎn)人認(rèn)定的賠付標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生 異議, 并通常由此產(chǎn)生訴訟糾紛。 如有的傷者對(duì)保險(xiǎn)公司扣減醫(yī)保范圍以外的自 費(fèi)藥、 外買(mǎi)藥費(fèi)用不能接受, 有的在傷殘補(bǔ)助費(fèi)用賠償中, 執(zhí)意堅(jiān)信評(píng)殘機(jī)構(gòu)認(rèn) 定的不合理傷殘等級(jí), 有的被保險(xiǎn)人盲目承擔(dān)受傷者一切費(fèi)用, 認(rèn)為可以直接轉(zhuǎn) 嫁給保險(xiǎn)人等。 二是許多人對(duì)車(chē)險(xiǎn)人傷理賠存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí), 以為買(mǎi)了保險(xiǎn), 出險(xiǎn) 后所發(fā)生的費(fèi)用保險(xiǎn)公司應(yīng)全部理賠, 不理解保險(xiǎn)公司的補(bǔ)償原則, 一旦不能滿 足其要求,他們就尋求所謂的“法律保護(hù)”,甚至有的被保險(xiǎn)人或受害人在未經(jīng) 正常理賠程序的情況下就直接起訴保

7、險(xiǎn)公司。三是在司法實(shí)踐中法院“習(xí)慣性” 判保險(xiǎn)公司敗訴, 逐漸助長(zhǎng)了一批律師偏好受理人傷案件, 他們甚至主動(dòng)唆使被 保險(xiǎn)人或受害人通過(guò)訴訟來(lái)獲取更大的好處。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠管理問(wèn)題產(chǎn)生的原因一、人傷理賠具有獨(dú)特的內(nèi)在屬性一是與政策性屬性天然相交。 交強(qiáng)險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共品屬性, 這使得人傷理賠在 很大程度上打上了政策性烙印。 誠(chéng)然, 交強(qiáng)險(xiǎn)人道主義立場(chǎng)和保護(hù)交通事故弱勢(shì) 參與者利益的制度價(jià)值取向不容懷疑。 如規(guī)定:發(fā)生交通事故造成受害人人身傷 亡、 財(cái)產(chǎn)損失的, 由保險(xiǎn)公司依法在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)予以賠付。 但部分法院據(jù) 此隨意強(qiáng)行判令保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)限額頂線賠付, 有的還以所謂審判指導(dǎo)意見(jiàn)的 方式強(qiáng)行把

8、商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)按照交強(qiáng)險(xiǎn)對(duì)待, 完全拋開(kāi)保險(xiǎn)合同強(qiáng)判保險(xiǎn)公司承擔(dān)高 額賠付。二是結(jié)案周期長(zhǎng)。相對(duì)其他險(xiǎn)種,車(chē)險(xiǎn)人傷案件涉及傷者的醫(yī)院治療、 傷殘鑒定、 健康恢復(fù)和保險(xiǎn)公司的理賠單證收集與審核等方面, 一般結(jié)案周期較 長(zhǎng),保險(xiǎn)人與傷者往往信息不對(duì)稱(chēng),創(chuàng)造了道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的“土壤”。三是人傷 理賠受第三方行為影響大。 如人傷治療費(fèi)用高, 被保險(xiǎn)人往往難以承受或干脆選 擇逃避, 受害人得不到合理補(bǔ)償, 就希望通過(guò)訴訟渠道解決; 相關(guān)部門(mén)的部分工作人員缺乏社會(huì)責(zé)任感, 對(duì)保險(xiǎn)人調(diào)查取證不配合。 四是人傷案件賠付受制于車(chē) 險(xiǎn)本身責(zé)任和市場(chǎng)變化影響。 如 2008年 2月份實(shí)施的新交強(qiáng)險(xiǎn)方案與 2006年 7月

9、份的舊方案相比, 賠付責(zé)任提高而實(shí)質(zhì)費(fèi)率下降。 車(chē)險(xiǎn)人傷賠款占比本來(lái)很高, 該方案的調(diào)整導(dǎo)致占比值更是迅速攀升。 在此政策背景下, 部分被保險(xiǎn)人或受害 人表現(xiàn)出對(duì)訴訟權(quán)利的濫用, 導(dǎo)致理賠訴訟量的非正常增加, 從而增加了理賠管 控難度。二、保險(xiǎn)公司內(nèi)控制度不健全一是人傷理賠專(zhuān)業(yè)化管理制度不成熟。 人傷理賠具備極強(qiáng)專(zhuān)業(yè)性, 跟蹤調(diào)查、 咨詢(xún)指導(dǎo)、 定損核損都要求崗位人員具備專(zhuān)業(yè)知識(shí), 而部分保險(xiǎn)公司對(duì)人傷理賠 管理的重要性認(rèn)識(shí)不夠, 有的還偏重于車(chē)損理賠管理, 缺乏人傷理賠專(zhuān)業(yè)人才配 備和引進(jìn)制度保障。 二是人傷理賠流程管控制度不完善。 除極少數(shù)大公司外, 絕 大多數(shù)保險(xiǎn)公司對(duì)于人傷理賠管理缺乏

10、科學(xué)規(guī)范的流程,人傷跟蹤、定損核損、 大案管理和數(shù)據(jù)分析等都沒(méi)有實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。 三是培訓(xùn)制度不完善。 相對(duì)其它 險(xiǎn)種而言, 財(cái)險(xiǎn)公司車(chē)險(xiǎn)人傷理賠培訓(xùn)制度滯后, 缺乏專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)計(jì)劃、 培訓(xùn)方案、 長(zhǎng)遠(yuǎn)培訓(xùn)規(guī)劃和資金安排,造成部分機(jī)構(gòu)人傷理賠管理弱化,甚至處于“真空” 狀態(tài)。 四是信息公開(kāi)制度缺失。 多數(shù)保險(xiǎn)公司沒(méi)有及時(shí)公布保險(xiǎn)詐騙、 騙賠名單, 沒(méi)有建立黑名單機(jī)制,發(fā)現(xiàn)詐騙多以拒賠形式了結(jié),很少將詐騙人員繩之以法, 甚至個(gè)別公司對(duì)員工參與詐騙活動(dòng)行為也處理不力。三、理賠處理外圍環(huán)境不和諧一是法律法規(guī)不完善。兩次保險(xiǎn)法修訂都進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了保險(xiǎn)人的義務(wù)和責(zé) 任, 強(qiáng)調(diào)保護(hù)被保險(xiǎn)人利益, 增強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司

11、行為的約束, 這原本有利于督促保 險(xiǎn)公司加強(qiáng)管理, 提高服務(wù)質(zhì)量, 促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展, 但由于保險(xiǎn)法律宣傳不到位, 相應(yīng)司法解釋缺乏或不完善, 保險(xiǎn)業(yè)形象地位不高等, 加上各地方司法環(huán)境和民風(fēng)民俗的差異性影響,司法實(shí)踐中法官判案往往“天平”失衡,過(guò)分“保護(hù)”被 保險(xiǎn)人或傷者, 剛性影響了人傷賠款支出和人傷案件處理質(zhì)量, 助長(zhǎng)了非正常訴 訟案件的增加。 二是打假防騙機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)不暢。 各保險(xiǎn)公司有打假防騙規(guī)定, 但從 行業(yè)看合力不夠,效果不明顯。社會(huì)參與打假不利,甚至部分人認(rèn)為通過(guò)擴(kuò)大、 虛報(bào)損失向保險(xiǎn)公司獲得賠款是一種正常行為, 而不是犯罪行為。 三是社會(huì)誠(chéng)信 建設(shè)不夠。一方面廣大投保人認(rèn)為保險(xiǎn)公司

12、理賠手續(xù)復(fù)雜、“摳門(mén)”、“惜賠” 現(xiàn)象嚴(yán)重, 另一方面, 相關(guān)部門(mén)在事故處理中有意無(wú)意配合一部分騙賠人員進(jìn)行 操作,從而導(dǎo)致保險(xiǎn)誠(chéng)信出現(xiàn)典型的“二元”悖論。值得特別指出的是,多數(shù)人 并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)騙賠不僅損害保險(xiǎn)人利益, 嚴(yán)重?cái)_亂保險(xiǎn)市場(chǎng)正常秩序, 敗壞 社會(huì)風(fēng)氣, 而且基于保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)角度看, 還間接侵害了其他投保人利益。 這也 是保險(xiǎn)詐騙源源不斷的重要根源之一。四是缺乏行業(yè)統(tǒng)一的人傷案件處理標(biāo)準(zhǔn)。 各家保險(xiǎn)公司在人傷案件理賠處理過(guò)程中審核的依據(jù)、 把握的尺度不一, “八仙 過(guò)海,各顯神通”,也容易引發(fā)保險(xiǎn)糾紛。車(chē)險(xiǎn)人傷理賠管理問(wèn)題的解決對(duì)策一、加強(qiáng)理賠專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)一是堅(jiān)持以人為本,結(jié)

13、合公司業(yè)務(wù)特點(diǎn) (包括交強(qiáng)險(xiǎn)占比、商業(yè)車(chē)險(xiǎn)中三責(zé) 險(xiǎn)占比等 ,穩(wěn)定和引進(jìn)醫(yī)學(xué)、法律方面的專(zhuān)業(yè)人員,確保理賠隊(duì)伍中人傷理賠 人員占比合理。二是采取“校企聯(lián)合辦學(xué)”方式,有計(jì)劃定向或委托培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人 才,降低人才引進(jìn)成本,逐步打造人才梯隊(duì),實(shí)現(xiàn)人傷案件專(zhuān)業(yè)化管理。三是加 強(qiáng)理賠人員的培訓(xùn)和培養(yǎng)工作。注重員工的思想品德、職業(yè)道德、工作作風(fēng)、法 律法規(guī)、業(yè)務(wù)技能、專(zhuān)業(yè)知識(shí)等方面培訓(xùn)教育,確保理賠人員責(zé)任心強(qiáng),作風(fēng)過(guò) 硬,勝任崗位,并推行專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)、職務(wù)晉升等管理新機(jī)制,為優(yōu)秀人才創(chuàng)造提拔 上升空間,實(shí)行優(yōu)勝劣汰,凈化理賠隊(duì)伍。四是加強(qiáng)理賠員工的考核管理,如建立績(jī)效考核制度、理賠追償制度等，充分調(diào)動(dòng)理賠人員

14、的積極性，有效改善理賠 效率指標(biāo)，提升客戶服務(wù)質(zhì)量。 二、完善內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制 一是建立全流程監(jiān)控機(jī)制。完善人傷理賠實(shí)務(wù)規(guī)程，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理：加強(qiáng) 現(xiàn)場(chǎng)檢查、醫(yī)療探視、評(píng)殘跟蹤、事故調(diào)查、收入調(diào)查等環(huán)節(jié)的實(shí)時(shí)介入，堵塞 跑冒滴漏，并適時(shí)給被保險(xiǎn)人提供事故處理的法律援助、醫(yī)療顧問(wèn)服務(wù)，受理被 保險(xiǎn)人對(duì)事故處理的異議，實(shí)現(xiàn)理賠審核環(huán)節(jié)的前移等等，有效監(jiān)控理賠風(fēng)險(xiǎn)。 二是建立科學(xué)的信息化管理機(jī)制。 主要是建立人傷跟蹤的客戶回訪系統(tǒng)和人傷理 賠數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對(duì)重點(diǎn)指標(biāo)定期分析，查找問(wèn)題、分析原因、找準(zhǔn)對(duì)策，切實(shí) 提高人傷跟蹤質(zhì)量和理賠管理水平， 打造良好服務(wù)形象。 三是完善打假防騙機(jī)制。 二方面，保險(xiǎn)

15、公司要主動(dòng)與公安、檢察、司法等部門(mén)溝通聯(lián)系，密切配合，加強(qiáng) 打假防騙力度，凈化保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境，另一方面，公司內(nèi)部要實(shí)行打假防騙獎(jiǎng)勵(lì)政 策，充分調(diào)動(dòng)員工打假防騙的積極性。四是建立費(fèi)率差異化或浮動(dòng)機(jī)制。保險(xiǎn)公 司應(yīng)科學(xué)定價(jià)交強(qiáng)險(xiǎn)和車(chē)險(xiǎn)商業(yè)三責(zé)險(xiǎn)，對(duì)司法環(huán)境較差的地區(qū)，實(shí)行較高的費(fèi) 率，規(guī)避保險(xiǎn)公司因高賠付而引起的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。 三、明確和細(xì)化理賠流程管控 一是提高客服專(zhuān)線人員素質(zhì)。接受報(bào)案時(shí)，應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)客戶處理事故，履行 告知義務(wù)(醫(yī)保用藥標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)材料費(fèi)用、務(wù)工費(fèi)用賠償標(biāo)準(zhǔn)等注意事項(xiàng)，并及 時(shí)調(diào)度查勘和將相關(guān)人傷信息反饋給人傷跟蹤人員。 對(duì)重大案件要及時(shí)報(bào)告分管 領(lǐng)導(dǎo)，指定專(zhuān)人指導(dǎo)或協(xié)助客戶進(jìn)行事故處

16、理。二是及時(shí)跟蹤調(diào)查。人傷跟蹤人 員要調(diào)查傷者住院治療情況，了解受傷過(guò)程，告知法律和政策規(guī)范，與主治醫(yī)生 溝通，宣傳理賠原則，并將跟蹤信息規(guī)范錄入理賠系統(tǒng)。三是加強(qiáng)對(duì)評(píng)殘過(guò)程的 參與和監(jiān)督。 保持與評(píng)殘機(jī)構(gòu)溝通， 確保合理評(píng)殘。 四是加強(qiáng)醫(yī)療理賠費(fèi)用審核。 醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行逐級(jí)審核，尤其對(duì)誤工收入過(guò)高的，應(yīng)前往傷者單位或稅務(wù)機(jī)關(guān)調(diào) 查，確認(rèn)信息的真實(shí)性。對(duì)于重大賠案要集體研究，杜絕因失職、瀆職造成的騙 賠和濫賠。五是對(duì)客戶咨詢(xún)和投訴熱情周到。對(duì)爭(zhēng)議問(wèn)題應(yīng)耐心解釋?zhuān)龅接欣?有節(jié)，避免和客戶發(fā)生正面沖突。 四、完善理賠管理外圍服務(wù)體系 一是建立車(chē)險(xiǎn)人傷理賠的行業(yè)協(xié)助機(jī)制。對(duì)異地理賠數(shù)據(jù)、醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)、 典型案例等理賠信息，建立共享網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。如涉及多方車(chē)輛的，各保險(xiǎn)公司可以 相互查詢(xún)，了解事故情況和責(zé)任劃分，避免錯(cuò)賠多賠，有效防范保險(xiǎn)詐騙。二是 建立保險(xiǎn)與其他職能部門(mén)的工作協(xié)調(diào)機(jī)制?？捎杀ｋU(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)或行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭， 加強(qiáng)保險(xiǎn)與醫(yī)療、稅務(wù)、司法等部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)，分別就傷者定點(diǎn)醫(yī)療、務(wù)工收 入核實(shí)、傷殘等級(jí)鑒定等方面進(jìn)行合作，發(fā)揮各級(jí)職能部門(mén)的監(jiān)督作用，降低保 險(xiǎn)公司調(diào)查核實(shí)成本。三是完善人傷案件處理