自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法（試行）.docx

1、附件：=1自治區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理辦法（試行）（征求意見(jiàn)稿）-總則第一條【目的依據(jù)】為加強(qiáng)自治區(qū)醫(yī)療保障信用體系 建設(shè)，健全守信激勵(lì)與失信懲戒機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān) 管信用管理工作，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展，營(yíng) 造誠(chéng)實(shí)、自律、守信、互信的信用環(huán)境。根據(jù)醫(yī)療保障基 金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)信 用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)（2019） 35號(hào)）自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn) 醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)（新政辦發(fā)（2021） 1號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)章，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。 第二條【適用范圍】本辦法適用于自治區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療保障信

2、用主體信息采集發(fā)布、信用認(rèn)定、分類監(jiān)管、信用修 復(fù)以及檔案管理等工作。第三條【遵循原則】醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用管理（以 下簡(jiǎn)稱“信用管理”）應(yīng)當(dāng)遵循依法依規(guī)、客觀公正、公開(kāi) 透明、動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)、共建共享的原則，維護(hù)信用主體的合法權(quán) 益，不得損害國(guó)家和社會(huì)公共利益。第四條【職責(zé)分工】自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)籌負(fù) 責(zé)全區(qū)醫(yī)療保障信用管理工作，建設(shè)信用評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)，?。ㄎ澹┒c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年終考核定為不合格等級(jí)。（六）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒方式。第二十八條【評(píng)價(jià)周期】信用評(píng)價(jià)期內(nèi)可根據(jù)信用主 體的信用信息，動(dòng)態(tài)調(diào)整信用等級(jí)。第二十九條【舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)】鼓勵(lì)群眾和社會(huì)各界積極參 與醫(yī)療保障領(lǐng)域信用主體的監(jiān)督

3、，對(duì)有失信行為并經(jīng)醫(yī)療保 障部門核查屬實(shí)的，按舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。第三十條【聯(lián)合激勵(lì)懲戒】醫(yī)療保障行政部門應(yīng)加強(qiáng) 與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)、公安、稅務(wù)等相關(guān)部門的聯(lián) 系，建立信用信息共建共享，跨部門聯(lián)合激勵(lì)懲戒機(jī)制，推 動(dòng)醫(yī)療保障信用與其他社會(huì)信用聯(lián)動(dòng)管理。六信用修復(fù)第三十一條【修復(fù)條件】信用主體在一般失信信息有 效期限內(nèi)同時(shí)符合下列條件的，且經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)可的其修復(fù) 行為，行政部門可按照相關(guān)程序?qū)嵤┬庞眯迯?fù)：（一）按照法律、法規(guī)、規(guī)章制度履行完畢法定責(zé)任或 者約定義務(wù)，失信行為的不良社會(huì)影響已基本消除；（二）在信用信息有效期內(nèi)未發(fā)生同類失信行為且采 取有效措施防止再次發(fā)生失信行為的；（

4、三）公示期超過(guò)3個(gè)月；（四）失信主體建立信用管理制度并承諾不再失信。第三十二條【修復(fù)申請(qǐng)】失信信用主體向做出信用評(píng) 價(jià)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出信用修復(fù)申請(qǐng)并提交以下材料:（一）信用修復(fù)申請(qǐng)失信主體為機(jī)構(gòu)的須法定代表人 （負(fù)責(zé)人）簽字并加蓋公章。失信主體為參保人員、醫(yī)保醫(yī) （藥）師的須本人簽字。（二）須法定代表人（負(fù)責(zé)人）或本人簽字的信用修復(fù) 承諾書(shū)。（三）載有統(tǒng)一社會(huì)信用代碼的證件（營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本、 執(zhí)業(yè)許可證副本等）的原件及復(fù)印件。（四）違法違規(guī)行為糾正、整改情況的相關(guān)證明材料。第三十三條【修復(fù)處理】對(duì)信用主體作出失信評(píng)價(jià)的 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到資料齊全申請(qǐng)后10個(gè)工作日內(nèi)作出處理 意見(jiàn)，情況復(fù)雜的，經(jīng)單位

5、負(fù)責(zé)人同意，可以延長(zhǎng)至30個(gè) 工作日。符合修復(fù)條件的，受理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送同級(jí)行政部門，經(jīng) 行政部門確認(rèn)后書(shū)面告知失信主體，并按程序及時(shí)發(fā)布信用 修復(fù)公告，停止公示其失信記錄。信用修復(fù)后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在 信用主體信用檔案里進(jìn)行“修復(fù)標(biāo)注。失信主體修復(fù)信用 后再次出現(xiàn)失信行為的，應(yīng)加大懲戒力度，取消再次修復(fù)資 格。不符合修復(fù)條件的，受理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送同級(jí)行政部門， 經(jīng)行政部門確認(rèn)后書(shū)面告知失信主體。第三十四條【修復(fù)異議】失信主體對(duì)不予信用修復(fù)決 定有異議的，應(yīng)當(dāng)在收到不予信用修復(fù)告知書(shū)3個(gè)工作日內(nèi)， 向作出不予修復(fù)決定的行政部門提出異議申請(qǐng)，醫(yī)療保障行 政部門應(yīng)當(dāng)自收到異議申請(qǐng)7個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)核并作出最

6、 終處理。七法律責(zé)任第三十五條【法律責(zé)任】醫(yī)療保障部門、受委托進(jìn)行 醫(yī)療保障信用管理或信用評(píng)價(jià)的機(jī)構(gòu)及其工作人員，應(yīng)當(dāng)依 法履職，確保信用管理工作合法有序開(kāi)展。對(duì)徇私舞弊、玩 忽職守，以不正當(dāng)手段歸集信用信息，虛構(gòu)、篡改或者違規(guī) 刪除信用信息、違規(guī)發(fā)布或者泄露信用信息，損害信用主體 合法權(quán)益的相關(guān)責(zé)任人，按照有關(guān)規(guī)定給予處分；構(gòu)成犯罪 的，依法追究刑事責(zé)任。八附則第三十六條【價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)】醫(yī)藥價(jià)格和招采信用 評(píng)價(jià)工作按照國(guó)家醫(yī)保局、自治區(qū)醫(yī)保局有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十七條【解釋權(quán)】本辦法由自治區(qū)醫(yī)療保障局負(fù) 責(zé)解釋。第三十八條【執(zhí)行時(shí)間】本辦法自發(fā)布之日起施行。全醫(yī)療保障信用信息數(shù)據(jù)庫(kù)，逐步實(shí)

7、現(xiàn)全流程信息化管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障行政部門（以下簡(jiǎn)稱“行政部門”） 負(fù)責(zé)組織本統(tǒng)籌區(qū)信用管理工作，細(xì)化制度措施，全面落實(shí) 信用信息認(rèn)定、發(fā)布、修復(fù)、結(jié)果應(yīng)用等工作，統(tǒng)籌加強(qiáng)對(duì) 信用主體的監(jiān)督檢查。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”） 承辦醫(yī)療保障信用管理具體工作。全面落實(shí)信用信息的采集、 評(píng)價(jià)、信用檔案管理、信息系統(tǒng)應(yīng)用管理等相關(guān)工作。也可 根據(jù)需要通過(guò)委托政府購(gòu)買第三方服務(wù)等形式開(kāi)展信用評(píng) 價(jià)相關(guān)工作。探索開(kāi)展誠(chéng)信教育，充分利用經(jīng)辦服務(wù)窗口， 廣泛開(kāi)展守法誠(chéng)信教育，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入前誠(chéng)信教育，提高信 用主體誠(chéng)信意識(shí)。二信用主體第五條【信用主體】本辦法所稱醫(yī)療保障基金監(jiān)管信 用主體（

8、以下簡(jiǎn)稱信用主體）包括：（一）醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)（藥）師；（二）醫(yī)療保障參保單位、參保人員。（三）其他涉及醫(yī)療保障基金使用的機(jī)構(gòu)和人員。第六條【信用主體責(zé)任】信用主體應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家有關(guān) 法律、法規(guī)和規(guī)章，加強(qiáng)自律管理，規(guī)范醫(yī)療保障參與行為， 誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，履行社會(huì)責(zé)任，為社會(huì)提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保 障服務(wù)。信用主體應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)療保障部門及相關(guān)機(jī)構(gòu)提供相 應(yīng)的數(shù)據(jù)和資料，配合開(kāi)展信用評(píng)價(jià)工作。三信息歸集第七條【信息歸集】信用信息應(yīng)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)信用 主體申報(bào)，行業(yè)協(xié)會(huì)、相關(guān)部門、社會(huì)公眾提供等途徑采集， 并分類、記錄、儲(chǔ)存。信用信息提供方對(duì)所提供信息的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé), 保證信息的準(zhǔn)確性和

9、時(shí)效性。第八條【信用檔案】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對(duì)信用主體分類建立 醫(yī)療保障信用檔案，內(nèi)容包含基礎(chǔ)信息、守信失信等信息以 及應(yīng)納入信用檔案的其他信息。應(yīng)加強(qiáng)檔案動(dòng)態(tài)管理，根據(jù) 數(shù)據(jù)采集事項(xiàng)和數(shù)據(jù)變化及時(shí)更新，信用檔案應(yīng)當(dāng)真實(shí)反映 信用主體的信用情況。第九條【基礎(chǔ)信息】信用主體的基礎(chǔ)信息包括以下內(nèi) 容：（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，參保單位的名稱、統(tǒng)一社會(huì)信用 代碼、法人等相關(guān)信息；（二）醫(yī)保醫(yī)（藥）師的姓名、身份證號(hào)碼、執(zhí)業(yè)類別、 執(zhí)業(yè)范圍等相關(guān)信息；（三）參保人員的姓名、身份證號(hào)碼等相關(guān)信息；（四）應(yīng)當(dāng)記入信用檔案的其他基礎(chǔ)信息。第十條【守信信息】信用主體的守信信息包括以下內(nèi) 容：（一）政府部門、法律法規(guī)授權(quán)具有

10、管理公共事務(wù)職能的組織按規(guī)定程序認(rèn)定的與誠(chéng)信相關(guān)的信用評(píng)價(jià)；（二）舉報(bào)涉嫌不規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨椴⒔?jīng)醫(yī)療保障 部門核查屬實(shí)的；（三）應(yīng)當(dāng)記入信用管理的其他信息。第十一條【一般失信】信用主體因以下行為被給予行 政處罰，應(yīng)當(dāng)作為一般失信信息，記入其信用檔案：（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)（藥）師。1. 分解住院、掛床住院；2. 違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量 開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；3. 重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；4. 串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；5. 為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品, 接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供

11、便利；6. 將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療 保障基金結(jié)算；7. 未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒(méi)有專 門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；8. 拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。9. 其他失信行為。（二）參保單位及參保人員1 .將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；2. 重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；3. 利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn) 金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；4. 參保單位未按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，造成不良后果 的。5. 其他失信行為。第十二條【嚴(yán)重失信】信用主體因以下列行為被給予 行政處罰，且騙取醫(yī)療保障基金數(shù)額較大或造成嚴(yán)重后

12、果、 重大影響的，應(yīng)當(dāng)作為嚴(yán)重失信信息，記入其信用檔案：（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及協(xié)議管理醫(yī)（藥）師1. 誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假 證明材料，串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)；2. 偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、 會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；3. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；4. 其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為；5. 其他失信行為。（二）參保人員1. 使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的；2. 通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué) 證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng) 目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；3. 其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金

13、 損失的;4 .其他失信行為。（三）一個(gè)自然年度內(nèi)兩次（含）以上存在一般失信行 為的。第十三條【承諾制度】支持行業(yè)協(xié)會(huì)建立健全行業(yè)內(nèi) 信用承諾制度，加強(qiáng)行業(yè)自律。承諾履約情況記入信用記錄, 作為事中、事后監(jiān)管的重要依據(jù)。四信用管理第十四條【守信認(rèn)定】符合前款第十條守信行為相關(guān) 規(guī)定的，認(rèn)定為守信信用主體，符合前款第十條第一款、第 二款相關(guān)規(guī)定的納入“紅名單管理。第十五條【失信認(rèn)定】在監(jiān)督檢查、經(jīng)辦服務(wù)、舉報(bào) 查辦等過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)信用主體存在本辦法規(guī)定失信行為的, 由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)其基本信息、認(rèn)定失信行為的事實(shí)依據(jù)和對(duì) 社會(huì)的影響進(jìn)行信用評(píng)價(jià)，行政部門根據(jù)相關(guān)政策法規(guī)，依 據(jù)事實(shí)情況對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行認(rèn)

14、定。信用主體違反醫(yī)療保障法 律法規(guī)、政策受到行政處罰的，應(yīng)當(dāng)在作出處罰決定之日起 納入信用管理。第十六條【名單管理】對(duì)信用主體實(shí)行分級(jí)分類動(dòng)態(tài) 管理，激勵(lì)守信，懲戒失信。建立“三級(jí)名單管理制度， 認(rèn)定為守信的信用主體納入“紅名單；存在嚴(yán)重失信行為 的信用主體納入“黑名單；存在一般失信行為的納入“灰 名單第十七條【信用告知】經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)信用主體存在失信 行為的，應(yīng)書(shū)面告知，信用主體無(wú)異議的，或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)提 出的異議陳述和申辯意見(jiàn)不予采納的，經(jīng)行政部門認(rèn)定后納 入失信管理，并由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在信用認(rèn)定后7日內(nèi)將結(jié)果送達(dá) 信用主體。第十八條【爭(zhēng)議處理】信用主體對(duì)其失信評(píng)價(jià)有異議 的，應(yīng)當(dāng)在接到通知后3日內(nèi)向

15、發(fā)出告知的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交陳 述申辯材料，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到材料后30日內(nèi)對(duì)其失信行為 進(jìn)行復(fù)核，并將核查結(jié)果反饋信用主體人。信用主體對(duì)處理結(jié)果仍有異議的，可以依法申請(qǐng)行政 復(fù)議或者提起訴訟。第十九條【信息發(fā)布】信用信息公開(kāi)應(yīng)遵循合法性、 必要性原則，專人負(fù)責(zé)信用信息的采集、上報(bào)、發(fā)布工作， 并對(duì)其真實(shí)性、完整性和及時(shí)性負(fù)責(zé)。信用認(rèn)定后7個(gè)工作日內(nèi)應(yīng)予以公開(kāi)，公開(kāi)時(shí)間自處罰 決定作出之日起，一般公示期限為一年，涉及嚴(yán)重失信行為 的公示期限為三年。依法不能公開(kāi)的信用信息，可經(jīng)醫(yī)療保障行政部門審批, 書(shū)面授權(quán)查詢，并按照約定的用途使用；未經(jīng)其同意，不得 將該信息向第三方提供。法律法規(guī)另有規(guī)定的從其規(guī)定。第

16、二十條【異議事項(xiàng)】信用主體可對(duì)以下公示信息提 出異議：（一）認(rèn)為信用信息采集、保存或者提供存在錯(cuò)誤或遺 漏的;（二）認(rèn)為公示的信用信息涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密、 參保人員隱私的；（三）認(rèn)為超過(guò)公示期限仍在公示的。第二十一條【異議申請(qǐng)】信用主體向做出信用評(píng)價(jià)的 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異議信息書(shū)面申請(qǐng)并提交相關(guān)證據(jù)材料：（一）異議信息處理申請(qǐng)失信主體為機(jī)構(gòu)的須法定代表 人（負(fù)責(zé)人）簽字并加蓋公章。失信主體為參保人員、醫(yī)保 醫(yī)（藥）師的須本人簽字；（二）載有統(tǒng)一社會(huì)信用代碼的證件（營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本、 執(zhí)業(yè)許可證副本等）的原件及復(fù)印件；（三）信用信息存在錯(cuò)誤、遺漏、超期公示或者侵犯國(guó) 家秘密、商業(yè)秘密、參保人員隱私等

17、合法權(quán)益情況的證明材 料；（四）信息主體委托代理人申請(qǐng)異議處理的，應(yīng)提交授 權(quán)委托書(shū)和代理人有效身份證原件及復(fù)印件。第二十二條【異議處理】異議信息經(jīng)核實(shí)確實(shí)有誤的， 應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以更正發(fā)布，并在原發(fā)布和提供范圍內(nèi)予以公示; 異議信息核實(shí)無(wú)誤的，維持原信息。第二十三條【申訴期執(zhí)行】申訴處理期間，不影響失 信行為的記錄公示與處理。五結(jié)果應(yīng)用第二十四條【分類管理】根據(jù)信用主體信用認(rèn)定情況 建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可將信用認(rèn)定結(jié)果應(yīng)用 于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、監(jiān)督檢查、預(yù)算管理等方面。 對(duì)醫(yī)保醫(yī)（藥）師，按照相關(guān)管理辦法將信用認(rèn)定結(jié)果應(yīng)用 到其資格準(zhǔn)入、考核管理等方面。對(duì)認(rèn)定為嚴(yán)重失信的參保 人員，實(shí)行待遇享受等方面限制。第二十五條【守信激勵(lì)】對(duì)列入醫(yī)療保障“紅名單 的守信信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下激勵(lì)：（一）在醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站進(jìn)行公示；（二）建立“綠色通道”，申請(qǐng)辦理醫(yī)療保障相關(guān)業(yè)務(wù) 時(shí)給予優(yōu)先辦理，作為