Q值調(diào)整的角膜地形圖引導(dǎo)準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)初探

1、    Q值調(diào)整的角膜地形圖引導(dǎo)準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)初探作者：鄭軍 作者單位：(100037)中國(guó)北京市，海軍總醫(yī)院眼科【摘要】 觀察AstroProQ軟件應(yīng)用于角膜地形圖引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)的安全性及有效性。【關(guān)鍵詞】 近視，屈光手術(shù)，準(zhǔn)分子激光0引言常規(guī)準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)可以糾正較低階像差，即臨床上可以利用鏡片矯正的屈光狀態(tài)。如：近、遠(yuǎn)、散光，非但不能矯正較高階像差而且由于手術(shù)本身因改變角膜形態(tài)，有可能增加較高階像差。雖然高階像差對(duì)視覺(jué)敏銳度和視覺(jué)質(zhì)量的影響還不甚明了，但認(rèn)為與某些手術(shù)后現(xiàn)象如：光暈、眩、夜間視力下降等視覺(jué)質(zhì)量下降有關(guān)。為提

2、高準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)的術(shù)后效果，個(gè)體化治療方案被認(rèn)為是解決這一手術(shù)缺陷的途徑。目前，臨床上推出的個(gè)體化治療方案基本可以歸入兩大類;一類是以波陣面像差引導(dǎo)的個(gè)體化治療,另一類是以角膜地形圖引導(dǎo)的個(gè)體化切削。前者著眼于整個(gè)屈光系統(tǒng)存在的屈光不正狀態(tài)，希望消除包括較高階像差及較低階像差，創(chuàng)建趨于完美的屈光狀態(tài)。而后者更注重于角膜的形態(tài)，期盼該手術(shù)后維持正常角膜形態(tài)，避免手術(shù)造成新的高階像差的出現(xiàn)，減少因手術(shù)而造成的視覺(jué)質(zhì)量的下降。我們采用美國(guó)Lasersight公司Astrapro2.2版?zhèn)€體化切削軟件的Q程序治療38 只近視眼，觀察該軟件應(yīng)用于手術(shù)的安全性及有效性。初步臨床結(jié)果報(bào)告如下。1對(duì)象

3、和方法1.1對(duì)象 200605/10海軍總醫(yī)院準(zhǔn)分子激光中心接受準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)治療的近視眼共38眼。患者年齡2240歲。屈光度1.75 7.50D，散光0.502.25D。等值球鏡5.20±1.51D。常規(guī)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證。1.2方法 重點(diǎn)記錄術(shù)前術(shù)后的矯正視力，術(shù)后1mo的裸眼視力和矯正視力。以術(shù)前最佳矯正視力與術(shù)后裸眼視力之比作為手術(shù)有效性指標(biāo)，以術(shù)后最佳矯正視力有無(wú)降低為手術(shù)安全性指標(biāo)。記錄術(shù)后患者有無(wú)夜間視力降低、光暈、眩光等視覺(jué)質(zhì)量變化的情況。術(shù)前及術(shù)后1mo使用Astramax角膜分析儀 (LaserSight 公司 LIS5.3版 美國(guó)) 檢查角膜前表面情

4、況，每眼至少5次，重點(diǎn)記錄角膜前表面Q值。手術(shù)前所采集的角膜前表面數(shù)據(jù)用Astralink 軟件操作系統(tǒng)(LaserSight 公司LIS5.3版 美國(guó)) 處理后，用于引導(dǎo)AstrascanLSX準(zhǔn)分子激光儀 (LaserSight公司 美國(guó)) 做角膜屈光手術(shù)。14眼行激光角膜原位磨鑲術(shù)(LASIK)。24眼行激光角膜表面切削術(shù)(PRK或LASEK)。全部手術(shù)應(yīng)用AstraPro2.2個(gè)性化治療軟件Q程序，手術(shù)中所有眼的目標(biāo)Q值定為0.26。做手術(shù)前矯正視力與手術(shù)后裸眼視力的自身對(duì)照配對(duì)t檢驗(yàn)。術(shù)后1mo做術(shù)前與術(shù)后角膜Q值變化配對(duì)t檢驗(yàn)以及手術(shù)后的實(shí)際測(cè)量Q值與手術(shù)的期望Q值的配對(duì)t檢驗(yàn)。2

5、結(jié)果術(shù)前最佳矯正視力為1.08±0.14，術(shù)后裸眼視力為1.06±0.18。兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。(P>0.05) 手術(shù)的有效性為0.98。無(wú)術(shù)后最佳矯正視力下降的情況發(fā)生。術(shù)后1mo時(shí)檢查角膜地形圖未發(fā)現(xiàn)中央島及明顯偏重心情況。角膜地形圖測(cè)量手術(shù)前角膜前表面Q值從1.170.52,平均0.08±0.05;手術(shù)后Q值從0.741.69,平均為0.17±0.09。手術(shù)前后Q值變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異 (P>0.05)。有20眼術(shù)后測(cè)量角膜地形圖Q值為負(fù)值，18眼為正值。術(shù)后角膜地形圖測(cè)量的實(shí)際Q值與手術(shù)期望值兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(P&

6、lt;0.05)。3討論準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)通過(guò)組織消融改變前表面形態(tài)達(dá)到矯正眼屈光狀態(tài)的效果。有研究發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)分子激光角膜手術(shù)后波前像差的變化主要為較高階像差的增加，其中以球差和彗差的改變較為明顯1。為提高準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)的視覺(jué)質(zhì)量，所謂個(gè)體化治療的概念被提出。波前像差檢查技術(shù)應(yīng)用于眼科屈光學(xué)推動(dòng)了角膜個(gè)體化治療的臨床應(yīng)用。波前像差引導(dǎo)下的個(gè)體化切削方案力圖消除眼屈光系統(tǒng)存在的所有像差，期望達(dá)到一種完美的屈光狀態(tài)。目前臨床的應(yīng)用結(jié)果顯示，波前像差引導(dǎo)下的個(gè)體化切削方案雖然可以改善術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量，但與初始的期望尚有一定距離2。 波前像差引導(dǎo)下的個(gè)體化切削是以整個(gè)眼的屈光系統(tǒng)的像差為基礎(chǔ)。由

7、于眼的波前像差在不同瞳孔直徑范圍和調(diào)節(jié)情況下處于變化狀態(tài)，并且晶狀體和玻璃體引起的像差會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而變化。通過(guò)用切削角膜的方法去修飾處于動(dòng)態(tài)變化之中的像差似乎不盡合理，再者，人眼屈光系統(tǒng)中的較高階像差的意義尚缺乏了解，可能某些成分有益于眼的視覺(jué)成像。目前臨床采用的角膜屈光手術(shù)以改變角膜表面曲率而達(dá)到矯正眼屈光不正的目的。角膜前表面中央?yún)^(qū)3mm直徑范圍內(nèi)的曲率接近球面,向外延伸逐漸變的平坦,正常角膜周邊的屈光力較中心區(qū)低約3D。因此角膜前表面整體的形態(tài)是非球面3。常規(guī)準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后角膜前表面形態(tài)發(fā)生顯著變化,由術(shù)前橫橢圓非球面形(prolate)變?yōu)殚L(zhǎng)橢圓非球面形(oblate),既

8、治療區(qū)角膜表面中央向周邊過(guò)渡時(shí)變陡。使用非球面參數(shù)Q值可以描述為負(fù)值向正值變化。如果從光學(xué)角度上解釋這種改變,似乎可以認(rèn)為是增加了負(fù)球面差。并且手術(shù)導(dǎo)致的角膜前表面Q值的變化和手術(shù)后屈光度變化有很好的相關(guān)性。提示術(shù)前近視度數(shù)比較高的人接受準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后,出現(xiàn)因角膜前表面形態(tài)改變而引起的視覺(jué)質(zhì)量下降的問(wèn)題的機(jī)會(huì)要比近視度數(shù)較低的人高。這與黃昏及夜間視力下降,眩光和光暈現(xiàn)象在高度近視眼角膜屈光手術(shù)術(shù)后發(fā)生率較高的臨床現(xiàn)象相符合?；谌搜矍庀到y(tǒng)的波前像差大部分存在于角膜上，并且準(zhǔn)分子激光角膜手術(shù)后高階像差的增加以球差和彗差的改變較為明顯，因此，利用角膜地形圖引導(dǎo)準(zhǔn)分子激光切削，針對(duì)個(gè)體角

9、膜的特點(diǎn)，通過(guò)修飾角膜達(dá)到減少術(shù)后高階像差的改變，試圖將因手術(shù)造成的視覺(jué)損失降至最低46。Lasersight 公司推出角膜地形圖引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光個(gè)性化治療方案包括3種檢查與治療程序,即P (for Prolate) 程序、Q (for Q optimized ellipsoid modeling ) 程序和Z(for the target Zaxis optimization ) 程序。本文使用AstraPro2.2個(gè)性化治療軟件Q程序。該治療程序的核心技術(shù)是在手術(shù)前設(shè)定一個(gè)目標(biāo)Q值，經(jīng)過(guò)特殊計(jì)算的角膜切削后，期望角膜前表面形態(tài)保持橫橢圓非球面形(Prolate)形態(tài)。本組接受該程序治療的眼

10、均采用0.26作為目標(biāo)Q值,與手術(shù)后實(shí)際Q值相比較,以驗(yàn)證該軟件的效果。手術(shù)后1mo復(fù)查的結(jié)果提示，全部接受該程序治療的眼都達(dá)到手術(shù)前最佳矯正視力，沒(méi)有出現(xiàn)最佳矯正視力下降的情況。角膜地形圖檢查角膜前表面中央4.5mm直徑范圍內(nèi)的Q值，由術(shù)前平均0.08±0.05轉(zhuǎn)變成術(shù)后平均0.17±0.09。超過(guò)半數(shù)的眼能達(dá)到預(yù)期維持手術(shù)前角膜的橫橢球形態(tài)。由于本文采用治療前后自身對(duì)照方法,著重了解該治療程序的安全性和有效性，故未設(shè)其他對(duì)照組，也無(wú)法比較使用該治療程序是否優(yōu)于其它非個(gè)體化治療。就現(xiàn)有的結(jié)果表明，該治療程序具有較好的臨床效果和安全性。雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)差異, 但是術(shù)后的角膜

11、地形圖Q值與手術(shù)中輸入的期望達(dá)到的矯正值有一定差距。這種通過(guò)角膜地形圖引導(dǎo)的角膜屈光手術(shù)對(duì)于視覺(jué)質(zhì)量影響的量化研究尚在進(jìn)一步的研究過(guò)程中?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Yooon G, Macrae S, Williams DR, Cox IG. Causes of spherical aberration induced by laser refractive surgery. J Cataract Surg,2005;31:1271352 Waheed S,Krueger RR.Update on customized excimer ablations: recent developments rep

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14、tion on safety and effect of asroProP. Int J Ophthalmol (Guoji Yanke Zazhi) ,2007;7(2):529530                     創(chuàng)新基金隆重啟動(dòng)                創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng)新書展         &