高危妊娠管理及手術(shù)權(quán)限

1、江北區(qū)婦幼保健院-賴(lài)桂華一、定義和范圍 （一）定義：在妊娠期有某種并發(fā)癥和致病因素可能危害孕婦、胎兒、新生兒或?qū)е码y產(chǎn)。并發(fā)癥孕婦 危害胎兒合并癥 導(dǎo)致新生兒危險(xiǎn)因素難產(chǎn) 凡具有高危妊娠因素的孕產(chǎn)婦稱(chēng)為高危孕婦。 （二）高危妊娠的范圍1,年齡(18歲、身高(145 cm、體重(40 k8 ) 80 kg。 體形異常駝背、跋足、骨盆畸形等2,生殖道畸形如子宮縱隔、雙角子宮、宮徑內(nèi)口松馳等。3,異常孕產(chǎn)史如流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡史、前次剖宮產(chǎn)史；前次 分娩、早產(chǎn)、低體重兒、巨大兒、有產(chǎn)傷史者、先天性畸形兒。4,合并癥如原發(fā)性高血壓、心臟病、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺疾病、肝炎等。5,并發(fā)癥如

2、妊高征、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、羊水過(guò)少或過(guò)多、死胎、母兒血型不合、過(guò)期妊娠等。6、胎位異常如臀位、橫位和胎兒體重超過(guò)或小于正常范圍如巨大兒、低體重兒等。一·7,胎盤(pán)功能不全。8、腫瘤（盆腔腫瘤如卵巢囊腫或腫瘤、子宮肌瘤等）9,其它如家族遺傳病史、接觸有毒有害物品及射線。二、如何進(jìn)行高危妊娠管理 （一）高危篩查：重點(diǎn)放在首次孕檢（孕12周前），其方法： 1、詢(xún)問(wèn)病史 （1）、孕婦一般情況：年齡、工種、文化、居住環(huán)境、丈夫狀況等； (2)、現(xiàn)病史：有無(wú)劇吐、發(fā)熱、感冒、是否接受過(guò)放射線檢查、是否使用過(guò)對(duì)胎兒有害的藥物，有無(wú)陰道流血等。（3）、合并癥：心、肝、腎等器官疾病的其他病史。（4）、

3、家族史：有無(wú)高血壓、糖尿病或遺傳病等。 （5）、異常孕產(chǎn)史： 一般檢查：血壓140 mm Hg/90 mm Hg,體重<40 kg>80 kg,身高145cm，心肺聽(tīng)診，肝脾觸診、有無(wú)水腫、皮膚有無(wú)搔癢抓痕等。 產(chǎn)科檢查：孕早期作陰道雙合診陰道分泌物檢查，白帶異常者作BV檢查；了解生殖器官有無(wú)異常、炎癥、腫瘤、骨盆測(cè)量有無(wú)異常等。3,產(chǎn)科檢查：胎位有無(wú)異常，子宮大小與停經(jīng)月份是否符合，胎頭是否入盆。4.化驗(yàn)與特殊檢查：血常規(guī)及血型、尿分析、肝腎功能、血糖、B超等，并常規(guī)作RPR、HIV檢查，以及微量元素測(cè)定。 （二）高危登記 注明高危標(biāo)記、登記編號(hào)、建立隨訪卡、預(yù)約隨訪時(shí)間； （三

4、）高危隨訪 建立隨訪組織，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)隨訪； 選擇隨訪方式，電話或?qū)Ｈ思抑性L視； 預(yù)約隨訪時(shí)間，視病預(yù)約隨訪時(shí)間； 重點(diǎn)隨視內(nèi)容，根據(jù)不同的孕婦制定不同的隨訪內(nèi)容。 （四）高危監(jiān)護(hù) 1、監(jiān)護(hù)對(duì)象：孕婦及胎兒 a、孕婦血壓、體重、水腫、蛋白尿、心肝腎功能； b,胎兒胎兒生長(zhǎng)情況（宮高、腹圍、雙頂徑、胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)測(cè)） 胎兒有無(wú)畸形（羊水、胎兒鏡、甲胎蛋白、B超） 測(cè)定胎齡（B超、妊娠周） 胎兒成熟度測(cè)定 胎盤(pán)功能檢查E/C比值：（大于15為正常，10-15為警告，低于10為危險(xiǎn)） 2、監(jiān)護(hù)方法 a、定期產(chǎn)檢 b,指導(dǎo)孕婦自測(cè)胎動(dòng) c,進(jìn)行高危評(píng)分（見(jiàn)下表）高危評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)5分(A級(jí)）10分(B級(jí)）20

5、分（C級(jí)）基本情況年齡<20歲>35歲身高145cm體重<,40kg或）80kg年齡330歲伴結(jié)婚2年不孕輕度智力低下年齡>40歲身高145cm伴體重<40kg產(chǎn)道（軟、骨）畸形、骨盆狹小胸廓畸形中度智力低下精神病靜止期胸廓畸形伴肺功能不全重度智力低下精神病活動(dòng)期異常妊娠分娩史流產(chǎn)>-2次畸形兒、圍產(chǎn)兒死亡史陰道難產(chǎn)史3次自然流產(chǎn)或早產(chǎn)>,2次、嬰兒未存活，疤痕子宮（剖宮產(chǎn)史、肌瘤剖除史）妊娠合并癥心血管病原發(fā)性高血壓、BP持續(xù)）130/90mmHg、心肌炎史原發(fā)性高血壓，血壓持續(xù)）160/100mmHg心臟病、心功能1-2級(jí)心肌炎后遺癥，心律失常心臟

6、病心功能3一級(jí)房頗、先心（紫組型）肝病肝內(nèi)膽汁淤積癥( ICP )急性肝炎或慢性肝炎重癥肝炎急性脂肪肝腎病腎炎伴腎功能輕度損害腎炎伴腎功能重度損害呼吸道疾病肺結(jié)核穩(wěn)定型肺結(jié)核活動(dòng)型、哮喘開(kāi)放性肺結(jié)核、粟粒性肺結(jié)核哮喘伴肺功能不全血液病中度貧血（6g <Hb<8g )重度貧血（Hb<6g)血小板<5萬(wàn)再障血小板（2萬(wàn)內(nèi)分泌病甲亢、糖尿病不需用藥者甲亢、糖尿病需用藥者甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒腫瘤子宮肌瘤或卵巢囊腫:6cm惡性腫瘤其它偶發(fā)癱痛癱痛需用藥物控制自身免疫性疾病靜止期自身免疫性疾病活動(dòng)期妊娠迸發(fā)癥胎位不正孕32周一36孕周橫位、臀位>37孕周橫位、臀位先兆早

7、產(chǎn)、胎膜早破34-36孕周<34孕周過(guò)期妊娠>42孕周->42孕周伴胎盤(pán)功能低下妊高征輕度妊高征中度妊高征先兆子痛與子痛產(chǎn)前出血產(chǎn)前出血(28孕周以前）產(chǎn)前出血管（328孕周）中央性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝羊水量異常羊水過(guò)多羊水過(guò)多伴癥狀或羊水過(guò)少雙胎，巨大兒雙胎，巨大兒3胎及以上IUGR宮高為第10百分位宮高為第10百分位胎動(dòng)胎動(dòng)<10腳12小時(shí)胎動(dòng)消失母子血型不合ABO溶血癥Rh溶血癥環(huán)境及社會(huì)因素被動(dòng)或主動(dòng)吸煙i20/日酗酒，文盲、無(wú)產(chǎn)前檢查、流動(dòng)人員、家庭經(jīng)濟(jì)困難、衛(wèi)生條件差，其中有兩項(xiàng)者。早孕期接觸農(nóng)藥、放射線等化學(xué)物理因素家庭中受歧視備注有兩種以上高危因素時(shí)總高危

8、評(píng)分可由各單項(xiàng)相加累計(jì)，但其高危級(jí)別則以單項(xiàng)中最高者記錄。例：身高145cm (A級(jí)）、Hb7g（A級(jí)）評(píng)分為5 分-+5分=10分 總評(píng)分10分A級(jí)。例：兩次流產(chǎn)史(A級(jí)），此次妊娠宮高第10百分位（B級(jí)），評(píng)分為5 分-+10分=15分，總評(píng)分15分B級(jí)。 d,必要的化驗(yàn)檢查 e、特殊檢查(B超：了解胎兒大小、有無(wú)畸形、羊水情況、了解胎盤(pán)情況、 了解臍帶有無(wú)異常；胎心監(jiān)護(hù)：了解胎兒的應(yīng)激能力及胎盤(pán)的功能；有條件者臍血流圖；了解臍血比值）（五） 產(chǎn)前診斷適應(yīng)證、適宜檢查時(shí)間及手術(shù)禁忌證 （一）產(chǎn)前診斷適應(yīng)證 135歲以上的高齡孕婦。 2產(chǎn)前篩查后的高危人群。 3曾生育過(guò)染色體病患兒的孕婦。

9、4產(chǎn)前檢查懷疑胎兒患染色體病的孕婦。 5夫婦一方為染色體異常攜帶者。 6孕婦可能為某種X連鎖遺傳病基因攜帶者。 7其他，如曾有不良孕產(chǎn)史者或特殊致畸因子接觸史者。 （二）產(chǎn)前診斷時(shí)間 1.早孕絨毛采樣檢查宜在孕8周一11周進(jìn)行。 2.羊水穿刺檢查宜在孕16周一21周進(jìn)行。 3.臍血管穿刺檢查宜在孕18周一24周進(jìn)行。 （三）穿刺禁，忌證 1術(shù)前感染未治愈或手術(shù)當(dāng)天感染及可疑感染者。 2.中央性前置胎盒或前置、低置胎盒有出血現(xiàn)象。 3先兆流產(chǎn)未治愈者。 四、技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) （一）技術(shù)程序 1正確選擇產(chǎn)前診斷適應(yīng)證、時(shí)間和相關(guān)技術(shù)。 2在超聲監(jiān)護(hù)下做各種穿刺，2次穿刺未獲標(biāo)本者，2周后再進(jìn)行穿刺。

10、（二）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 1各種穿刺成功率不得低于90%。 2羊水細(xì)胞培養(yǎng)成功率不得低于90%。 3臍血細(xì)胞培養(yǎng)成功率不得低于95%。 4在符合標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本、培養(yǎng)、制片、顯帶情況下，核型分析的準(zhǔn)確率不得低于98。三、高危處理 原則：預(yù)防（補(bǔ)鈣、孕20周后可口服小量阿司匹林，糾正貧血補(bǔ)鐵劑）早發(fā) 現(xiàn)（掌握各種高危妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)）、轉(zhuǎn)診（條件不好者及時(shí)轉(zhuǎn)院最重 要）、干預(yù)（治療一定要按常規(guī)進(jìn)行用藥用量）、適時(shí)終么止妊娠（選擇最適宜的方式結(jié)束妊娠，）。 TORCH檢查：孕早期為宜（孕8周前最易引起畸形） 唐氏篩查：孕15-20周為宜 （一）篩查的技術(shù)程序和要求 1篩查結(jié)果必須以書(shū)面報(bào)告形式送交被篩查者，篩查報(bào)告

11、應(yīng)包括經(jīng)篩查后孕婦所懷胎兒21三體綜合征發(fā)生的概率或針對(duì)神經(jīng)管缺陷的高危指標(biāo)甲胎蛋白（AFP）的中位數(shù)倍數(shù)值（AFP MoM），并有相應(yīng)的臨床建議。 2.篩查報(bào)告必須經(jīng)副高以上職稱(chēng)的具有從事產(chǎn)前診斷技術(shù)資格 的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員復(fù)核后，才能簽發(fā)。 3.篩查結(jié)果的原始數(shù)據(jù)和血清標(biāo)本必須保存至少一年，血清標(biāo)本須保存于一70飛，以備復(fù)查。 （二）篩查后高危人群的處理原則 1.應(yīng)將篩查結(jié)果及時(shí)通知高危孕婦，并由醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的遺傳咨詢(xún)?nèi)藛T進(jìn)行解釋和給予相應(yīng)的醫(yī)學(xué)建議。 2對(duì)21三體綜合征高危胎兒的染色體核型分析和對(duì)神經(jīng)管畸形高危胎兒的超聲診斷，應(yīng)在經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展產(chǎn)前診斷的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行。具體技術(shù)規(guī)范參考附件7和

12、附件6。 3對(duì)篩查出的高危病例，在未做出明確診斷前，不得隨意為孕婦做終止妊娠的處理。 4.對(duì)篩查對(duì)象進(jìn)行跟蹤觀察，直至胎兒出生，并將觀察結(jié)果記錄。 CT, UU檢查：分泌物異常時(shí)檢查，積極治療陰道炎，防止胎膜早破醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)婦 科一級(jí)手術(shù)1、 擴(kuò)宮和刮宮術(shù)2、 卵管通氣、通液術(shù)3、 后穹窿穿刺、切開(kāi)術(shù)4、 外陰、宮頸活體組織采取術(shù)5、 外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術(shù)6、 附件切除術(shù)7、 異位妊娠手術(shù)8、 經(jīng)陰道有蒂子宮肌瘤摘除術(shù)二級(jí)手術(shù)1. 子宮切除術(shù)、子宮及附件切除術(shù)2. 腹腔鏡下附件手術(shù)、一般宮腔鏡手術(shù)3. 經(jīng)腹子宮肌瘤剜出術(shù)4. 闊韌帶肌瘤、囊腫切除術(shù)5. 子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)

13、6. 單純外陰切除術(shù)7. 子宮脫垂懸吊術(shù)或經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)8. 簡(jiǎn)單尿瘺修補(bǔ)術(shù)9. 宮頸息肉摘除術(shù)、宮頸贅生物電切術(shù)10. 宮頸電灼術(shù)、冷凍術(shù)及激光治療術(shù)11. 盆腔膿腫清除引流術(shù)三級(jí)手術(shù)1. 子宮擴(kuò)大、廣泛、次廣泛切除術(shù)2. 外陰廣泛性切除及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)3. 尿瘺、糞瘺修補(bǔ)術(shù)4. 復(fù)雜卵巢癌、絨癌根治術(shù)5. 外陰陰道成形術(shù)6. 外陰重建術(shù)7. 腹腔鏡下子宮切除術(shù)四級(jí)手術(shù)1. 盆腔清掃術(shù)2. 聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)3. 新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)產(chǎn) 科一級(jí)手術(shù)1. 會(huì)陰側(cè)切及會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)2. 會(huì)陰、度裂傷修補(bǔ)術(shù)3. 古典式剖宮產(chǎn)術(shù)4. 引產(chǎn)術(shù)5. 胎頭吸引術(shù)6. 臀位助產(chǎn)術(shù)7. 常規(guī)助產(chǎn)二級(jí)手術(shù)1. 會(huì)

14、陰度裂傷修補(bǔ)術(shù)2. 子宮裂傷修補(bǔ)術(shù)3. 子宮翻出復(fù)位術(shù)4. 產(chǎn)鉗術(shù)5. 臀位牽引術(shù)6. 人工胎盤(pán)剝離術(shù)三級(jí)手術(shù)1. 腹膜外剖宮產(chǎn)2. 剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)3. 晚期妊娠子宮破裂手術(shù)4. 毀胎術(shù)四級(jí)手術(shù)1. 重危手術(shù)2. 新技術(shù)新項(xiàng)目手術(shù)計(jì)劃生育科一級(jí)手術(shù)1. 宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)2. 宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)3. 輸卵管通氣、通液術(shù)4. 人工流產(chǎn)吸刮術(shù)5. 腹部輸卵管結(jié)扎術(shù)6. 羊水穿刺術(shù)7. 絨毛采取術(shù)二級(jí)手術(shù)1. 輸卵管吻合術(shù)2. 輸卵管造口術(shù)3. 輸卵管成形術(shù)4. 人工授精三級(jí)手術(shù)1. 陰道輸卵管結(jié)扎術(shù)2. 輸卵管子宮內(nèi)移植術(shù)3. 腹腔鏡下取卵術(shù)4. 剖腹取卵+輸卵管配子移植術(shù)5. 腹腔鏡下取卵+輸卵管配子移植術(shù)各級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師手術(shù)權(quán)限低年資住院醫(yī)師高年資住院醫(yī)師主治醫(yī)師主任醫(yī)師正常接產(chǎn)會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)人工破膜術(shù)羊膜腔穿刺術(shù)羊膜腔外注藥胎頭吸引術(shù)臀位助產(chǎn)會(huì)陰