檢驗科醫(yī)院感染管理系統(tǒng)規(guī)章制度

1、檢驗科消毒隔離制度一、醫(yī)護人員上班時應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程， 遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應及時洗手，進行無菌操作必須戴 口罩、帽子。二、室內布局合理，分區(qū)明確，標志清楚。設有流動水洗手設施 或備有手消毒設施。三、無菌棉球一經打開，使用時間最長不得超過 24小時，提倡使 用小包裝。四、酒精應密閉保存。五、采血針、吸管等一次性物品不得重復利用。六、堅持每日清潔、消毒制度，試驗室內應定時通風換氣，必要 時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、體液及排 泄物等污染時，及時用 500mg/L1000mg/L含氯消毒液拖洗，拖洗 工具使用后應洗凈、消毒、晾干備用。不同的區(qū)域應

2、分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。七、止血帶一人一帶、一用一清潔消毒。八、加強各類儀器設備的清潔與消毒管理。九、醫(yī)療廢物處理嚴格按醫(yī)療廢物管理條例的要求處理。十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定采取相應的 消毒隔離和處理措施。十一、血庫冰箱定期消毒，室內空氣定期消毒。一、紫外線燈監(jiān)測1 、日常監(jiān)測：燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名2 、強度監(jiān)測：每半年一次。二、消毒劑監(jiān)測 消毒劑生物監(jiān)測每季度一次。1、室內空氣消毒：要求每立方米不少于1.5W,照射時間不少于30min，檢驗科規(guī)定1小時，燈管距離地面小于 2米。2 、物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過

3、 1米，應使照射表 面受到直接照射，且應達到足夠的照射劑量。3、使用過程中，應保持燈管表面清潔，一般每二周用95%勺酒精棉球擦拭一次，發(fā)現燈管表面有灰塵，油污時應隨時擦拭。4 、使用紫外線直接照射消毒，必須在無人的情況下進行，醫(yī)務人 員監(jiān)測時必須注意防護。5、空氣消毒時，房間內應保持清潔干燥， 減少塵埃和水霧，溫度、 濕度適宜。6 、紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測定照射強度一次，并 有記錄。新燈90UW/cm為合格，使用中70 UW/crh為合格，使用中 的高強度紫外線燈照射強度降低到70%不能使用。7、新紫外線燈廠家必須提供使用1000小時和照射強度（90UW/C吊）的說明，使用前必須

4、進行照射強度監(jiān)測，監(jiān)測照射強度 <90UW/cm不能使用。根據衛(wèi)生部醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和有關法律法規(guī)及醫(yī)院感染 要求特制定檢驗科人員手衛(wèi)生制度。一、手衛(wèi)生的管理與基本要求1、所有檢驗科工作人員加強手衛(wèi)生的意識，掌握必要的手衛(wèi)生 知識，保證洗手和手消毒達到規(guī)定的要求。2、嚴格按照洗手與手消毒指征、手衛(wèi)生方法認真洗手或手消毒， 洗手或消毒后應防止手部的再污染。4、靜脈穿刺時洗手或速干手消毒劑消毒雙手。二、手衛(wèi)生設施1、流動水洗手，非手觸式水龍頭。2、肥皂和皂液。濾水功能肥皂盒；每周清潔，有污染隨時清潔； 皂液一次性包裝。3、熱風吹干機。4、速干手消毒劑；三、洗手與手衛(wèi)生消毒指征1、洗手：當手

5、部被血液或其他體液污染時，處理體液標本后；微 生物接種、鑒定、藥敏前后，要求用肥皂或皂液和流動水洗手。2、消毒劑消毒雙手代替洗手：操作微機前、靜脈穿刺前，使用速 干手消毒劑消毒雙手，可代替洗手。3、洗手與衛(wèi)生手消毒：在接觸患者的血液、體液和分泌物以及被 傳染性致病微生物污染的物品后，進行洗手與衛(wèi)生手消毒。四、洗手方法和原則1、在流動水下，使雙手充分淋濕。2、取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和 指縫。3、 認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚， 包括 指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：(1) 掌心相對，手指并攏，相互揉搓;(2) 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；

6、(3) 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；(4) 彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；(5) 右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；(6) 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；(7) 在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。五、速干手衛(wèi)生消毒方法和原則1、取適量的速干手消毒劑于掌心。2、嚴格按照洗手方法和揉搓的步驟進行揉搓。3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥六、手衛(wèi)生合格的判斷標準衛(wèi)生手消毒，細菌數應 10cfu/cm2。檢驗科人員職業(yè)防護和職業(yè)暴露處理管理制度1、檢驗科工作人員嚴格執(zhí)行標準預防措施。2 、當工作人員手部皮膚發(fā)生破損時，檢驗病人血

7、液、體液、分泌 物、排泄物、嘔吐物時必須戴雙層手套。3 、在抽血過程中，特別注意防止被針頭等銳器刺傷或者劃傷。4 、使用后的銳器直接放入利器盒。 禁止將使用后的針頭重新套上 針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭。5 、發(fā)生職業(yè)暴露后的報告處理措施（1）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（2）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓， 盡可能擠出損傷處的 血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。（3） 受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75顯醇或者 0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽 水沖洗干凈。（4） 損傷處理完后首先報告科室醫(yī)院

8、感染管理小組負責人，負責 人立即報告醫(yī)院職業(yè)暴露事故處理工作小組，醫(yī)院職業(yè)暴露事故處理工作小組登記并立即對損傷者抽血備查（在預防藥物應用前），12小時內送檢。（5）對于既往已有免疫，其抗 HBsAg>10mlU/mL時，不需要進一 步治療。（6）對于沒有免疫力的人，應預防性肌內注射乙肝免疫球蛋白，盡早使用（最好48h內，最遲< 1周）。同時進行乙肝疫苗全程接種：（0、10m®、（1個月、10m®、（第6個月、10mg三次注射。（7） 免疫注射后還應進行血清學追蹤調查，以確定是否有了合適 的血清學反應。（8） 對受傷的醫(yī)務人員可能感染的病原體，采取有針對性預防與

9、治療，并追蹤監(jiān)測與觀察。（9） 對損傷事件進行調查與處理，提出改進措施，開展預防銳器 傷的全員教育。檢驗科一次性醫(yī)療用品管理制度一、領用管理：1、由科室向供應室寫出領用空針申請，由供應室送到檢驗科。2、由科室向供應室設備科寫出領用申請，由設備科送到檢驗科。二、使用管理：1、接收后，要檢查批號與有效期，發(fā)現過期，立即退貨。2、驗收合格后，登記在耗材登記本上。3、使用過的一次性物品必須按 醫(yī)療廢物管理條例 的要求進行處理，任何個人不得截留或重復使用，杜絕使用后的一次性物品流入 社會危害人民的健康與安全。一. 醫(yī)療廢物的分類：感染性醫(yī)療廢物和損傷性醫(yī)療廢物兩類。1 、感染性醫(yī)療廢物：病人血液、體液、

10、排泄物、分泌物及所用容器；使用過的空針（不 帶針頭）、棉棒、吸管等物品。2、損傷性醫(yī)療廢物： 醫(yī)用針頭、采血針、一次性玻璃采血管。二. 醫(yī)療廢物的收集、運送與暫時儲存醫(yī)療廢物按類別分類收集，由衛(wèi)生工每天下午把廢物放入密閉桶 內、貼好標簽送到儲存處。三. 醫(yī)療廢物的交接和登記衛(wèi)生工與儲存處完成各種相關手續(xù)后，把相應的物品登記在記錄 本上，并簽好名字。檢驗科污水處理制度1、 檢驗科污水處理由相關責任人負責，檢驗科產生的廢水不經消 毒處理，不準直接排入公共下水道。2、 相關工作人員每天下午，根據廢液量向儀器廢液桶內放入足量 的消毒片（按1000mg/L有效氯計算）。第二天開機前，處理污水。3、涂片染

11、色用污水，倒入專用塑料桶內，按量放入消毒片（按 1000mg/L有效氯計算），第二天處理。檢驗科衛(wèi)生清掃制度1、環(huán)境要做到清潔、整齊。2、保持地面清潔，做到無煙頭、無紙屑、無果皮，濕式清掃，每 日拖擦地面2次，定期用含氯消毒液拖擦地面。3、及時清除病人的嘔吐物、排泄物，并對嘔吐物、排泄物進行消 毒處理。4、科室工作人員，應在上班前、下班后各試驗室清掃干凈。5、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，桌椅、試驗臺、儀器用消毒液清洗。根據消毒技術規(guī)范和有關法律法規(guī)特制定本制度。一、區(qū)域劃分檢驗科的工作場所分為清潔區(qū)、 半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括 值班室、倉庫；半污染區(qū)包括血庫、微生物室緩沖間；污染區(qū)包括體 液室、

12、臨檢室、生化室、微生物室、米血室。二、消毒原則清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)應分別進行常規(guī)清潔、消毒處理。清 潔區(qū)和污染區(qū)的消毒要求、方法和重點有所不同，若清潔區(qū)和污染區(qū) 無明顯界限，按污染區(qū)處理。清潔區(qū)若無明顯污染，應每天開窗通風換氣數次，臺面、地面每 天濕式清潔；污染區(qū)在每天開始工作前及結束工作后，臺面、地面用 250mg/L的含氯消毒液各擦拭一次，空氣紫外線消毒。半污染區(qū)環(huán)境 消毒同污染區(qū)，隔離衣定期換洗。所有清潔消毒器材（抹布、拖把、 容器）不得與污染區(qū)或潛在污染區(qū)共用。工作人員每次下班前應認真 規(guī)范洗手。隔離衣若有致病菌污染，應隨時更換，及時進行消毒滅菌。 各消毒容器要加蓋有警示表示，含氯

13、消毒液類每次配制完要檢測，清 潔消毒容器每天清潔消毒處理后備用。三、檢驗單的消毒所有檢驗報告單都是無菌紙打印，發(fā)給病人。四、器材消毒1、金屬器材：（1）接種環(huán)，用酒精燈燒灼滅菌。當接種環(huán)上有較多污染物時，應先在火焰上方，把接種環(huán)烤干后再緩慢伸入火焰燒灼， 以免發(fā)生爆裂或濺潑而污染環(huán)境（2）刀剪污染后不宜燒灼滅菌， 可用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后，潔凈水沖洗、瀝干，再用干熱 或壓力蒸汽滅菌。2、玻璃器材：各種涂片用玻片一用一消毒。3、用于微生物培養(yǎng)采樣的塑料吸頭，壓力蒸汽滅菌后備用。五、耗材消毒1、用于微生物檢驗的各種耗材，如平板及血培養(yǎng)瓶、鑒定板、藥 敏板、增菌液、吸管、吸嘴等應

14、壓力蒸汽滅菌后集中無害化處理。2、用于生化檢驗或免疫學檢驗的器材， 作為醫(yī)療廢物一次性處理3、塑料制品嚴格按照醫(yī)療廢物六、重復用物品消毒1、橡膠制品：瓶塞、試管塞壓力蒸汽消毒。2、 抹布：一用一清洗，有明顯污染時，可隨時用500mg/L的含氯 消毒液浸泡 30min60min。七、儀器消毒：貴重儀器可用堿性或中性消毒液擦拭。八、手的消毒工作前、工作后、檢驗同類標本后再檢驗下一標本前，均規(guī)范洗 手，若手上有傷口，應戴手套接觸標本。非接觸式水龍頭；肥皂保持 干燥或液體肥皂；洗手后用紅外線自動干手機吹干手。九、廢棄標本消毒及容器處理1、盛檢驗標本的尿杯、大便盒、試管，特別是結核病的痰杯，應 帶手套，

15、用后連同手套放入黃色塑料袋內，集中無害化處理。2、廢棄標本如尿、胸水、腹水、腦脊液、胃液、關節(jié)腔液等用 1000mg/L含氯消毒液消毒第二天倒入廁所內。3、廢棄生化免疫血標本存放七天后，封好后集中無害化處理。輸血科醫(yī)院感染管理制度一、設清潔區(qū)（血液儲存）、潛在污染區(qū)（辦公區(qū)）二、臨床用血管理應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機構臨床用血 管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范。三、工作人員接觸血液必須戴手套，脫手套后必須規(guī)范洗手。一 旦發(fā)生皮膚刺傷，應立即處理，并及時報告醫(yī)院感染管理科。四、儲血冰箱應每周清潔消毒一次，每月對冰箱內壁進行生物學 監(jiān)測，不得檢出致病菌和霉菌。五、保持室內環(huán)境清潔，定期對工作臺面、桌面

16、用消毒液擦拭消 毒。室內地面每天濕式拖地一次。每周對環(huán)境進行一次徹底消毒。六、工作人員必須做好自我防護， 上崗前應查體并注射乙肝疫苗, 建立定期體檢制度。七、每月必須對輸血科工作人員的手、室內空氣以及儲血冰箱的 墻壁進行一次微生物學監(jiān)測。生物實驗室醫(yī)院感染管理制度根據病原微生物實驗室生物安全管理條例結合本院檢驗科實 際情況特制定本制度一、個人防護1 .進入實驗室前要摘除首飾，修剪指甲，以免刺破手套。長發(fā)應 束在腦后，禁止在實驗室內穿露腳趾的鞋。2 .實驗室工作區(qū)不允許吃、喝、化妝，禁止在實驗室工作區(qū)內的 任何地方貯存食品及飲料。二、洗手1. 實驗室工作人員在實際或可能接觸了血液、體液或其他污染

17、材 料后，即使戴有手套也應立即規(guī)范洗手或手消毒。2. 摘除手套后、使用衛(wèi)生間前后、離開實驗室前、應例行洗手。3. 對消毒劑過敏的人員，可使用速干手消毒劑。4. 洗手池專用，不得用于他用。在不方便用洗手池洗手時，可用 基于乙醇的無水皮膚消毒液。5. 當實驗過程可能涉及到直接或意外接觸到血液、有傳染性的材 料等，必須要戴上合適的手套，脫手套后必須洗手。6. 實驗人員在操作完有感染性的材料時，離開實驗室工作區(qū)之前 必須進行規(guī)范洗手。7. 每日工作完畢，所有操作臺面、加樣槍、試管架必須擦拭、消 毒。三、操作規(guī)則1. 所有樣本、培養(yǎng)物均可能有傳染性，操作時均應帶手套。在認 為手套已被污染時應脫掉手套，立

18、即洗凈雙手，再更換新手套。2. 不得用戴手套的手觸摸自己的眼、鼻子或其他暴露的黏膜或皮 膚。不得帶手套離開實驗室或在實驗室來回走動。3. 禁止用嘴吸液。實驗材料禁止放入口內。禁止舔標簽。4. 所有樣本、培養(yǎng)物和廢棄物應高壓蒸汽滅菌處理。5. 任何使形成氣溶膠的危險性上升的操作都必須在生物安全柜內進行，有害氣溶膠不得直接排放。6. 應盡可能減少使用利器和盡量使用替代品。包括針頭、玻片在 內的利器應在使用后立即放在耐扎容器中。尖利物容器應在內容物達 到四分之三前置換。7. 所有濺出事件、意外事故和明顯或潛在的暴露于感染性材料， 都必須向實驗室負責人報告，此類事故的書面材料應存檔。8. 實驗室應保持

19、整潔，當潛在的危險物濺出或一天的工作結束后, 工作臺表面應清潔消毒。9. 所有棄置的實驗室生物樣本、培養(yǎng)物和被污染的廢棄物在從實 驗中取走之前，高壓蒸汽滅菌。病理性醫(yī)療廢物管理制度與有關人員的防護按照醫(yī)療廢物管理條例和有關規(guī)定特制定本制度。一、病理性醫(yī)療廢物是指：診療過程中產生的人體廢物和醫(yī)學試 驗動物尸體等，如手術及其他診療過程中產生的人體組織、器官等；醫(yī)學實驗動物的組織、尸體等；病理切片后廢棄的人體組織、器官等。二、病理性醫(yī)療廢物應存放專用的容器內，容器或包裝應堅固、 防滲漏，在盛裝病理性醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或容器進 行認真檢查，確保無破損、無滲漏或其他缺陷。三、病理性廢棄物不得和其他廢物混放、混收。放入包裝物和容 器內的病理性廢物不得再次取出。四、盛裝病理性醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外面應有“病理性 廢物”標示