ESC經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)指南解讀(全文)

1、ESC經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）指南解讀（全文）2 0 0 5年3月2 2日歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布了首部歐洲經(jīng)皮冠脈介入 治療指南。該文件就以下四個(gè)方面闡述了 PCI 相關(guān)問題的最新共識(shí)和觀 點(diǎn)：（ 1） PCI 指證；（ 2 ） PCI 輔助用藥；（ 3） PCI 輔助裝置；（ 4 ）藥 物洗脫支架。指南的目的是提供所有PCI的相關(guān)證據(jù)，幫助醫(yī)師在其日 常臨床決策中權(quán)衡治療操作的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。一 PCI 指證（一）穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾?。?CAD ）的 PCI已有多個(gè)大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于所有有客觀大面積缺血的冠 狀動(dòng)脈疾病患者，除不能通過(guò)的慢性完全性閉塞以外，PCI可被視為幾乎所有病變亞組中重要

2、 的最初再血管化方式（ I A 類指證）。對(duì)于無(wú)或輕微癥狀的患者， PCI 似 乎并不優(yōu)于單純藥物治療（尤指他汀類）。但 AVERT 和 RITA-2 試驗(yàn)的 PCI 組支架使用率很低（ 30和 7.6 ），也未提及噻氯吡啶、氯吡格雷 或GPUb/rn a抑制劑。有必要在支架時(shí)代以及藥物洗脫支架時(shí)代，重新 評(píng)價(jià) PC I 、他汀以及聯(lián)合 PCI 和他汀的效果。在單純球囊擴(kuò)張時(shí)代， CABG 優(yōu)于 PCI。隨著支架的大量使用，這種優(yōu)勢(shì)正在逐步消失。慢性完全閉塞病變（CTO ）仍是成功率較低、再狹窄率較高的PCI病變，藥物洗脫支架（DES） 病變的PCI定為U a C類指證。根據(jù)AWESOME試驗(yàn)

3、和注冊(cè)研究的結(jié)果， 對(duì)外科高危病人行 PCI在這方面的價(jià)值尚未得到充分評(píng)估。該指南將CTO被定為U a B類指證。既往有CABG史的患者，PCI可能優(yōu)于重復(fù)CABG。 左室功能嚴(yán)重受損的患者似乎可以從 PCI 受益，尤其對(duì)于有存活心肌證據(jù) 的患者。已有的多數(shù)臨床試驗(yàn)資料顯示，多支血管病變和或糖尿病的PCI效果遜于CABG。這類患者的PCI指證依舊為U b C類。即將得到的 藥物洗脫支架臨床試驗(yàn)資料可能改變這類指證。無(wú)保護(hù)左主干病變?nèi)詰?yīng)首 選CABG。僅在CABG的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)非常高的情況下才考慮PCI（ U b C類指證）。藥物洗脫支架用于無(wú)保護(hù)左主干病變的初步資料令人欣喜。單純 球囊血管成形術(shù)

4、和支架術(shù)之爭(zhēng)已無(wú)懸念。大量資料顯示，無(wú)論是術(shù)中和術(shù)后近期的冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥，還是遠(yuǎn)期 的再狹窄，以及主要心血管事件（ MACE ），支架術(shù)均優(yōu)于單純球囊血管 成形術(shù)。因此該指南推薦，對(duì)天然冠狀動(dòng)脈或靜脈橋的原始（ de novo ） 病變，應(yīng)常規(guī)置入支架（ I A 類指證）。 PCI 術(shù)后的肌鈣蛋白升高與操作 并發(fā)癥有關(guān)。Tnl或CK-MB升高正常值上限的35倍通常不會(huì)影響預(yù) 后。僅當(dāng) CK-MB 升高超過(guò)正常值上限的 5 倍時(shí)，隨訪期間的死亡率增加。（二）非 ST 段抬高急性冠脈綜合征（ NSTE-ACS ）的 PCI非 ST 段抬高急性冠脈綜合征患者的自然轉(zhuǎn)歸差別相當(dāng)大，危險(xiǎn)分層 有助于判斷

5、預(yù)后和指導(dǎo)治療策略。 ESC 近期發(fā)表的 NSTE-ACS 治療指南 將以下 7 種情形歸為高危組：（ 1）復(fù)發(fā)靜息心絞痛；（ 2）動(dòng)態(tài) ST 段改 變，包括ST段壓低0.1mV或一過(guò)性（v 30分鐘）ST段抬高0.1mV ;3） TnI 、TnT 或 CK-MB 升高；（ 4）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（ 5）室性心 動(dòng)過(guò)速或室顫；（ 6）早期梗死后不穩(wěn)定心絞痛；（ 7）糖尿病。高?；颊呖赡苎杆侔l(fā)生急性血栓事件，進(jìn)展為嚴(yán)重心肌梗死或死亡。該指南還列舉了以下 6 類臨床情形可能加重非 ST 段抬高 ACS 的遠(yuǎn)期 預(yù)后：（1 ）年齡6570歲；（2）已知CAD史、既往Ml史、曾行 PCI 或 CABG

6、 史；（ 3）充血性心力衰竭、肺水腫或新出現(xiàn)的二尖瓣返流 性雜音；（4）炎癥標(biāo)記物升高（CRP、纖維蛋白原、IL 6） ; （5） BNP或NT-proBNP 升高；（6）腎功能不全。依據(jù) FRISC- U、TACTICS-TIMI 18 、RITA-3 這些大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，該指南將高危 NSTE-ACS 的早期 PCI（48小時(shí)內(nèi)）歸為I A類指證。ISAR-COOL試驗(yàn)結(jié)果支持對(duì)高危 NSTE-ACS 患者在 2.5 小時(shí)內(nèi)行立即 PCI（U a B 類指證）。當(dāng)然，這種 積極的侵入性策略需要強(qiáng)化抗血小板治療的輔助，包括氯吡格雷和血小板 糖蛋白抑制劑 GPI ）。考慮到 PCI 結(jié)果的

7、可預(yù)測(cè)性和即刻安全性，專家建 議對(duì)于高危NSTE-ACS患者的原始病變常規(guī)置入支架（I C類指證）。（三）ST 段抬高 ACS 的 PCIST段抬高ACS （即STEMI ）的治療原則是盡快、充分、持續(xù)幵通梗 死相關(guān)血管。 溶栓和 PCI 都是重要的再灌注手段。 隨著 PCI 技術(shù)和輔助用 藥的日臻完善，越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)顯示了 PCI 的優(yōu)勢(shì)。該指南將發(fā)病 12 小時(shí)內(nèi)的直接 PCI（primary PCI ）列為 I A 類指證。與溶栓相比，直 接 PCI 能更有效地開通冠狀動(dòng)脈，復(fù)發(fā)缺血、再閉塞、再梗死更少，心功 能改善更顯著，安全性更高（中風(fēng)少），近期和遠(yuǎn)期預(yù)后都有優(yōu)勢(shì)。女性 和老年患

8、者從直接 PCI 的受益更多。對(duì)于發(fā)病 12 小時(shí)內(nèi)的 STEMI 患者， 若首診醫(yī)院不能進(jìn)行直接 PCI 且有溶栓禁忌，應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)患者行直接 PCII C 類指證），因?yàn)檫@是唯一的血管再通機(jī)會(huì)。對(duì)于無(wú)直接 PCI 條件的 首診醫(yī)院，選擇轉(zhuǎn)運(yùn) PCI 還是溶栓時(shí)，需要權(quán)衡溶栓的局限性和轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 的延遲。Limburg（LIMI） 、 PRAGUE-1 、 PRAGUE-2 、 AirPAMI 以及DANAMI-2 的試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于發(fā)病312小時(shí)的STEMI，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI盡 管延遲了再灌注，仍然優(yōu)于溶栓。對(duì)于發(fā)病時(shí)間V3小時(shí)的 STEMI ，溶栓和 PCI 在縮小梗死面積和死亡率方面效果相近

9、。STOPAMI-1 和-2 等研究顯示，隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)（ 3 小時(shí)后），溶栓 的效力逐步減弱（ MACE 增加）， PCI 的效力則相對(duì)穩(wěn)定。因此，該指南 推薦胸痛發(fā)生后的 312 小時(shí)應(yīng)選擇直接 PCI（I C 類指證）。三項(xiàng)研究 證實(shí)了 STEMI 患者置入支架的優(yōu)勢(shì)，建議直接 PCI 應(yīng)常規(guī)置入支架（I A 類指證）。一項(xiàng)研究提示直接支架術(shù)有利于 ST 段的恢復(fù)。由于證據(jù) 不充分，未建議直接 PCI 常規(guī)行直接支架術(shù)（ direct stenting ）。另外，該指南強(qiáng)調(diào)了進(jìn)行直接 PCI 的醫(yī)院條件。 要求具備豐富經(jīng)驗(yàn)的介 入心臟病學(xué)專家組和熟練的技術(shù)人員支持，并建立起一套反應(yīng)迅

10、速、行之 有效的操作流程。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均來(lái)自規(guī)模大的介入中心，并由經(jīng)驗(yàn)豐富 的醫(yī)生操作。 但值的注意的是， 依據(jù) PRAGUE-2 和 DANAMI-2 研究， 該 指南認(rèn)為在無(wú)心臟外科的醫(yī)院進(jìn)行高危 STEMI 的直接 PCI 似乎是安全有 效的。易化 PCI 指在計(jì)劃的直接 PCI 之前，以藥物（包括溶栓劑或 GPU b/川a抑制劑）預(yù)先輔助。PRAGUE-1 、 SPEED 以及較新的 BRAVE 研究并未顯示出溶栓易化 PCI 的 優(yōu)勢(shì)， ASSENT-4 和FINESSE試驗(yàn)正在進(jìn)行中，該指南目前不推薦溶栓易化PCI。盡管有一些臨床試驗(yàn)提示 GPUb/川a抑制劑易化PCI可能改善臨床

11、結(jié)果，但也有試驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)這種策略 的益處。因此，推薦 GPU b/川a抑制劑易化PCI的證據(jù)尚不充分。早些時(shí)候的RESCUE I、RESCUEU 和 MERLIN研究并未顯示出挽救性 PCI 能明顯獲益。新近完成的 REACT 試驗(yàn)清楚地顯示，溶栓失敗后的 挽救性 PCI 優(yōu)于重復(fù)溶栓或保守治療， 6 個(gè)月時(shí)心血管事件幾乎減半(9% vs. 18 %)。應(yīng)當(dāng)指出,REACT試驗(yàn)更多地使用了 GP U b/川a抑制 劑和支架。該指南推薦挽救性 PCI 作為 I B 類指證。當(dāng)然，與直接 PCI 一 樣，支架術(shù)優(yōu)于單純球囊血管成形術(shù)。嚴(yán)格意義上的心源性休克包括以下血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：收縮壓v90mmH

12、g 且 PCWP >20mmHg 或 CI v 1.81/min m2 。急診 PCI 或外科搭橋可能挽救心源性休克患者的生命，應(yīng)在休克的早期階段考慮實(shí)施。一般STEMI通常在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)選擇急診 PCI且只處理梗死 相關(guān)血管。 合并心源性休克患者的急診 PCI 時(shí)間窗較寬且不限于僅處理梗 死相關(guān)血管。如果不能對(duì)多支病變進(jìn)行相對(duì)完全的經(jīng)皮血管重建，應(yīng)考慮 外科處理。無(wú)論采用何種血管重建方法，均推薦 IABP 支持。值得銘記于心的是， NSTEMI 和 STEMI 合并心源性休克的死亡率相似。盡管采用了 PCI 和 IABP等積極干預(yù)措施，急性心肌梗死合并心源性休克的死亡率仍然很高。與以

13、 往的年齡建議不同，新近的研究表明 75 歲以上的急性心肌梗死合并心源 性休克患者仍可從急診 PCI 獲益，該指南推薦心源性休克作為急診 PCI 的I C 類指證。值得注意的是，指南并未推薦這類患者接受急診 PCI 的確切 時(shí)間窗，只是較籠統(tǒng)地指出時(shí)間窗放寬。可能是因?yàn)榭紤]到對(duì)這類患者目 前沒有更好的治療策略， PCI 可能是唯一的希望而留有余地。對(duì)于溶栓成功的 STEMI 患者，若病情穩(wěn)定， 未出現(xiàn)復(fù)發(fā)心肌缺血， 以 往的觀點(diǎn)認(rèn)為立即 PCI（24 小時(shí)內(nèi)）和延遲 PCI（17 天）不能獲益，可能增加 PCI 并發(fā)癥， 建議冠狀動(dòng)脈造影和 PCI 應(yīng)在發(fā)病 10 14 天后進(jìn)行。該指南依據(jù)近

14、年來(lái) 發(fā)表的四項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn) （SIAM川、GRACIA-1、CAPITAL-AMI和LPLS） 結(jié)果，推薦溶栓成功后 24小時(shí)內(nèi)常規(guī)血管造影和 PCI （無(wú)論是否有心絞 痛心肌缺血），建議級(jí)別為 I A 類。這一策略顯著減少了溶栓成功后的 再梗死率。應(yīng)當(dāng)指出，這些研究使用的溶栓劑均為新一代的纖溶藥物（阿 替普酶、瑞替普酶、奈替普酶），輔助使用了GP n b/ m a抑制劑，常規(guī)置入支架。對(duì)于溶栓成功后復(fù)發(fā)心肌缺血驅(qū)動(dòng) PCI 的前瞻性評(píng)價(jià)，目前僅 有 DANAMI-1 一項(xiàng)試驗(yàn)支持，故該指南的推薦力度為 I B 類。對(duì)于最初 12 小時(shí)未接受再灌注治療的 STEMI 患者，能否從晚期 PCI

15、（指發(fā)病時(shí)間12h的PCI）獲益存在爭(zhēng)議（合并心源性休克者除外）。PCAT、 PRAGUE-2 和 CAPTIM 研究提示晚期 PCI 可能獲益。 TOAT 試驗(yàn) 則認(rèn)為晚期 PCI 可能對(duì)左室重塑產(chǎn)生不良影響。去年發(fā)表的 DECOPI 研究將發(fā)病后 215 天的首次 STEMI 患者隨機(jī)分為 PCI 組或藥物治療 組，盡管 6 個(gè)月時(shí) PCI 組的 LVEF 和血管開通率顯著高于藥物組，但在平 均34 個(gè)月的隨訪中兩組的主要終點(diǎn)發(fā)生率相似 （8.7 vs. 7.3 ）。由于 患者入選率和事件發(fā)生率均低于預(yù)期， 該項(xiàng)研究結(jié)果的說(shuō)服力不足。 因此， 在 OAT 研究結(jié)果公布前，對(duì)這組患者沒有一致

16、的治療建議。筆者強(qiáng)調(diào)， 由于臨床背景不同， 不要將這組患者的 PCI 與溶栓成功后的早期 PCI 或溶 栓失敗后的挽救性 PCI 混淆。因此，對(duì)于早期沒有接受再灌注治療的穩(wěn)定 STEMI 患者，不主張發(fā)病 2 周內(nèi)進(jìn)行血管造影和 PCI。對(duì)于急性 STEMI ，無(wú)論采用何種 PCI 模式，最大限度地縮短發(fā)病再 灌注間隔以減少總?cè)毖獣r(shí)間是改善預(yù)后的關(guān)鍵。血管再通的時(shí)間延遲來(lái)源 于三個(gè)方面： ( 1 )病人延遲：從出現(xiàn)癥狀到打急救電話；( 2)轉(zhuǎn)運(yùn)延遲：從收到急救電話到接觸病人；( 3)治療延遲：從患者進(jìn)入急診室到穿刺 血管( door to needle )或球囊擴(kuò)張( door to ball

17、oon )時(shí)間。因此， 指南建議要從公眾教育到急救體制的各個(gè)環(huán)節(jié)解決這一問題。一旦計(jì)劃進(jìn) 行急診PCI，則doorto balloon時(shí)間應(yīng)控制在90分鐘內(nèi)?？梢钥紤]不經(jīng)過(guò)急診室而直接送至導(dǎo)管室以縮短 doorto balloon 時(shí)間。如果啟動(dòng)直接 PCI需要延遲23小時(shí)，可考慮選用第二代或第三代的纖溶劑進(jìn)行再灌 注治療。二 PCI 輔助用藥雖然沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持， 專家一致認(rèn)為 PCI 操作前應(yīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注 射硝酸甘油(I C類指證)，解除血管痙攣，估計(jì)真實(shí)的血管尺寸，減少 PCI 操作過(guò)程中的血管痙攣反應(yīng)。 根據(jù)血壓情況可在術(shù)中和術(shù)后重復(fù)注射。 維拉帕米可用于罕見的對(duì)硝酸甘油無(wú)反應(yīng)的血

18、管痙攣。對(duì)于 PCI 相關(guān)的無(wú)血流/慢血流， 推薦注射腺苷、 維拉帕米和硝普鈉 (Ua C 類）阿司匹林是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的基礎(chǔ)治療。 該指南依據(jù)已有的 臨床試驗(yàn)結(jié)果闡述了阿司匹林在 PCI 背景下的應(yīng)用。除非對(duì)阿司匹林過(guò) 敏，穩(wěn)定 CAD 、 NSTE-ACS 和 STE-ACS 的 PCI 都推薦使用阿司匹林，屬 于I類指證，證據(jù)等級(jí)分別為 B類、C類和B類。對(duì)于穩(wěn)定CAD的PCI，多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示聯(lián)合 ADP抑制劑（噻氯 吡啶氯吡格雷） 和阿司匹林可顯著減少 PCI 術(shù)后的急性和亞急性支架血 栓。該指南推薦金屬裸支架術(shù)后在阿司匹林基礎(chǔ)上加服抵克力得或氯吡格 雷34周（I A類

19、指證）。氯吡格雷的耐受性明顯優(yōu)于抵克力得，因此 在臨床實(shí)踐中通常首選前者。為了達(dá)到充分的抗血小板效力，推薦在 PCI 前至少 6 小時(shí)服用氯吡格雷 300mg （I C 類指證）。接受血管近距離照 射的 PCI 患者需要延長(zhǎng)服用氯吡格雷到 12 個(gè)月，置入藥物洗脫支架后需 服藥612個(gè)月（I C類指證）。對(duì)于 NSTE-ACS 患者，早期 PCI 和 CABG 都是可行的血管重建方式。 氯吡格雷可能增加 CABG 的出血并發(fā)癥， ACCAHA 指南建議未計(jì)劃在 數(shù)天內(nèi)進(jìn)行 CABG 時(shí)才考慮給予氯吡格雷。ESC 指南則認(rèn)為，由于目前更傾向于早期介入（聯(lián)合支架術(shù)和 GPn b/ m a 抑制劑）

20、治療這些高?；颊?，減少了對(duì)外科 CABG 的需求，因此推 薦NSTE-ACS患者應(yīng)立即服用氯吡格雷（I B類指證）。根據(jù) CURE和 PCI-CURE 試驗(yàn)結(jié)果，該指南推薦 NSTE-ACS 患者無(wú)論是否接受 PCI 均 應(yīng)服用 912 個(gè)月的氯吡格雷 （I B 類指證） 。對(duì)于 STE-ACS （STEMI ） ， CLARITY 和 OMMIT/CCS-2 證實(shí)阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷優(yōu)于單用阿司匹 林。盡管來(lái)自NSTE-ACS的研究結(jié)果可能外推至 STE-ACS，目前尚無(wú)臨 床試驗(yàn)評(píng)價(jià)直接 PCI 術(shù)后氯吡格雷的使用，在臨床實(shí)踐中通常采用上述NSTE-ACS 的 PCI 術(shù)后的氯吡格雷建議。

21、另外，指南還推薦術(shù)前 2 小時(shí)服用 600mg （I C 類指證）作為以下三 種 PCI 的預(yù)先治療方案：（ 1） STEMI 的直接 PCI；（ 2） NSTEMI 的立 即 PCI；（ 3）穩(wěn)定 CAD 的即刻 PCI。任何冠狀動(dòng)脈介入操作都禁止在未抗凝的情況下進(jìn)行，因此沒有普通肝素（UFH）用于PCI的對(duì)照試驗(yàn)。通常推薦靜脈注射 UFH使ACT維持在250350s或200250s （聯(lián)合 GPU b/川a抑制劑時(shí)），或根據(jù)體重調(diào)整劑量（100IU/Kg 或聯(lián)合GP U b/川a抑 制劑時(shí) 50 60IU/Kg ）。由于 UFH 的生物利用度個(gè)體差異很大， 提倡 ACT 指導(dǎo)下調(diào)整劑量。

22、在 所有PCI操作中使用UFH是專家們的一致意見（I C類指證）。對(duì)于穩(wěn) 定CAD的PCI，該指南不推薦術(shù)前和術(shù)后的持續(xù)肝素化。對(duì)于NSTE-ACS 的 PCI， UFH 可作為藥物強(qiáng)化治療的一部分在圍術(shù)期使用。 對(duì) 于 STE-ACS（STEMI ）， UFH 是標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分，尤其對(duì)于接受直接 PCI 的患者。低分子量肝素 （LMWH ）具有給藥方便、抗凝預(yù)測(cè)性好、不 需監(jiān)測(cè)、出血并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前大有取代 UFH 的趨勢(shì)。但該指南認(rèn) 為在 PCI 操作中單獨(dú)使用 LMWH 的資料有限，不足以推薦 LMWH 完全 取代 UFH 。僅推薦在高危 NSTE-ACS 患者中，若不能進(jìn)行介入干

23、預(yù)，可 作為UFH的替代治療（I C類指證）。GP U b/川a抑制劑作為最強(qiáng)有力的抗血小板藥物，在PCI的輔助用藥中扮演了越來(lái)越重要的 角色。臨床試驗(yàn)薈萃分析提示，在非急性CAD的PCI中使用GP n b/ ID a抑 制劑可能降低死亡率。在穩(wěn)定 CAD 的低危 PCI 常規(guī)使用 GPnb/Da 抑制劑可能增加出血風(fēng) 險(xiǎn)和費(fèi)用。因此該指南認(rèn)為對(duì)于穩(wěn)定 CAD 的 PCI， GPn b/Da 抑制劑的使用應(yīng)個(gè)體化，可用 于復(fù)雜病變、頻臨急性血管閉塞、可見的血栓、無(wú)/慢血流（naC類指證）。已有大量臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià) GPn b/D a 抑制劑在 NSTE-ACS 中應(yīng)用的價(jià)值。目前尚沒有針對(duì)高危NS

24、TE-ACS的現(xiàn)代PCI （常規(guī)置入支架）評(píng)價(jià)上游（診斷性血管造影前）或術(shù)前（ PCI 前）使用 GPn b/ D a 抑制劑的臨床試驗(yàn)。已有的非現(xiàn)代 PCI 的上游用藥研究顯示，替羅非班和依替巴肽可明顯 獲益。阿昔單抗在計(jì)劃PCI （非支架術(shù)為主）組有效，在保守治療組無(wú)效。若導(dǎo)管治療可能在 2.5 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，GPn b/ D a 抑制劑不必提前使用，可在 PCI 前給予阿西單抗或依替巴肽。 若診斷性導(dǎo)管檢查和計(jì)劃 PCI 之間時(shí)間間隔達(dá) 24 小時(shí)，可給予阿昔單抗?？傊?，該指南推 薦計(jì)劃或已行 PCI的高危NSTE-ACS患者應(yīng)接受 GP n b/ D a抑制劑治療（I C類指證）。PCI

25、 后阿昔單抗維持12 小時(shí)或依替巴肽維持 16 小時(shí)，替羅非班可能需要維持 36 小時(shí)。對(duì)于STE-ACS （STEMI）的直接 PCI，根據(jù) RAPPORT、ISAR-2、CADILLAC、ADMIRAL 和 ACE 研 究結(jié)果，該指南推薦阿昔單抗用于直接 PCI（n a A 類指證）。替羅非班和依替巴肽在 STEMI 中 使用的研究資料有限，不足以獲得推薦。由于出血并發(fā)癥少， 該指南推薦比伐盧定可作為 UFH 或 LMWH 的替 代藥物（n a C類指證） 用于穩(wěn)定CAD的PCI。另外，專家一致推薦在合并 HIT （肝素誘導(dǎo)的血小 板減少）的患者中替代 UFH 或 LMWH （I C 類指

26、證） 三 PCI 輔助裝置盡管冠狀動(dòng)脈內(nèi)近距離照射的應(yīng)用已經(jīng)降溫， 仍有多個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果支 持放射治療可改善支架內(nèi)再狹窄患者的預(yù)后。丫射線處理支架內(nèi)再狹窄 3 年和 5 年的資料顯示了良好的遠(yuǎn)期結(jié)果。因此該指南推薦血管內(nèi)近距離 照射處理天然冠狀動(dòng)脈的支架內(nèi)再狹窄（I A類指證）和大隱靜脈橋血管 的支架內(nèi)再狹窄（I B類指證）。為了防止晚期血栓形成，需要延長(zhǎng)氯吡 格雷服用期（ 12 個(gè)月）。切割球囊從理論上能減少血管壁損傷，促進(jìn)有利的斑塊重分布。但臨 床試驗(yàn)卻未能顯示這種 器械能改善 PCI 的近期和遠(yuǎn)期結(jié)果。 切割球囊處理支架內(nèi)再狹窄的臨床試 驗(yàn)結(jié)果也未如人們 所預(yù)期。由于切割球囊可有效避免擴(kuò)

27、張支架內(nèi)再狹窄病變時(shí)的球囊滑位， 故該指南推薦切割球囊用于支架內(nèi)再狹窄的 PCI（U a C 類指證），以避免滑位所致的血管 創(chuàng)傷。旋磨從理論上可減輕斑塊負(fù)荷，但容易誘發(fā)血管痙攣和慢血流。操作者必 須掌握應(yīng)對(duì)之策。針對(duì)原始病變或支架內(nèi)再狹窄的臨床試驗(yàn)結(jié)果均未顯示旋磨的優(yōu)勢(shì)。我們 在實(shí)際 PCI 操作中可能遇到導(dǎo)絲已通過(guò)病變，但球囊不能通過(guò)或無(wú)法充分?jǐn)U張的情況。旋 磨可能解決這類問題。因此該指南推薦旋磨用于在計(jì)劃置入支架前球囊不能通過(guò)或不能充分 擴(kuò)張的纖維化或嚴(yán)重鈣化病變（I C類指證）。置入藥物洗脫支架要求更均勻的貼壁，因此 可能更多地使用旋磨技術(shù)。定向冠狀動(dòng)脈斑塊切除術(shù)（DCA ）的早期并發(fā)

28、癥率高，費(fèi)用昂貴，且未 顯示臨床獲益。該 指南以U b C類指證推薦熟練操作者用于原始的幵口或分叉病變。 對(duì)于栓塞保護(hù)裝置，該指南推薦兩種遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（ GuardWire 和 FilterWireEX ）用于輔 助大隱靜脈橋血管的 PCI（I A 類指證）。栓塞保護(hù)裝置用于其它高血栓 負(fù)荷的PCI （女口 STEMI的直接PCI ）尚有爭(zhēng)議（n b C類指證）。該指南還推薦覆膜支架用于冠狀動(dòng)脈穿孔的緊急處理（IC類指證）。盡管 IVUS 給介入心臟病學(xué)增加了許多知識(shí)，但在支架置入過(guò)程中常規(guī)使 用 IVUS 并未改善預(yù)后。當(dāng)然，在某些情況下 IVUS 有助于我們對(duì)病變的判斷和理解以及支架 置入

29、是否完善。該指南認(rèn)為測(cè)量血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù) （FFR）可以幫助我們判斷5070 %的臨界 病變（包括再狹窄）是否值得PCI干預(yù)。通常認(rèn)為FFRV 0.75是介入干預(yù)的閾值。 四藥物洗脫支架自從 RAVEL 研究結(jié)果在 2001 年 ESC 大會(huì)上首次公布以來(lái)，藥物洗脫支架（DES）已成為PCI關(guān)注的焦點(diǎn)。 迄今為止， 有關(guān) Cypher 支架和 Taxus 支架的多個(gè)前瞻性隨 機(jī)臨床試驗(yàn)已顯示了這兩種 DES 在減少再狹窄和改善總體臨床結(jié)果方面的優(yōu)勢(shì) （與金屬裸支 架相比）。根據(jù)目前的試驗(yàn)資料（包括亞組分析），該指南推薦使用DES的指證（n a C類） 如下：小血管；慢行完全閉塞病變； 分叉開口病變

30、； 橋血管狹窄； 胰島素依賴型糖尿??； 多支血管病變；無(wú)保護(hù)左主干狹窄； 支架內(nèi)再狹窄。 由于 DES 術(shù)后的血栓問題值得密切關(guān)注，指南強(qiáng)烈建議 氯吡格雷應(yīng)至少服用 6 個(gè)月，且勿提前停藥。另外，若患者近期要接受大 型非心臟手術(shù)，不應(yīng)置入DES，選擇金屬裸支架是相對(duì)安全。五小結(jié) 指南的建議要點(diǎn)如下：1 對(duì)于所有有客觀大面積缺血的冠狀動(dòng)脈疾病患者，除不能通過(guò)的慢性 完全性閉塞病變以外， PCI 被認(rèn)為是幾乎所有病變亞組重要的最初血管重建方式。2 .支架和新輔助治療藥物明顯改善了PCI的預(yù)后。選擇PCI還是CABG 外科手術(shù)應(yīng)根據(jù)心 臟病學(xué)或外科技術(shù)的進(jìn)步、當(dāng)?shù)丶夹g(shù)專長(zhǎng)和病人的選擇。3 .未得到其他證據(jù)證實(shí)以前，PCI應(yīng)該保守的用于糖尿病多支病變和無(wú)保護(hù)左主干病變，藥物洗脫支架的應(yīng)用最終可能會(huì)改變這種情況。4.對(duì)NSTE-ACS （不穩(wěn)定型心絞痛或沒有 ST段抬高的心肌梗死）患者, 首先應(yīng)根據(jù)他們發(fā) 生急性血栓并發(fā)癥的危險(xiǎn)進(jìn)行分層。只有高?；颊卟拍軓脑缙谘茉煊靶g(shù)（V48小時(shí)）、PCI 或 CABG 中獲益。5 .對(duì)所有PCI都推薦常規(guī)置入支架。6 .對(duì)STEMI （ST段抬高心肌