深圳市社保操作指南

1、深圳市社保操作指南醫(yī)療保險篇社保1.社保日?；静僮饕?guī)范2.養(yǎng)老保險3.醫(yī)療保險4.失業(yè)保險5.工傷保險6.生育保險社保社保日常基本操作規(guī)范社會保險定義概述： 是一種為喪失勞動能力，暫時失去勞動崗位或者因健康原因造成損失的人口提供收入或者補償?shù)囊环N社會和經(jīng)濟制度。 社會保險的主要項目： 養(yǎng)老保險，醫(yī)療保險，失業(yè)保險，工傷保險，生育保險。 醫(yī)療保險含義： 為解決勞動者疾病和非因工負傷，喪失勞動能力后的治療費用及服務，給予物質(zhì)幫助的一種社會保險制度。分為單位繳納和個人繳納。醫(yī)療保險深圳基本醫(yī)療保險根據(jù)繳費及對應待遇分設一檔，二檔，三檔三種形式基本醫(yī)療保險一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險年度

2、內(nèi)個人自付的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險基金，地方補充醫(yī)療保險基金按以下方式支付醫(yī)療保險待遇： （一）參保人醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付的部分，有市社會保險機構定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店按協(xié)議約定結算；（二）參保人醫(yī)療費用屬于個人賬戶支付范圍的，又本市定點醫(yī)療機構或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中扣劃：個人賬戶不足直飛的，應當由參保人現(xiàn)金支付；（三）參保人醫(yī)療費用使用家庭成員個人賬戶支付的，

3、由本市定點醫(yī)療機構從其提供的家庭成員個人賬戶中華口;（四）在非本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人先行支付后向社會保險機構申請報銷，市社會保險機構按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。門診基本醫(yī)療保險費用支付：基本醫(yī)療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費用，地方補充醫(yī)療費用，在定點零售藥店憑本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)藥品的費用，個人賬戶不足支付的部分由個人自付基本醫(yī)療保險二檔，三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費用按以下規(guī)定處理：（一）屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類和一類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付；（二

4、）屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)單項診療項目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。 注：社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)支付給每一位基本醫(yī)療保險二檔，三檔參保人的門診醫(yī)療費用，總額最高不得超過1000元。社會醫(yī)療保險門診大病認定：深圳市社會醫(yī)療保險參保人在正常參保的情況下，有下列情形之一的，可申請辦理社會醫(yī)療保險門診大病認定：慢性腎功能衰竭門診透析；列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥；惡性腫瘤門診化療，介入治療，放療或核素治療；血友病，再生障礙性貧血，地中海貧血?？崎T診治療，顱內(nèi)聯(lián)系腫瘤專科門診治療。參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委

5、托的醫(yī)療機構認定，經(jīng)市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫(yī)療機構就醫(yī)。參保人連續(xù)參保滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇；連續(xù)參保未滿36個月的，自市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費用，地方補充醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金，地方補充醫(yī)療保險基金按以下比例支付：（一）連續(xù)參保時間未滿12個月的，支付比例為60%（二）連續(xù)參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為70%（三）連續(xù)參保時間滿36個月的，支付比例為90%。住院基本醫(yī)療費用支付： 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用，未超過起付線的由參保

6、人支付；超過起付線的部分，分別由醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：（一）參保人已在本市按月領取職工養(yǎng)老保險待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險費得，支付比例為95%；（二）基本醫(yī)療保險一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險費用的機基本醫(yī)療保險二檔參保人未在本市按月領取職工養(yǎng)老保險待遇的，支付比例為90%；（三）基本醫(yī)療保險三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級醫(yī)院，二級醫(yī)院，三級醫(yī)院，市外醫(yī)院就醫(yī)的，支付比例分別為85%，80%，75%，70%。因工外出，出差在非結算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按就診醫(yī)院的住

7、院支付標準的90%支付。深戶異地備案（以購買深圳當?shù)蒯t(yī)療保險為例條件條件1.1.深戶在職參保人長期在市外（不含港澳臺地區(qū)）工作或居住深戶在職參保人長期在市外（不含港澳臺地區(qū)）工作或居住的的2.2.達到法定退休年齡的參保人常住內(nèi)地。達到法定退休年齡的參保人常住內(nèi)地。3.3.本市直通車企業(yè)參保人長期派駐國內(nèi)（不含港澳臺地區(qū)）其本市直通車企業(yè)參保人長期派駐國內(nèi)（不含港澳臺地區(qū)）其他城市工作。他城市工作。申請材料1.申請人屬于已辦理參保手續(xù)，足額繳交醫(yī)療保險費用后次月的 1日起享受本辦法規(guī)定醫(yī)療保險待遇的人員；2.參保單位，參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險費的，自未足額繳交或中斷繳交的次月1日起，參

8、保人停診享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療保存待遇的申請人，可繼續(xù)使用其個人賬戶余額；3.參保人經(jīng)核準轉(zhuǎn)診市外非定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的住院費用的。（注：參保人經(jīng)核準轉(zhuǎn)診我市市外定點醫(yī)院 就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，科使其社會保障卡直接醫(yī)保記賬。）4.參保人應在一樓費用發(fā)生之日（住院從出院日12個內(nèi)辦理，逾期不予受理。參保人在本市市內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院機構就醫(yī)：（一）.所屬病種屬于市社保保險行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；（二）.經(jīng)本市市屬三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查或者仍未能確診的疑難病癥；（三）.屬于本市市屬三級醫(yī)院或市內(nèi)專科醫(yī)院目前無設備或技術診治的危重病人。符合參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構就診的，按照以下程序辦理：1.填寫市外轉(zhuǎn)診申請表；2.收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出