薄建萍主任講義

1、說在前面l 呼吸系統(tǒng)的功能：進行氣體交換，為組織供氧，但肺毛細血管屏障同樣也是濾網(wǎng)； l 與外界相通，對外界環(huán)境敏感，同時吸入療法是呼吸疾病最重要的治療方法；l 既能對其他疾病的治療造成影響，也可能是最終的受害者；l 高齡是呼吸系統(tǒng)疾病的獨立危險因素；l 早期的認知、預(yù)見，及是否及早的防范，結(jié)果會有天壤之別，關(guān)乎患者的生命與醫(yī)生的安寧。呼吸系統(tǒng)常見癥狀、體征及病史特點l 在呼吸疾病領(lǐng)域里，病史、體檢、常規(guī)化驗和X線檢查是基本的、必須掌握的臨床資料。四項中，每一項都具有一定的重要性，而其各有一定的局限性，要聯(lián)系起來相互補充、驗證，方能構(gòu)成一個完整的診斷過程。常見癥狀：l 發(fā)熱：傳染病l 咳嗽、咳

2、痰l 咯血l 胸痛l 呼吸困難（氣短）就診原因：Ø 氣短：70%Ø 咳嗽：21%Ø 其他：9%最痛苦的癥狀：Ø 氣短：88%Ø 大咯血：Ø 其他：呼吸困難Ø 是指在靜息狀態(tài)下或通常體力負荷下呼吸感到短促。Ø 屬于主觀感覺，在臨床表現(xiàn)上有時較難描述，在性質(zhì)上較難判別。Ø 受生理、心理、社會、環(huán)境等因素影響。Ø 常需結(jié)合平常運動后的狀況、肺功能檢查及血氣分析來綜合判斷其性質(zhì)和嚴重程度。呼吸困難的語言描述癥狀？感覺？l 呼吸困難l 氣短l 胸悶l 呼吸費力l 嗓子發(fā)緊l 喘息l Breathlessl

3、 Dyspneal Shortness of breathl 急性：常見于致命性疾病或損傷，發(fā)作突然，伴瀕死感，常需迅速評估和處理。常見原因是大量氣胸、急性肺栓塞、肺水腫、肺炎、支氣管哮喘等。l 慢性：發(fā)病隱匿，病人往往在數(shù)月或數(shù)年后因日常生活明顯受限時才來就診，或在特殊情況下被發(fā)現(xiàn)。主要見于COPD、間質(zhì)性肺病、慢性心功能不全等。呼吸困難原因l 肺源性原因Ø 阻塞性疾病v 上呼吸道梗阻v 支氣管哮喘v COPDv OSAHSØ 肺炎Ø 肺癌Ø 彌漫性肺間質(zhì)纖維化Ø 自發(fā)性氣胸Ø 肺栓塞Ø ALI/ARDSl 肺外性原因&#

4、216; 心源性Ø 貧血性Ø 中樞性Ø 中毒性Ø 精神性Ø 疾病終末期與呼吸疾病有關(guān)的重要體征l 生命體征l 紫紺：還原血紅蛋白量5g/100ml時l 頸靜脈怒張、水腫，特別是下肢不對稱性水腫l 杵狀指（趾）l 胸廓形狀，心、肺體征l 與OSHAS相關(guān)的體征：肥胖、巨舌、扁桃體肥大、小頜或小頜后縮畸形、腺樣體肥大等呼吸系統(tǒng)的特殊病史l 吸煙史l 職業(yè)史l 環(huán)境中有害物質(zhì)接觸史l 用藥史l 結(jié)核病史l 藥物過敏史l 打鼾史l 流行病學史呼吸系統(tǒng)常規(guī)檢查的意義l 胸部X線：胸片、胸部透視、胸部CTl 肺功能l 痰的檢查：涂片、培養(yǎng)l 凝血系列、D二

5、聚體l 血氣分析l 心電圖l 血糖肺功能檢查l 內(nèi)容：肺通氣功能+激發(fā)/擴張+彌散功能+手術(shù)危險性評估l 是診斷哮喘、COPD的金標準l 是診斷間質(zhì)性疾病的重要指標l 可以判斷病情嚴重程度及手術(shù)的風險l 注意事項：尚能活動，聽力好血氣分析l 是診斷呼吸衰竭的金標準l 可以判斷血液酸堿度l 可以判斷腎功能及肺與腎的相互代償情況l 注意PaO 2與SpO 2相關(guān)性呼吸系統(tǒng)常見急重癥的診斷與應(yīng)急處理重呼吸系統(tǒng)急重癥之一 氣道阻塞性疾病l 癥哮喘l 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）l 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜全征（OSAHS）支氣管哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等

6、）和細胞組分參與的 氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘診斷標準l 反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。l 2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。l 3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。l 4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。l 5、癥狀不典型者至少具備以下一項試驗陽性: (1)支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;

7、(2)支氣管舒張試驗陽性; (3) 晝夜PEF變異率20%。符合14條或4、5條者，可診斷為支氣管哮喘哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸 講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓 呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25

8、mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空氣,%）95919590pH 降低重癥哮喘的定義l 重癥哮喘是指哮喘急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療無效，或呈暴發(fā)性發(fā)作，發(fā)作開始后短時間內(nèi)進入危重狀態(tài)，容易迅速發(fā)展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，成為危及生命的哮喘（fatal asthma），又稱致死性哮喘。l 約10的哮喘患者可發(fā)展為重癥哮喘，支氣管哮喘總的死亡率1 。分類l 1、緩發(fā)持續(xù)型(致死哮喘型)(痰栓形成型)(哮喘

9、持續(xù)狀態(tài))Ø 多見，占8090%，以氣道炎癥為主l 2、突發(fā)急進型(致死哮喘型)(氣道閉塞型)Ø 少見，占1020%，以支氣管痙攣為主Ø 死亡率高，從發(fā)作到死亡的時間為0.53h甚至更短Ø 機械通氣治療效果好 BHR觸發(fā)因素哮喘發(fā)作長期抗炎（階梯式治療）盡量避免（可行性）快速緩解主動治療（臨床根治）被動治療（救命治療）1、表面激素吸入 二丙酸倍氯米松BDP 布地奈德BUD 氟替卡松FP2、長效2受體激動劑 福莫特羅 沙美特羅3、白三烯調(diào)節(jié)劑4、色甘酸鈉5、小劑量茶堿*注意同時治療過敏性鼻炎接觸過敏原室內(nèi)外空氣污染吸煙（被動吸煙）運動（兒童多見）食道返流鼻

10、后滴流天氣變化病毒和細菌感染藥物情緒變化手術(shù)1、2激動劑(吸入、口服) 博利康尼（特布他林） 喘樂寧（沙丁胺醇） 舒喘靈（沙丁胺醇） 奧克斯都保（福莫特羅） 邦備（班布特羅） 沙美特羅2、抗膽堿能藥物 異丙托性溴胺 噻托溴胺3、茶堿類(控釋片、緩釋片)4、全身糖皮質(zhì)激素重癥哮喘發(fā)生原因l 1、吸入抗原持續(xù)存在l 2、病毒和細菌感染l 3、激素用量不足或不及時，茶堿過量l 4、失水l 5、精神緊張l 6、出現(xiàn)氣胸、肺不張等并發(fā)癥重癥哮喘的治療l 一、吸氧l 二、藥物治療Ø 1、支氣管舒張劑吸入Ø 2、氨茶堿靜點：0.5-0.8mg/kg/h，總量：<1-1.5g/d&#

11、216; 3、激素（首選甲強龍）：早期、適量、短效、短療程->序貫療法Ø 4、25%MgSO4 受體拮抗劑：酚妥拉明Ø 5、補液、濕化氣道Ø 6、糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡Ø 7、應(yīng)用強有效的抗生素l 三、機械通氣l 1、指征：藥物不能緩解，出現(xiàn)：Ø 意識障礙Ø 經(jīng)吸氧后，PaO2<60mmHgØ PaCO2>50mmHgØ pH<7.25Ø HR>140bpm(adult), >180bpm(children)l 2、方法：Ø 首選鼻（面）罩通氣：BiPAP、

12、CPAPØ 氣管插管（氣管切開）呼吸機治療AECOPD的治療原則l 控制性吸氧（家庭氧療）l 通暢氣道l 選用敏感抗生素l 糖皮質(zhì)激素l 防治并發(fā)癥l 加強營養(yǎng)通暢氣道的方法 最重要的呼吸科治療手段l 解痙-l 祛痰-l 濕化氣道-l 呼吸興奮劑-l 加強營養(yǎng)-l 翻身拍背-l 體位引流-l 環(huán)甲膜穿刺l 氣管鏡下吸痰-l 氣管切開-l 呼吸機支持-Ø 支氣管痙攣Ø 膿性痰、痰液粘稠Ø 痰液粘稠Ø 呼吸中樞抑制Ø 咳痰無力Ø 長期臥床、手術(shù)后Ø 肺化膿癥、支氣管擴張Ø 痰液粘稠但咳痰有力Ø 肺不

13、張Ø 意識喪失Ø 重度OSAHS、前述治療無效吸入療法l 泵式霧化器或壁氧吸入，34次/日，810分鐘/次，重癥者20分鐘后可重復，霧化后漱口、洗臉，后兩者用量每日不超過8ml Ø 布地奈德混懸液 24mlØ 特布他林霧化溶液 12mlØ 異丙托溴銨霧化溶液 12mll 超聲霧化吸入， 34次/日 Ø NS 20mlØ 速尿 20mg呼吸系統(tǒng)急重癥之二 重癥肺炎肺炎病死率l 門診患者15l 住院患者平均為12l 入住ICU者約40肺炎的診斷程序l 確定肺炎的診斷l(xiāng) 評估嚴重程度l 確定病原體肺炎臨床診斷l(xiāng) 1、新近出現(xiàn)的咳嗽

14、、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。l 2、發(fā)熱。l 3、肺實變體征和/或濕性羅音。l 4、WBC>10*109/L或<4*109/L，伴或不伴核左移。l 5、胸部X- ray顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。l 6、除外其它可能的肺部疾病。 以上14項中任何一項加第5和第6項，可建立臨床診斷評估嚴重程度CURB65l 1、老年，年齡>65歲；l 2、有基礎(chǔ)疾病或高危因素；l 3、意識障礙;l 4、R>30次/分；l 5、PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<250，或需進行機械通氣治療；l 6、BP&l

15、t;90/60mmHg;l 7、胸片顯示雙葉或多葉受累，或48內(nèi)病變擴大50%；l 8、尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需要透析治療。重癥肺炎的治療l 抗生素選用原則：Ø 降階梯、聯(lián)合治療（敏感、強有力、廣覆蓋）Ø 盡早開始Ø 痰培養(yǎng)以利目標治療l 對癥、支持呼吸系統(tǒng)急重癥之三 肺血栓栓塞癥（PTE）幾個定義l 肺血栓栓塞癥（pulmonary thrombosis embolism，PTE）：為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分枝所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。l 深靜脈血栓形成（deep ven

16、ous thrombosis,DVT）l 靜脈血栓栓塞癥（VTE）：DVT與PTE實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，二者合稱為VTE。提高診斷意識是診斷的關(guān)鍵l 發(fā)病率高，但認知度低；l 誤診率高：主要是誤、漏診和診斷過多；PTE臨床漏診率達67%，假陽性率63%，診斷正確率僅9%國際：DVT年發(fā)病率1.0l PTE年發(fā)病率0.5 , DVT是PTE的標志，51%71%DVT患者可能發(fā)生PTE l 病死率一直居高不下，未經(jīng)治療的患者高達25%30%，但治療后病死率<8%。VTE的危險因素原發(fā)性繼發(fā)性抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心磷

17、酯抗體綜合片纖溶酶原激活物抑制因子過多凝血酶原20210A基因變異X因子缺乏因子Leiden變異纖溶酶原缺乏纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏蛋白C缺乏創(chuàng)傷/骨折 克隆病髖部骨折（50-75%） 充血性心力衰竭（12%）脊髓損傷（50-100%） 急性心肌梗死（5-35%）外科手術(shù)后 惡性腫瘤疝修補術(shù)（5%） 腫瘤靜脈內(nèi)化療腹部大手術(shù)（15-30%） 肥胖冠脈搭橋術(shù)（3-9%） 各種原因的制動/長期臥床腦卒中（30-60%） 長途航空或乘車旅行腎病綜合征 口服避孕藥中心靜脈插管 慢性靜脈功能不全 絕經(jīng)后雌激素替代治療吸煙 真性紅細胞增多癥 妊娠/產(chǎn)褥期 巨球蛋白血癥血液粘滯度增高 植入人工假體血小板異

18、常 高齡癥狀：表現(xiàn)多樣，缺乏特異性 呼吸困難及氣促（80-90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40-70%) 心絞痛樣胸痛（4-12%） 暈厥（11-30%） 煩躁不安、驚恐、瀕死感（55%） 咯血（11-30%） 咳嗽（20-37%） 心悸（10-18%）體征 呼吸急促（70%） 心動過速（30-40%） 血壓變化、重者可出現(xiàn)血壓下降、休克 發(fā)熱（43%） 頸靜脈充盈或怒張（12%） 哮鳴音（5%）細濕羅音（18-51%) 胸腔積液的相應(yīng)體征（24-30%） P2亢進、三尖瓣收縮期雜音。l 呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、發(fā)紺、肺部有時可聞及哮鳴音/細濕羅音，合并肺不張和胸腔積液時出現(xiàn)相應(yīng)的體征。l 循環(huán)系統(tǒng)

19、：心動過速、血壓變化、頸靜脈充盈或異常搏動、P2亢進、三尖瓣區(qū)收縮期雜音。l 其他：發(fā)熱等DVT的癥狀與體征l 患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重l 雙下肢周徑相差>1cm有診斷意義輔助檢查l 動脈血氣分析： 低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大，后二者正常為診斷PTE的反指征l 心電圖：無特異性異常，是“雙刃劍” 較為多見：V1-V4 T、ST異常，竇性心動過速。 有意義的改變：S 、Q 、T 其它改變：右束支傳導阻滯、肺型P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位l 胸部X線平片: 多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。可表現(xiàn)為：有舊片對比意義大 區(qū)域性肺血管紋

20、理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加； 肺野局部浸潤性陰影； 尖端指向肺門的楔形陰影； 肺不張或膨脹不全； 右下肺動脈干增寬或伴截斷征； 肺動脈段膨隆以及右心室擴大征； 患側(cè)橫膈抬高； 少-中量胸腔積液征等。診斷之疑診l 存在危險因素者出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛，應(yīng)行如下檢查：l 血漿D二聚體：血漿D-二聚體測定<500ug/L，有除外急性肺栓塞的價值l 動脈血氣分析l 心電圖l X線胸片l 超聲心動圖l 下肢深靜脈超聲檢查診斷之確診l 螺旋CT肺血管增強掃描l 放射性核素肺通氣/血流灌注掃描l 磁共振顯像MRI肺動脈造影l(fā) 肺動脈造影

21、鑒別診斷l(xiāng) 冠心病l 肺炎l 特發(fā)性肺動脈高壓l 主動脈夾層瘤l 其他原因所致的胸腔積液l 其他原因所致的暈厥l 其他原因所致的休克治療之抗凝l 為基本治療，疑診時就可以開始l 常用藥物：普通肝素、低分子肝素、華法令l 相對禁忌癥：活動性出血、疑血功能障礙、未予控制的嚴重高血壓治療之溶栓適用于出現(xiàn)血流動力學改變者l 時間窗：14天以內(nèi)l 絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血l 常用藥物：尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）l 標準方案： rt-PA 50mg，持續(xù)靜注2小時l 次選：尿激酶2萬IU/kg，持續(xù)靜滴2小時l 應(yīng)246小時測定一次凝血系列，當PT或APTT水平降至正常值的2倍時，