例間質(zhì)性肺疾病的臨床特點(diǎn)分析修改

1、103例間質(zhì)性肺疾病的臨床特點(diǎn)分析研究生：張燦花 導(dǎo)師：何元兵副教授 摘 要目的 分析間質(zhì)性肺疾病的臨床特點(diǎn)、肺功能、血?dú)夥治?、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以期為間質(zhì)性肺疾?。↖LD）的臨床診斷提供依據(jù)。方法 回顧性分析我院2008年1月至2010年12月資料完整臨床確診的103例間質(zhì)性肺疾病的臨床資料。結(jié)果 103例間質(zhì)性肺疾病的病例中以特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病所占比例最多，其次為慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并間質(zhì)性肺疾病、結(jié)締組織病合并間質(zhì)性肺疾病,有吸煙史者40例。突出的臨床表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性呼吸困難伴（或）喘息，特發(fā)

2、性間質(zhì)性肺疾病較繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病更易出現(xiàn)爆裂音、杵狀指兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；影像學(xué)上,網(wǎng)格狀改變特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病較繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病多,P<0.05；繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病較多出現(xiàn)胸膜受累P<0.05，特發(fā)性間質(zhì)肺疾病多為限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙，繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病多為限制性通氣功能障礙為主的混合性通氣功能障礙。103例患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果示32例患者有低氧血癥，28例患者有型呼吸衰竭，2例患者有型呼吸衰竭。特發(fā)性間質(zhì)性肺病合并肺動(dòng)脈高壓者8例，占特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病的15.69%，繼發(fā)性間質(zhì)性肺病合并肺動(dòng)脈高壓者27例，兩組比較，繼發(fā)性間質(zhì)性肺病比特

3、發(fā)性間質(zhì)性肺病更易出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 根據(jù)患者臨床癥狀、體征、肺功能、血?dú)夥治?、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可初步臨床診斷間質(zhì)性肺疾病。關(guān)鍵詞 間質(zhì)性肺疾病 臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治?肺功能 影像Clinical analysis of 103 patients with interstitial lung diseasesPostgraduate: Canhua Zhang Supervisor: Prof. Yuanbing He associate professorABSTRACTObjective: To analyze the clinical features, Pu

4、lmonary function test, blood gas analy- sis, radiography, laboratory tests of the patents with interstitial lung diseases ( ILD), The aim of this study was to help us know ILD well ,and diagnosis them properly. Methods: A total of 103 ILD patients from January 2008 to December 2010 were included in

5、this study. Their clinical symptoms ,physical signs,pulmonary function, arterial blood gas and computed tomographs (CT) or high resolution computed tom- ographs (HRCT) of the chest were analyzed and compared. Results:Among 103 patients ,the ratio of idiopathic Interstitial lung disease ( IILD) was t

6、he highest, followed by chronic obstructive pulmonary disease (COPD) ,connective tissue diseases complicating ILD. Main symptoms were dry cough, insidious onset of progressive dyspnea or pant, cracks and finger clubbing showed more severe in idiopathic Interstitial lung disease than secondary inters

7、titial lung diseases (SILD), P<0.05.The most common Radio graghic findings were bibasilar reticular patterns and showed more severe in IILD groups than in SILD groups ,P<0.05 . The pleural involvement were more common in SILD groups P <0.05.The most common restri- ctive ventilitory disorder

8、 and diffusing capacity showed in IILD,ILD was main mixed ventilation disorders. 36 patients with ILD had hypoxemia, 28 patients with ILD had respi- ratory failure,2 patients with ILD had respiratory failure. there were 8 patients suffered from Pulmonary Arterial Hypertension(PAH) associated with II

9、LD and 28 patients suffered from Pulmonary Arterial Hypertension Associated with Connective Tissue Diseases, PAH showed more severe in secondary interstitial lung diseases (SILD) than idiopathic Interstitial lung disease P<0.05.Conclusions: From the clinical manifestations, lung function of inter

10、stitial lung disease, blood gas analy- sis, imaging characteristics and laboratory tests can be initially diagnosed.Key words: ILD, the clinical manifestations, blood gas analysis, lung function, radiography 間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一組以肺泡單位的炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病變的異質(zhì)性非腫瘤和非感染性的肺部疾病的總稱，現(xiàn)又稱為彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾

11、?。╠iffuse parenchymal lung disease DPLD）1。間質(zhì)性肺疾?。↖LD）最初是在1975年美國第18屆Aspen肺科討論會(huì)以間質(zhì)性肺疾?。↖LD）作為征集臨床研究課題，開始使用這一術(shù)語，1999年英國胸科學(xué)會(huì)彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病診斷和治療指南中，選用彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病的術(shù)語替代間質(zhì)性肺疾病2，2008年英國胸科學(xué)會(huì)的最新相關(guān)指南中又重新選擇了間質(zhì)性肺疾病的術(shù)語3。間質(zhì)性肺疾病的概念應(yīng)包括兩方面的內(nèi)涵：（1）不包括腫瘤性和感染性病因所導(dǎo)致的“類”間質(zhì)性肺疾病的臨床-放射表現(xiàn)，在臨床上應(yīng)充分予以排除（2）病變累及肺組織全部，包括間質(zhì)和實(shí)質(zhì)1。間質(zhì)性肺疾病的病因十分廣

12、泛，病種復(fù)雜，不少疾病并不常見甚至罕見。自1935年Hamman和Rich首次描述彌漫性肺間質(zhì)纖維化以來，已有200種以上的疾病可累及肺部，目前將間質(zhì)性肺疾病按已知病因與未知病因概括性分為特發(fā)性間質(zhì)性肺疾?。╥diopathic Interstitial lung disease，IILD）與繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病(secondary interstitial lung diseases,SILD)，繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病包括職業(yè)或環(huán)境、感染、放射性損傷、細(xì)胞毒性藥物、各種塵肺等；病因已明者僅占1/3，而大多數(shù)疾病的病因未明，其臨床不易診斷,預(yù)后不良4-5。翔實(shí)的病史收集是診斷的基礎(chǔ)，除現(xiàn)病史，還要詳

13、細(xì)收集患者的環(huán)境接觸史、職業(yè)史、個(gè)人史、治療史、用藥史、家族史和基礎(chǔ)疾病情況。盡管近年報(bào)道其發(fā)病率不斷增加,但因病種繁多，臨床醫(yī)生難于逐一掌握，診斷中易遺漏。因開胸及胸腔鏡活檢患者及家屬難以接受,為了提高對慢性肺間質(zhì)性疾病的認(rèn)識,現(xiàn)將我院2008年1月至2010年12月, 收治103例均經(jīng)臨床排他診斷結(jié)合病史、臨床癥狀、體格檢查、胸部CT或HRCT、肺功能測定、血?dú)夥治龅葯z查結(jié)果從而臨床確診的間質(zhì)性肺疾病患者的臨床資料分析如下。資料與方法1.一般資料 我院2008年1月至2010年12月, 收治并臨床確診103例間質(zhì)性肺疾病患者，按已知病因與未知病因概括性分為特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病組與繼發(fā)性間質(zhì)性

14、肺疾病組，其中特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病51例，繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病52例。1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)特發(fā)性肺纖維化（IPF）診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2002 年7 月中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)發(fā)布的“特發(fā)性肺（間質(zhì)）纖維化診斷和治療指南（草案）”6。COPD 的診斷均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)7，肺動(dòng)脈高壓診斷：以海平面靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓20mmHg為顯性肺動(dòng)脈高壓，運(yùn)動(dòng)時(shí)的肺動(dòng)脈平均>30mmHg為隱性肺動(dòng)脈高壓8。其他間質(zhì)性肺疾病診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果診斷，尤以HRCT檢查為主要診斷條件。 1.2入選標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)臨床確診的已知原因和未知原因的ILD，（2）臨床資料完整，包括有詳細(xì)病史、肺

15、功能、血?dú)夥治?、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腫瘤性和感染性病因所導(dǎo)致的“類”間質(zhì)性肺疾病的臨床-放射表現(xiàn)（2）病變僅累及部分肺組織，間質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)。（3）臨床資料不完整。2 方法2.1 觀察指標(biāo)對入選的臨床資料完整的103例間質(zhì)性肺疾病患者，按已知病因與未知病因分為特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病組與繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病組，回顧性分析臨床資料，包括臨床癥狀、體征，肺功能、血?dú)夥治觥⒎尾緾T/HRCT表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、肺動(dòng)脈壓力。臨床癥狀、體征 包括：咳嗽、進(jìn)行呼吸困難或喘息、全身癥狀（發(fā)熱、乏力、浮腫肌肉關(guān)節(jié)疼痛等）、杵狀指、肺部爆裂音胸部影像學(xué)檢查 103例患者中均在我院做了胸部CT

16、 ( 高分辨CT,HRCT)檢查, 主要指標(biāo)為磨玻璃狀陰影、網(wǎng)格狀陰影、蜂窩狀陰影、結(jié)節(jié)影、胸膜受累。肺功能檢查 肺功能診斷儀進(jìn)行肺通氣功能和彌散功能測定, 選取的參數(shù)包括FEV1、FVC、TLC、DLco，DLco/VA,肺功能損害程度的診斷標(biāo)準(zhǔn)為: FEV1、FVC、TLC、DLco實(shí)測值與預(yù)測值之比< 80 %為減低9。血?dú)夥治?患者靜息狀態(tài)下的動(dòng)脈血?dú)鉁y定選取pH、PaO2、PaCO2、SO2 作為指標(biāo)。肺動(dòng)脈壓 靜息狀態(tài)下行超聲心動(dòng)圖估測肺動(dòng)脈壓力實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 觀察指標(biāo)主要包括：血沉、C-反應(yīng)蛋白、免疫學(xué)指標(biāo)2.2統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對方差齊的計(jì)量

17、資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié) 果1.一般情況51例特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病，占本組間質(zhì)性肺病的49.51%（51/103）,男性33例，女性18例，男性多于女性，男女之比為11:6，平均年齡（63.97±10.61）歲，52例繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病，男性25例，女性27例，平均年齡（67.27±7.82）歲。年齡>50歲者97例，所占比例為94.17%，<50歲者6例。103例間質(zhì)性肺疾病患者中，農(nóng)民23例、離退干部58例、家屬10例、粉塵接觸工作者5例、醫(yī)護(hù)人員3例、其他工作者4例

18、。既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎史10例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，系統(tǒng)性硬化癥2例，干燥綜合征5例，混合型結(jié)締組織病9例，矽肺2例，肺結(jié)核合并糖尿病5例，慢性阻塞性肺病17例,高血壓22例，粉塵或有害物質(zhì)接觸史者5例。合并結(jié)締組織病（connective tissue disease,CTD）的患者為28例，占間質(zhì)性肺疾病的27.18%，占繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病的53.85%，女性多于男性，在結(jié)締組織疾病中，以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所占比例最大，占結(jié)締組織病的35.71%，其次為混合型結(jié)締組織病，占結(jié)締組織病的32.14%，干燥綜合征5例占結(jié)締組織病的17.86%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例占結(jié)締組織病的7.14%和系統(tǒng)性硬化癥

19、2例占結(jié)締組織病的7.14%。合并COPD的患者為17例，占間質(zhì)性肺疾病的16.50%，占繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病的32.69%，長期吸煙史40例，吸煙指數(shù)在200400支/年，吸煙患者所占百分比為38.83%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2.臨床表現(xiàn)所有病例均有不同程度咳嗽，以干咳為主，偶有咳少量白粘痰，均有不同程度的進(jìn)行性呼吸困難或喘息癥狀，但兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病較繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病更易出現(xiàn)爆裂音，兩組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者更易出現(xiàn)杵狀指，兩組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)

20、締組織病伴發(fā)的間質(zhì)性肺疾病患者多數(shù)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、眼干、口干、雷諾癥等。特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病中有杵狀指的患者占37.25%，肺部可聞及爆裂音的患者占45.09%。見表1表1 兩組患者臨床表現(xiàn)比較（%）臨床表現(xiàn)IILD組 SILD組X2 P值咳嗽進(jìn)行性呼吸困難或喘息全身癥狀（發(fā)熱、乏力、浮腫肌肉關(guān)節(jié)疼痛等）杵狀指爆裂音51（100）32(42.10)19(47.50)19(86.40)23(71.90) 52（100） 44(57.90) 21(52.50) 3(13.60)8(28.10) - 6.367 1.106 15.196 9.285 - 0.012 0.745 0.000 0.0023

21、.胸部高分辨CT表現(xiàn)103例患者中全部行做了胸部CT或HRCT 檢查, 有磨玻璃狀陰影的63例所占比例為61.17%，其中特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病（IILD）組30例，在特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病組所占比例為58.82%，繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾?。⊿ILD）組33例，在繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病組所占比例為63.46%；有網(wǎng)格狀陰影的42例，所占比例為40.78%，其中特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病（IILD）組30例，在特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病組所占比例為58.82%，繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾?。⊿ILD）組12例，所占比例為23.07%；有蜂窩狀陰影的40例所占比例為38.83%，其中特發(fā)性間質(zhì)性肺疾?。↖ILD）組18例, 在特發(fā)性間質(zhì)性肺

22、疾病組所占比例為35.29%，繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾?。⊿ILD）組22例，所占比例為42.31%；有胸膜受累的17例（16.50%）其中特發(fā)性間質(zhì)性肺疾?。↖ILD）組4例, 在特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病組所占比例為7.84%，繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病(SILD)組13例所占比例為25.00%；有結(jié)節(jié)影的11例，所占比例為10.68%，其中特發(fā)性間質(zhì)性肺疾?。↖ILD）組5例，所占比例9.80%，繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾?。⊿ILD）組6例，所占比例11.54%；其中特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病（IILD）組3例, 所占比例為5.88%，繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病(SILD)組6例，所占比例為11.54%；同一病例的胸部CT可同時(shí)具有上

23、述幾種表現(xiàn), 多以雙下肺及胸膜下為著。網(wǎng)格狀改變特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病較繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病多,兩組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病較多出現(xiàn)胸膜受累, 兩組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余蜂窩狀改變、磨玻璃樣改變、結(jié)節(jié)影及淋巴結(jié)腫大影兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但具可比性。見表2表2兩組患者CT/HRCT的表現(xiàn)比較（%）CT/HRCT表現(xiàn) IILD組 SILD組 X2 P值網(wǎng)格狀陰影蜂窩狀陰影磨玻璃狀陰影胸膜受累結(jié)節(jié)影 30（71.40） 18 (45.00) 30 (47.6) 4 (23.5) 5 (45.50) 12（28.6

24、0） 22 (55.00) 33 (52.40) 13 (76.5) 6 (54.50) 13.62 0.53 0.233 5.50 0.081 0.00 0.47 0.629 0.019 0.776注：患者HRCT：散在斑片狀磨玻璃影，注：蜂窩狀及網(wǎng)格狀改變 注：結(jié)節(jié)狀影及支氣管擴(kuò)張影部分呈網(wǎng)格狀影4肺功能表現(xiàn)103例患者均行肺功能檢查，多數(shù)為限制性通氣功能障礙, 也有少數(shù)為混合性通氣功能障礙, 可能與原發(fā)病有關(guān), 彌散功能檢查均降低。特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病多為限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙，繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病多為限制性通氣功能障礙為主的混合性通氣功能障礙。兩組FEV1占預(yù)計(jì)值百分比，F(xiàn)VC占

25、預(yù)計(jì)值百分比、TLC、RV、DLCO、DLCO/VA經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，即兩組FEV1占預(yù)計(jì)值百分比，F(xiàn)VC占預(yù)計(jì)值百分比、RV、TLC、DLCO、DLCO/VA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性，見表3表3兩組肺功能的改變情況（±s）指 標(biāo)IILD組SILD組T值P值FEV1 FVC RV TLCDLCODLCO/VA88.92±22.6489.86±26.0594.31±27.2383.31±21.0459.03±21.604101.18±34.9380.00±22.5693.10±25.399

26、9.63±41.0487.80±22.3363.15±17.70103.94±30.361-1.980.630.7020.9750.7080.2590.0500.530.480.3320.4830.7975.血?dú)夥治?03例患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果示有低氧血癥者32例（31.07%），有型呼吸衰竭者28例（27.18%），有型呼吸衰竭者2例（1.94%），PH值、PaO2、PaCO2、氧飽和度兩組比較差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但具可比性，見表4、5表4兩組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果疾病類型正常低氧血癥型呼吸衰竭型呼吸衰竭IILD組SILD組3635151

27、71117 0 2表5兩組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果（±s）指 標(biāo)IPF組SILD組T值P值SO2PH值PaO2PaCO290.849±10.10187.4305±0.053769.931±13.020936.620±5.156789.937±7.46307.4269±0.043166.085±15.776637.514±7.0634-0.518-0.372-1.3430.7280.6050.7100.1820.4686.肺動(dòng)脈壓力103例患者中有38例患者靜息狀態(tài)下行超聲心動(dòng)圖檢查，并估測肺動(dòng)脈收縮壓，其中特發(fā)性

28、間質(zhì)性肺病有11例，有肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension, PAH）者8例，占特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病的15.69%，繼發(fā)性間質(zhì)性肺病有27例，均為肺動(dòng)脈高壓，其中COPD合并PAH者10例，CTD合并PAH者17例，103例患者中4例死亡病例均有肺動(dòng)脈高壓。對兩組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均值分別為（35.04±16.51）、（53.30±19.60），T值為-2.717，P值為0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，繼發(fā)性間質(zhì)性肺病比特發(fā)性間質(zhì)性肺病更易出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。7.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果103例患者均行血沉、C-反應(yīng)蛋白、及免疫學(xué)指標(biāo)檢查，其中有63例患者血

29、沉增快，血沉、C-反應(yīng)蛋白兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，28例患者免疫學(xué)指標(biāo)異常，均證實(shí)為結(jié)締組織疾病合并間質(zhì)性肺病，其余免疫學(xué)指標(biāo)無明顯異常。討 論盡管目前缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料,但有資料表明間質(zhì)性肺病的發(fā)病情況近年來呈明顯的上升趨勢。如美國不同時(shí)期的調(diào)查資料顯示,特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibro sis , IPF) 的患病率從1994 年報(bào)道的4/ 10 萬, 激增至2005年的42/ 10萬,11年間增長近10倍10。近年來，間質(zhì)性肺病已成為呼吸系統(tǒng)疾病的主要類型，發(fā)病率逐年增高，能夠引起間質(zhì)性肺病的病因廣泛，按其病因類型大致包括免疫性、藥物性、理化因素和特

30、發(fā)性的等。但大部分的間質(zhì)性肺病病因迄今不明，未知病因的間質(zhì)性肺病具體疾病病種繁多，罕見病種也不在少數(shù)，臨床醫(yī)師難于逐一掌握，診斷中易遺漏11。與肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病等彌漫性肺疾病相比，由于間質(zhì)性肺病在病因和發(fā)病機(jī)制方面尚有更多未解之謎，在診斷和治療方面仍十分棘手，因此，在呼吸系統(tǒng)疾病中，間質(zhì)性肺病仍是診斷和治療“疑點(diǎn)”最多，“難度”最大的一種疾病11。此次研究詳細(xì)分析了間質(zhì)性肺疾病的臨床特點(diǎn)、肺功能、血?dú)夥治?、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并將原發(fā)性與繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病做一比較，詳細(xì)分析兩種類型的不同之處。1一般情況入選病例均以慢性癥狀起病，包括慢性職業(yè)相關(guān)性肺疾病2例，結(jié)締組織病合并間質(zhì)性

31、肺病28例，有基礎(chǔ)疾病者22例，特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病51例,占本組病例的49.51%（51/103），所占比例最多，與文獻(xiàn)報(bào)道一致12。有文獻(xiàn)報(bào)道指出結(jié)締組織病導(dǎo)致肺間質(zhì)損害占所有間質(zhì)性肺病的25%13。本研究確診病例中以特發(fā)性間質(zhì)性肺疾?。↖PF）為最多，其次為結(jié)締組織病,占本組病例的27.18%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，再次為慢性阻塞性肺疾?。–OPD），與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致14，特發(fā)性間質(zhì)性肺病確切的發(fā)病率尚不清楚，近年來的研究表明，特發(fā)性間質(zhì)性肺病的發(fā)病率遠(yuǎn)比以前估計(jì)的要高。特發(fā)性間質(zhì)性肺病多發(fā)生于老年人群，發(fā)病年齡為4070歲，約2/3現(xiàn)癥患者的年齡大于60歲，男性多于女性，男女比例1.4:

32、1.0，既往有吸煙史者略多15。本研究結(jié)果顯示51例特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病，占本組間質(zhì)性肺病的49.51%（51/103）,男性33例，女性18例，男性多于女性，男女之比為11:6，平均年齡（63.97±10.61）歲，特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病中既往有吸煙史者為20例，本研究結(jié)果文獻(xiàn)報(bào)道稍有不同，考慮與病例數(shù)較少關(guān)同時(shí)也不排除存在選擇偏移。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是最常累及肺胸膜的結(jié)締組織疾病，其發(fā)生率約為30%50%16,由于檢查方法和納入標(biāo)準(zhǔn)不同，干燥綜合征肺累及的發(fā)病率估計(jì)在9%90%17,系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在其疾病過程中，約50%70%伴有各種肺

33、-胸膜病變，甚至可為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的首發(fā)癥狀,呼吸系統(tǒng)受累男性更為常見18, 尸檢材料證實(shí)，70%100%系統(tǒng)性硬化癥累及肺臟，肺是僅次于食管的受累臟器，但是肺部并發(fā)癥是導(dǎo)致系統(tǒng)性硬化癥死亡的第一位原因19。本研究結(jié)果顯示在結(jié)締組織疾病中，以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所占比例最大（35.71%），其次為混合型結(jié)締組織病（32.14%）、干燥綜合征（17.86%）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（7.14%）和系統(tǒng)性硬化癥（7.14%）。本研究結(jié)果所示的發(fā)病率與上述基本一致，但因病例數(shù)較少，暫不能行進(jìn)一步研究。 2.臨床表現(xiàn)間質(zhì)性肺病患者的癥狀表現(xiàn)差異很大，自無癥狀、癥狀輕微到嚴(yán)重癥狀，有資料報(bào)道約82%90%的患者有不同

34、程度的干咳，或有少量粘痰，多數(shù)表現(xiàn)為咳嗽、咳少量白色粘痰，部分患者在出現(xiàn)肺部感染時(shí)痰量增多并可為膿性；肺部體征常無特異性，最早期可出現(xiàn)輕微的呼吸頻率加快，心率增加，肺部聽診可為陰性； 80%以上的特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病患者肺部聽診可聞及捻發(fā)音或爆裂音，位于吸氣末，于兩肺基底部明顯，肺外體征的發(fā)現(xiàn)對提示特異性診斷和縮小鑒別診斷的范圍也常有幫助；5080%特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病患者出現(xiàn)杵狀指，在石棉肺、慢性過敏性肺泡炎和脫屑性間質(zhì)性肺炎患者亦可出現(xiàn)，其他肺彌漫性疾病患者較少出現(xiàn)1。本次研究結(jié)果顯示，本組間質(zhì)性肺疾病患者最突出的癥狀為咳嗽，以干咳為主，偶有少量咳白色粘痰，進(jìn)行性呼吸困難伴（或）喘息，活動(dòng)后加

35、重，特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病中有杵狀指的患者占37.25%，肺部可聞及爆裂音的患者占45.09%，與文獻(xiàn)報(bào)道的80%以上的患者可聞及爆裂音，以雙肺底部最為明顯，50%80%的患者可見杵狀指，稍有不同，考慮本組病例數(shù)較少有關(guān)。繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病肺部體征不典型。3.胸部HRCT高分辨率CT(high resolution CT,HRCT)又稱為薄層CT，HRCT主要用于彌漫性疾病、病變體積較小和密度較淡者或檢測局部肺組織吸氣或呼氣功能者。針對間質(zhì)性肺疾病的肺窗窗寬為1200-1600HU，窗位-700-600HU。國外文獻(xiàn)報(bào)道, 根據(jù)胸部HRCT的特異性表現(xiàn), 結(jié)合臨床癥狀和體征對間質(zhì)性肺疾病作出診斷2

36、0。HRCT能更好顯示少量的間質(zhì)增生及小葉間隔等細(xì)微結(jié)構(gòu)及胸膜、肺門和縱隔病變。研究顯示HRCT病變主要分布在雙肺下葉基底段、周邊和后部,蜂窩樣和磨玻璃樣變程度逐漸增加,蜂窩樣病變每月進(jìn)展是肺體積的0.07%21。HRCT表現(xiàn)為網(wǎng)格狀影、蜂窩影提示可能的臨床疾病為特發(fā)性間質(zhì)性肺病，結(jié)締組織病相關(guān)肺纖維化，石棉肺等，表現(xiàn)為磨玻璃影、實(shí)變影提示可能的臨床疾病為隱源性機(jī)化性肺炎、慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、肺泡蛋白沉積癥、實(shí)變、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等，表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)影提示可能的臨床疾病為肉芽腫性疾病、塵肺、惡性腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺泡微結(jié)石癥等1，22-28。此次研究結(jié)果顯示為間質(zhì)性肺疾病HRCT表現(xiàn)以磨玻璃

37、影表現(xiàn)較多，有磨玻璃狀陰影的63例所占比例為61.17%；其次為網(wǎng)格狀陰影及蜂窩狀陰影，有網(wǎng)格狀陰影的42例，所占比例為40.78%，有蜂窩狀陰影的40例所占比例為38.83%，網(wǎng)格狀改變特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病較繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病多；繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病較多出現(xiàn)胸膜受累，其余蜂窩狀改變、磨玻璃樣改變、結(jié)節(jié)影均可出現(xiàn)于特發(fā)與繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病，兩組無明顯差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致29。 4.肺功能與血?dú)夥治鲩g質(zhì)性肺疾病肺功能測定結(jié)果主要為限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙。典型的限制性通氣障礙表現(xiàn)為肺容積減少，肺總量（TLC），功能性殘氣量（FRC），殘氣量（RV）<80%預(yù)計(jì)值，1秒鐘用力呼氣量（FE

38、V1）和用力肺活量（FVC）同時(shí)減少、FEV1/FVC比值升高。某些間質(zhì)性肺疾病患者卻呈現(xiàn)阻塞型或混合型通氣功能障礙，如非長期吸煙者或阻塞性肺氣腫并存，應(yīng)注意查找原因、尋求解釋。楊旺盛等對52例結(jié)締組織疾病患者肺功能測定結(jié)果分析顯示30例有通氣功能障礙,占59.16%,其中限制性或以限制性為主要混合性通氣功能障礙25例,以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙3例,以阻塞性通氣障礙2例, 34例患者彌散功能下降30。此次研究結(jié)果顯示特發(fā)性肺間質(zhì)疾病多為限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙，繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病多為限制性通氣功能障礙為主的混合性通氣功能障礙。間質(zhì)性肺病患者疾病的早期靜息時(shí)的血?dú)夥治隹赏耆＃?/p>

39、但在運(yùn)動(dòng)時(shí)，動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢猿霈F(xiàn)生理異常，如動(dòng)脈血氧分壓降低，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增高等。本次研究結(jié)果顯示有低氧血癥者32例（31.07%），有型呼吸衰竭者28例（27.18%），有型呼吸衰竭者2例（1.94%），本組間質(zhì)性肺疾病患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示以低氧血癥為主，易合并呼吸衰竭，主要是型呼吸衰竭，型呼吸衰竭較少見。5.肺動(dòng)脈高壓與間質(zhì)性肺疾病結(jié)締組織病并發(fā)PAH 的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為可能與肺血管痙攣、肺小動(dòng)脈管壁內(nèi)膜及中層纖維化增厚、肺間質(zhì)纖維化導(dǎo)致肺血管床減少、肺栓塞、肺血管炎肺動(dòng)脈張力的血管活性遞質(zhì)紊亂等因素有關(guān)31-33。長期肺血管痙攣引起肺缺氧損傷，引起肺血管壁的增厚34

40、。文獻(xiàn)報(bào)道特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病的肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率為8%-84%。采用右心導(dǎo)管技術(shù)發(fā)現(xiàn)28%-46%的肺移植術(shù)前特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病患者存在肺動(dòng)脈高壓35-36，通過多普勒超聲心動(dòng)圖檢測，肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg的特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病患者占31%，肺動(dòng)脈收縮壓>35mmHg的特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病患者占84%37。雖然大多數(shù)合并肺動(dòng)脈高壓的特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病患者程度較輕，但肺動(dòng)脈高壓對患者的預(yù)后至關(guān)重要肺動(dòng)脈平均壓較高的患者，初始右心導(dǎo)管檢查后5年內(nèi)死亡相對危險(xiǎn)度明顯高于肺動(dòng)脈平均壓正常者35。右心導(dǎo)管技術(shù)測定是診斷肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其比較昂貴，且為侵入性檢查，有一定風(fēng)險(xiǎn)，患者難以接受

41、，超聲心動(dòng)圖作為一種無創(chuàng)性檢查，在評估肺動(dòng)脈高壓是也極具價(jià)值。本研究顯示有38例患者行超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果有35例患者有肺動(dòng)脈高壓，其中特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病合并肺動(dòng)脈高壓者為8例，占15.69%，此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不一致，考慮與病例數(shù)較少有關(guān)。此研究結(jié)果顯示繼發(fā)性間質(zhì)性肺病比特發(fā)性間質(zhì)性肺病更易出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病由于彌散功能障礙產(chǎn)生低氧血癥，同時(shí)炎癥因素累及肺小動(dòng)脈，使肺血管阻力增加形成肺動(dòng)脈高壓，其發(fā)病過程緩慢，而繼發(fā)性間質(zhì)性肺疾病考慮為基礎(chǔ)疾病累及肺動(dòng)脈引起肺動(dòng)脈組織結(jié)構(gòu)的改變形成肺動(dòng)脈高壓，發(fā)病過程迅速，故繼發(fā)性間質(zhì)性肺病比特發(fā)性間質(zhì)性肺病更易出

42、現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，在本組死亡5例病例中有4例合并用肺動(dòng)脈高壓，但因例數(shù)較少，無法行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。故本研究不能證實(shí)合并肺動(dòng)脈高壓的間質(zhì)性肺病死亡率更高。6慢性阻塞性肺?。–OPD）與間質(zhì)性肺病以往間質(zhì)性肺疾病的病因中并不包括慢性阻塞性肺病合并間質(zhì)性肺病，但1990 年,單兆運(yùn)等報(bào)道30例慢性阻塞性肺病患者的肺標(biāo)本病理檢查結(jié)果,均顯示合并有不同程度的肺間質(zhì)纖維化。證明在慢性阻塞性肺病發(fā)展過程中不僅可以出現(xiàn)肺纖維化,而且是一種極為常見的病理改變,從而提出肺間質(zhì)纖維化傾向是慢性阻塞性肺病發(fā)展的必然趨勢和病理結(jié)局38。由于氣管、肺反復(fù)感染引起的慢性炎癥，以及吸煙、大氣污染等有害物質(zhì)的作用，在氣道慢性損傷和修復(fù)

43、過程中發(fā)生肺纖維化，肺纖維化進(jìn)一步促進(jìn)氣道狹窄、氣流流受阻，加快了慢性阻塞性肺病的進(jìn)程。反復(fù)發(fā)生的肺部炎癥及免疫復(fù)合物在肺間質(zhì)的沉積及吸煙也是產(chǎn)生間質(zhì)性肺病的主要原因39。因此重視慢性阻塞性肺病合并間質(zhì)性肺病，有助于深入研究兩者病因及發(fā)病機(jī)制的關(guān)系，尋求早期預(yù)防措施及探討新的治療方法。本組有40例患者有長期吸煙史，吸煙患者所占百分比為38.83%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)均有報(bào)道吸煙是產(chǎn)生間質(zhì)性肺疾病的主要原因17,38，但均未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本研究行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組并無差異，考慮和本組病例數(shù)較少有關(guān)，但吸煙可引起平滑肌收縮，氣流受限，故吸煙和間質(zhì)性肺病間的關(guān)

44、系還是值得進(jìn)一步研究。此次研究入選患者均為臨床確診病例，無組織病理學(xué)檢查。無法對間質(zhì)性肺病行病理分型，進(jìn)而進(jìn)一步進(jìn)行臨床分析。間質(zhì)性肺疾病病理類型的確定在臨床上不僅對臨床診斷重要，還有助于評估疾病的進(jìn)展，對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)和預(yù)后。對常規(guī)檢查、胸部高分辨CT檢查等不能確診的病例,肺組織活檢術(shù)是彌漫性間質(zhì)性肺疾病、不典型肺疾病或罕見疑難病癥最直接的診斷方法, 具有肯定的診斷價(jià)值40。李陽等對17例特發(fā)性間質(zhì)性肺炎臨床病理分析及纖維化程度評估中指出病理組織學(xué)在特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病診斷及分類中有重要意義, 多數(shù)病例組織病理學(xué)改變結(jié)合臨床和影像學(xué)可對特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病及其類型做出明確診斷;規(guī)范適量的活檢組

45、織是正確診斷的重要前提; SMA 和CD34表達(dá)可用于特發(fā)性間質(zhì)性肺病常規(guī)纖維化程度病理學(xué)評估41。朱宏等對24例非特異性間質(zhì)性肺炎臨床及病理分析中指出診斷非特異性間質(zhì)性肺炎時(shí), 應(yīng)結(jié)合臨床及免疫學(xué)檢查以區(qū)分尋常性或特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎。病理分型( 富細(xì)胞型、纖維化型及混合型) 與本病的預(yù)后有重要關(guān)系, 5 年生存率差別較大( 富細(xì)胞型100%、纖維化型35%、混合型90%)42 。間質(zhì)性肺疾病的病理類型。目前獲得組織材料的方法主要為開胸肺活檢和經(jīng)支氣管鏡肺活檢。開胸肺活檢可提供良好的組織材料而易達(dá)到理想診斷但操作有一定危險(xiǎn)性, 故應(yīng)有明確的適應(yīng)證。經(jīng)支氣管鏡透壁肺活檢雖具有較高的安全性和

46、可重復(fù)性,但常因獲取組織標(biāo)本少而影響觀察43。參 考 文 獻(xiàn)1蔡后榮，李惠萍.實(shí)用間質(zhì)性肺疾病.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：3-29.2British thoracic society.The diagnosis,assessment and treatmeat of diffuse parenchymal lung disease in adults.thorax,1999,54:S1-303Bradley B,Branley HM,Egan JJ,etal.Interstitial lung disease guideline:the British Thoracic Society

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