隱球菌性腦膜炎診斷與治療

1、隱球菌性腦膜炎診斷與治療 患者診斷？ CNS感染？ 急性？慢性？ 定位？ 定性？ 診斷的關(guān)鍵？ 誘因？2誘因？ 淋巴細(xì)胞亞群分析：測(cè)定值（個(gè)/ul）參考值（個(gè)/ul）百分比絕對(duì)值百分比絕對(duì)值血淋巴細(xì)胞11.77703282043364B 淋巴細(xì)胞13.910715231366T 淋巴細(xì)胞604627551539300CD4淋巴細(xì)胞49.4380457905185CD8淋巴細(xì)胞1292316649202結(jié)論：1、淋巴細(xì)胞及其各亞群絕對(duì)數(shù)顯著減少 2、T4和 T8細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著減少 3、細(xì)胞免疫功能低下（T4細(xì)胞減少）3鑒別診斷 化膿性腦膜炎？ 病毒性腦膜炎？ 狼瘡腦??？ 結(jié)核性腦膜炎？4結(jié)核性腦

2、膜炎？ 支持點(diǎn)？ 不支持點(diǎn)？ 進(jìn)一步檢查？ 予以INH、RFP、PZA及丁胺卡那， 甘露醇250mlQ8h降顱壓， 仍每日發(fā)熱，Tmax39。5進(jìn)一步檢查 2001-5-9日腰穿，壓力 350mmH2O， CSF清亮透明WBC8/ul未分類 蛋白107mg%，糖10mg%，氯化物110mEq/l墨汁染色：大量隱球菌。乳膠凝集試驗(yàn)+6腦脊液檢查壓力WBC總數(shù)單核/多核GLUPROCl墨 汁染色乳 膠凝集5-431013294/6301001135-9 350810107110+5-142182150110+1： 2565-21175643133+1： 5125-2805724122+1： 512

3、6-6 50123348121+1： 5127血常規(guī)及肝腎功WBCHbPLTALTCrBUNALBKNa5-412.3121209271.3153.93.981355-176.81082737111.4282.94.71356-510.7962721631.3303.14.141328如何治療？9降顱壓治療 甘露醇：患者持續(xù)劇烈頭痛和惡心、嘔吐。250mlQ4h iv.drip，病癥仍進(jìn)行性加重，5月10日患者出現(xiàn)神志改變，意識(shí)欠清，雙側(cè)瞳孔等大，但右側(cè)對(duì)光反射遲鈍。 考慮患者隨時(shí)有腦疝危險(xiǎn)，行急診CT示側(cè)腦室擴(kuò)張。此時(shí)如何處理？10行側(cè)腦室引流請(qǐng)神經(jīng)外科行側(cè)腦室引流。此后患者高顱壓得以糾正。

4、神志轉(zhuǎn)清。如何保持側(cè)腦室引流？11 維持腦室引流管高度19cm，每日CSF引流200-300ml，并每日夾閉腦室引流管，逐漸延長夾閉時(shí)間，提高引流管高度。 6-4日完全夾閉引流管，予以甘露醇250mlQ8h iv.drip降顱壓。 6-6日腰穿CSF引流通暢， 6月7日拔管。 無菌操作12腦水腫的診斷和治療？13腦水腫的診斷？ 患者的表現(xiàn) 對(duì)治療反響脫水劑，引流 頭顱CT或MRI14 腦水腫的治療？ 糖皮質(zhì)激素15病因治療5 5月月1010日始予日始予5-5-FC1.5TidFC1.5Tid， 氟康唑氟康唑0.20.2QdQd， 兩性霉素兩性霉素B B緩慢加量緩慢加量1-3-5-8-15-25

5、1-3-5-8-15-25mg/mg/日。日。鞘內(nèi)注射兩性霉素日。鞘內(nèi)注射兩性霉素日。165月16日回報(bào)血培養(yǎng)隱球菌+，5-FC耐藥，氟康唑敏感。5月21日ALT 711u/l 如何處理？17停用5-FC。氟康唑減量0.2QOD，維持兩性霉素B治療?；颊邇尚悦顾谺滴注過程中，出現(xiàn)高熱，如何處理？18靜注兩性霉素前用靜注兩性霉素前用氟美松氟美松2 2mgmg入壺，入壺，消炎痛栓消炎痛栓后體溫恢復(fù)正常后體溫恢復(fù)正常, ,未再發(fā)熱。未再發(fā)熱。19治療后 目前兩性霉素目前兩性霉素B B靜脈累積量靜脈累積量650650mgmg，鞘注鞘注1515mgmg?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，僅有輕微頭暈、頭痛，惡心?；颊卟∏楹?/p>

6、轉(zhuǎn)，僅有輕微頭暈、頭痛，惡心。復(fù)查復(fù)查ALT163u/lALT163u/l，Cr1.3mg%Cr1.3mg%。 6-46-4日日CSFCSF仍有隱球菌，但較前已減少。仍有隱球菌，但較前已減少。20隱球菌性腦膜炎診斷與治療21診斷診斷臨床表現(xiàn)腦脊液檢查病原學(xué)檢查其臨床表現(xiàn)和腦脊液特點(diǎn)在非AIDS和AIDS患者中有較大不同 22表表1. 入院時(shí)隱球菌性腦膜炎的病癥和體征入院時(shí)隱球菌性腦膜炎的病癥和體征癥狀或體征非 AIDS 患者（%）AIDS 患者（%）頭痛9182發(fā)熱6475頸抵抗7533惡心、嘔吐5546意識(shí)改變5024精神異常4116顱神經(jīng)受累5015視力障礙2710視乳頭水腫278抽搐71

7、8局灶性神經(jīng)病變11523表表2. 隱球菌性腦膜炎典型的腦脊液表現(xiàn)隱球菌性腦膜炎典型的腦脊液表現(xiàn)檢查項(xiàng)目非AIDS患者AIDS患者白細(xì)胞計(jì)數(shù) /mm310-3008080糖 mg/dl40蛋白 mg/dl100-30020-100墨汁染色找隱球菌60-70%90CSF中CRAG滴度1:11:512通常1:1000血清隱球菌抗原陽性70%90%24實(shí)驗(yàn)室檢查 CSF涂片墨汁染色找隱球菌：陽性率大約75%，臨床上最常用。 隱球菌莢膜多糖抗原(CRAG)： 檢測(cè)患者CSF或血清中的CRAG。用ELISA方法測(cè)患者CSF或血清中CRAG，陽性率達(dá)95%。25 隱球菌培養(yǎng)： 新型隱球菌菌落可在含有咖啡酸

8、的培養(yǎng)基中鑒定，該菌能獨(dú)特地分解咖啡酸成為黑色素樣色素，使隱球菌菌落呈棕色，很容易與其它真菌菌落區(qū)別。但培養(yǎng)陰性不能絕對(duì)排除隱球菌病，因?yàn)樵谝恍┗颊叩腃SF中隱球菌很少，可能漏診，因此，有時(shí)需較大量的CSF進(jìn)行培養(yǎng)。 PCR方法：擴(kuò)增新型隱球菌18S核糖體RNA基因，比培養(yǎng)敏感性高，可檢出5個(gè)隱球菌/mlCSF水平；特異性也高，并且快速僅需4小時(shí)。26提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)與警惕。 容易誤診為結(jié)核性腦膜炎、SLE腦病 隱球菌性腦膜炎患者顱內(nèi)壓增高、頭痛明顯 疑SLE腦病，用大量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，甚至病情加重 疑結(jié)核性腦膜炎，抗結(jié)核治療效果不佳，甚至病情加重者 應(yīng)想到隱球菌性腦膜炎的可能。27治

9、療治療降顱內(nèi)壓治療降顱內(nèi)壓治療 對(duì)于隱球菌性腦膜炎患者，控制顱內(nèi)壓是挽救生命、減少后遺癥的關(guān)鍵。 脫水劑：20%甘露醇、20%甘油果糖等靜脈點(diǎn)滴。 側(cè)腦室外引流： 放置引流管的時(shí)間一般不超過3周。 腰椎穿刺： 每天通過腰椎穿刺緩慢放大約30ml CSF，這對(duì)一些患者也有效。 糖皮質(zhì)激素： 腰穿CSF壓力高，有時(shí)500mmH2O柱，CT或MRI示腦室正?；蜃冃?。一般來說，僅腦室引流幫助不大，必須用大劑量地塞米松減輕腦水腫。當(dāng)腦水腫減輕后激素可逐漸減量并停用。28二病因治療二病因治療 二性霉素B：mg/kg/d，iv drip至少10周；還可小劑量通過腦室引流管給藥 5-FC：劑量100mg-15

10、0mg/kg/d口服，多與二性霉素B或氟康唑聯(lián)合使用。 氟康唑：200-400mg/d，也可用作維持治療。 伊曲康唑：200mg/d，療效比氟康唑差，作為維持用藥。29 二性霉素二性霉素B新制劑：二性霉素新制劑：二性霉素B脂質(zhì)體脂質(zhì)體 特點(diǎn)：每天劑量可加大，誘導(dǎo)治療時(shí)間短，輸注特點(diǎn)：每天劑量可加大，誘導(dǎo)治療時(shí)間短，輸注時(shí)間短，平安性好，副作用小。主要用于不能耐時(shí)間短，平安性好，副作用小。主要用于不能耐受二性霉素受二性霉素B或治療復(fù)發(fā)者?；蛑委煆?fù)發(fā)者。 細(xì)胞因子：作為輔助治療，主要用于免疫功能不細(xì)胞因子：作為輔助治療，主要用于免疫功能不全者。主要有干擾素全者。主要有干擾素IFN、集落刺激因子、集

11、落刺激因子(CSF)等，他們與二性霉素等，他們與二性霉素B等合用有一定的協(xié)等合用有一定的協(xié)同作用，可提高療效。同作用，可提高療效。30治療1免疫功能正常患者： 二性霉素B+5-FC作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，假設(shè)病人對(duì)二性霉素B不能耐受，可改用氟康唑。 初始治療：二性霉素B 0.3mg/kg/d靜脈點(diǎn)滴聯(lián)合5-FC 150mg/kg/d 口服，療程6周， 此方案可治愈75%非艾滋病患者的隱球菌性腦膜炎。 維持治療：繼用氟康唑200mg/d維持治療以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。31 氟康唑+5-FC 氟康唑400mg/d，加5-FC 150mg/kg/d,在8周治療期間有67%的病人CSF隱球菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)；在第10周有7

12、5%CSF培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)。 本研究提示氟康唑加用5-FC可提高療效。32免疫功能抑制患者：初始治療初始治療：二性霉素B 0.7mg/kg/d 聯(lián)合5-FC，療程6周，然后，氟康唑400mg/d治療至少12 周維持治療：維持治療：接著氟康唑200mg/d維持治療以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。33停止治療 任何一種治療方案一般都要用到CSF連續(xù)4次培養(yǎng)陰性每周1次。 CSF培養(yǎng)陰性而涂片墨汁染色陽性并不意味著仍有活動(dòng)性感染，但二性霉素B的療程要延長，藥總量達(dá)2.53.0克。 在治療結(jié)束時(shí)，大局部患者CSF糖應(yīng)恢復(fù)正常，但CSF蛋白不正常有改善可持續(xù)數(shù)年，這不作為延長治療的指標(biāo)。34AIDS患者合并隱球菌腦膜炎的治療患者合并隱球菌腦膜炎的治療 初始治療：二性霉素初始治療：二性霉素B 0.7mg/kg/d5-FC 25mg/kg，4次次/d，2-3周，接著用氟康唑周，接著用氟康唑400mg/d，療程，療程8周。周。 在一些病情較輕的病在一些病情較輕的病人如精神正常、人如精神正常、CSF中中WBC20/mm3和和CSF中中CRAG1:1024初始治療可用氟康唑初始治療可用氟