超聲造影與常規(guī)超聲診斷不同程度動(dòng)脈狹窄的對(duì)比分析

1、超聲造影與常規(guī)超聲診斷不同程度動(dòng)脈狹窄的對(duì)比分析    論文論文參考網(wǎng)                   作者：劉秋穎，任衛(wèi)東，韓金江，陳致勃，許占武 【摘要】  目的： 對(duì)比超聲造影與二維、彩色多普勒、頻譜多普勒判定不同程度動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確度. 方法： 30只兔腹主動(dòng)脈采用針控線扎法制做成不同程度的動(dòng)脈狹窄模型，同時(shí)采用常規(guī)超聲與超聲造影分別測(cè)量直徑狹窄率

2、，以數(shù)字減影血管造影（DSA）為標(biāo)準(zhǔn)，判定不同方法的診斷符合率并比較各項(xiàng)超聲指標(biāo)的可重復(fù)性. 結(jié)果： 各種方法與DSA結(jié)果的診斷符合率按由高到低排序依次為超聲造影頻譜彩色多普勒二維；注入造影劑后不同狹窄程度時(shí)狹窄處與狹窄段上游收縮期峰值流速（PSV）均較造影前加快，但流速比值（SVR）造影前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，SVR1與SVR2的診斷符合率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；造影后直徑狹窄率的觀察者間一致性系數(shù)在中重度狹窄組高于其它超聲方法. 結(jié)論： 超聲造影對(duì)動(dòng)脈狹窄的狹窄程度判定準(zhǔn)確度高，觀察者間一致性好，可用于臨床動(dòng)脈狹窄性疾病的診斷和隨訪. 【關(guān)鍵詞】  超聲檢查；造影劑;動(dòng)脈狹窄 

3、60;   0引言    動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病性周圍血管病、脈管炎、血管外傷等外周動(dòng)脈疾病是臨床常見病，由于外周動(dòng)脈的主要功能是運(yùn)輸血液至周圍組織，因此狹窄程度的診斷，直接關(guān)系到疾病嚴(yán)重程度的判定和臨床治療的抉擇. 我們采用實(shí)時(shí)諧波造影與常規(guī)超聲檢查對(duì)比，觀察不同程度兔腹主動(dòng)脈狹窄，旨在探討不同超聲方法在評(píng)價(jià)動(dòng)脈狹窄時(shí)的準(zhǔn)確性和優(yōu)缺點(diǎn).    1材料和方法    1.1材料雄性新西蘭大白兔30只，體質(zhì)量2.83.3 kg. 30 g/L戊巴比妥30 mg/kg耳緣靜脈注射麻醉后仰臥固定

4、于手術(shù)臺(tái),經(jīng)耳緣靜脈建立靜脈通道. 腹部脫毛后常規(guī)消毒鋪巾,在腹正中切開皮膚及皮下組織,用血管鉗和鑷子輕柔分離腹主動(dòng)脈中段（長(zhǎng)約2 cm）；采用針控線栓法，用1?0號(hào)絲線分別將不同粗細(xì)的針頭（23，20，18 G）與腹主動(dòng)脈并行纏繞3圈后結(jié)扎，然后小心地拔出針頭，人為地將腹主動(dòng)脈制作成不同程度的環(huán)形縮窄，每只兔在制作完1種狹窄程度后即刻進(jìn)行超聲檢查和數(shù)字減影血管造影（digital substract angiography, DSA），松開結(jié)扎線10 min后更換下一種型號(hào)針頭，術(shù)中間斷腹腔滴注罌粟堿溶液以消除血管痙攣. 待所有超聲和DSA檢查完閉圖像存儲(chǔ)后關(guān)閉創(chuàng)口. 腹腔注射80萬U青霉素

5、預(yù)防感染. 以DSA測(cè)量的狹窄率為標(biāo)準(zhǔn)，按文獻(xiàn)1狹窄程度分級(jí)法進(jìn)行分組，分為30%49%組，50%75%組和75%組，共3組.    1.2方法超聲檢查使用百勝M(fèi)ylab 90型超聲診斷儀，具有實(shí)時(shí)諧波成像技術(shù)（CnTI）. 選擇兩位有外周血管超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師分別進(jìn)行常規(guī)超聲和聲學(xué)造影并各自測(cè)值，統(tǒng)一數(shù)據(jù)測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)，兩者間采用雙盲法. 全部數(shù)據(jù)均測(cè)量3次，取均值.    1.2.1常規(guī)超聲檢查選用LA523 13?4探頭，頻率12.5 MHz，彩色多普勒（CDFI）頻率6.3 MHz，彩標(biāo)0.05 m/s，濾波調(diào)至中檔，增益調(diào)節(jié)

6、至不出現(xiàn)噪聲為最佳，記錄二維、彩色多普勒顯像時(shí)血管長(zhǎng)軸的圖像后存儲(chǔ)，然后將多普勒取樣容積分別置于狹窄處和狹窄上游1 cm處，記錄各自的頻譜曲線、存儲(chǔ).    1.2.2超聲造影選用LA532E小器官造影探頭，探頭中心頻率為5.5 MHz，深度41 mm，增益65，機(jī)械指數(shù)0.10，焦點(diǎn)設(shè)置在目標(biāo)血管的稍下方. 每次造影時(shí)探頭頻率、探測(cè)深度、焦點(diǎn)位置、增益、機(jī)械指數(shù)均保持不變. 采用磷脂包裹的六氟化硫微泡超聲造影劑，使用時(shí)在25 mg干粉劑中加入5 mL生理鹽水，劇烈振蕩配成混懸液，微氣泡濃度為2×1011個(gè)/L，直徑2.5 m. 造影劑用量按0.04 m

7、L/kg體質(zhì)量計(jì)算，總量不超過1.0 mL. 經(jīng)耳緣靜脈團(tuán)注造影劑，注入后立即推注2 mL生理鹽水沖洗管道，探頭在整個(gè)造影過程中要保持不動(dòng)，儀器自動(dòng)存儲(chǔ)造影劑進(jìn)入至廓清整個(gè)過程的動(dòng)態(tài)圖像. 圖像不滿意時(shí)可重復(fù)造影過程，但兩次注射的間隔時(shí)間應(yīng)在10 min以上. 緩慢推注造影劑（推速1 mL/min）時(shí)記錄狹窄處和狹窄上游1 cm處的頻譜曲線.    1.2.3數(shù)據(jù)測(cè)量調(diào)出二維圖像、彩色多普勒?qǐng)D像和實(shí)時(shí)諧波造影圖像，分別測(cè)量狹窄處和狹窄上游約1 cm處的管腔直徑，即：二維圖像上兩側(cè)血管內(nèi)膜間距；彩色多普勒?qǐng)D像上彩色血流信號(hào)兩邊緣間距；諧波造影圖像上造影劑兩邊緣間距.

8、 D為管腔直徑，按照公式計(jì)算直徑狹窄率. 狹窄率（%）=1-(D狹窄處/D狹窄前)×100%. 測(cè)量造影前后狹窄處和狹窄上游1 cm處收縮期峰值流速（peak systolic velocity, PSV），并計(jì)算PSV狹窄處/PSV狹窄前為流速比值（systolic velocity rate, SVR），SVR1為造影前比值，SVR2為造影后比值. 根據(jù)SVR判定狹窄程度(SVR<2時(shí)狹窄率50%；2SVR4時(shí)，狹窄率50%；SVR4時(shí)狹窄率75%1).    統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)算4種超聲方法與DSA結(jié)果的診斷符合

9、率，組間比較用2檢驗(yàn). 計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn). 4種超聲方法與DSA的一致性和4種超聲方法的觀察者間的一致性采用kappa值反映. P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.    2結(jié)果    結(jié)果顯示，直徑狹窄率30%49%組26例，50%75%組33例，>75%組31例. 二維，CDFI, SVR1和諧波造影在不同狹窄程度時(shí)狹窄率估測(cè)的準(zhǔn)確度（表1）和諧波造影時(shí)流道邊界清晰度（圖1），與DSA結(jié)果的一致性最高，4種方法與DSA結(jié)果的一致性系數(shù)（kappa值）分別為0.548，0.783，0.

10、866和0.933. 注入造影劑后狹窄上游與狹窄處的PSV較造影前均加快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）. 但SVR2與SVR1相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這種規(guī)律在3組不同狹窄程度時(shí)均存在（表2）. SVR1與SVR2的診斷符合率只在30%49%組略有差異,其余兩組中兩者的診斷符合率相同. 各組4種方法的kappa值按由大到小順序，30%49%組依次為SVR2>諧波>SVR1>二維>彩色；50%75%組依次為諧波>SVR2>SVR1>彩色>二維；>75%組依次為諧波>SVR1>SVR2>彩色&g

11、t;二維（表3）.表1不同超聲方法對(duì)不同狹窄程度評(píng)估的診斷符合率表2不同程度狹窄造影前后頻譜分析（%，x±s）組別造影前造影后3049狹窄前PSV表3不同狹窄程度時(shí)四種超聲方法的Kappa值參數(shù)論文參考網(wǎng)    3討論    外周動(dòng)脈的檢查手段包括彩超、DSA和近年興起的CTA，MRA等，因所測(cè)狹窄率與病理和DSA的相關(guān)性均較差2-3而受到較大影響. 本實(shí)驗(yàn)中，二維超聲管腔內(nèi)線性偽像較多，狹窄處內(nèi)膜面顯示欠清，影響了狹窄率測(cè)定的準(zhǔn)確性；而CDFI受角度影響使狹窄前和狹窄處均能充盈血流信號(hào)，常有外溢現(xiàn)象，因此會(huì)低估狹窄程度.

12、本研究結(jié)果顯示，二維狹窄率與DSA的診斷符合率最低，CDFI次之，而且這兩種方法的觀察者間一致性也較差，狹窄率的可比性較差.    傳統(tǒng)的動(dòng)脈狹窄超聲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是基于頻譜分析，本研究中未采用PSV判定狹窄程度是因?yàn)橥玫男难苌硖匦圆环€(wěn)定，影響因素較多. SVR能彌補(bǔ)不同觀察對(duì)象間的心功能、心率、血壓、動(dòng)脈壁順應(yīng)性差異造成的血流動(dòng)力學(xué)差異，相當(dāng)于自身對(duì)照，在觀察動(dòng)物模型或多段狹窄時(shí)是最有價(jià)值的頻譜指標(biāo). 本研究中SVR1的診斷符合率在重度狹窄組明顯高于輕、中度狹窄組，有研究4報(bào)道，注射造影劑后PSV測(cè)值可增加17%45%，但也有研究5稱顯示造影前后的PSV無統(tǒng)計(jì)學(xué)差

13、異. 本研究結(jié)果顯示，造影后狹窄處與狹窄前的PSV較造影前均加快，這一變化在不同狹窄程度時(shí)均有發(fā)生，增加幅度為11.1%34.2%，但SVR造影前后無變化，診斷符合率也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Blebea等6的研究結(jié)果一致. 盡管SVR的診斷符合率很高, 但只能得到狹窄率范圍，而臨床醫(yī)生仍期望得到一個(gè)具體的百分率來對(duì)狹窄程度的變化進(jìn)行連續(xù)性觀察. 同時(shí)，臨床患者往往不是單一狹窄，而多段狹窄的血流動(dòng)力學(xué)改變復(fù)雜，不能采SVR評(píng)估狹窄程度.    本研究中不同程度動(dòng)脈狹窄時(shí)，諧波造影的狹窄率與DSA符合率均高于其它超聲方法，并且其kappa值最大，這些優(yōu)點(diǎn)在>75%組更

14、為明顯，原因是諧波造影時(shí)基礎(chǔ)狀態(tài)下發(fā)射功率低，血管周圍組織的圖像全部被減影，可獲得類似DSA的動(dòng)脈影像，因此能更直觀更清晰地再現(xiàn)流道輪廓，偽像少，易于狹窄處內(nèi)膜邊界的識(shí)別. 常規(guī)超聲顯示比較困難的脛腓干動(dòng)脈在應(yīng)用造影劑后可使病變段更好地顯示，敏感性和特異性均明顯提高7. Ubbink等8對(duì)14例常規(guī)超聲顯示不清的下肢動(dòng)脈用Sono Vue進(jìn)行造影，造影后的診斷信心由56%提高到91%，對(duì)動(dòng)脈閉塞的診斷特異性達(dá)100%. Eiberg等9對(duì)37條常規(guī)超聲診斷不明確的血管，超聲造影后明確診斷的26條血管中有19條改變了原來常規(guī)超聲的診斷結(jié)果，并經(jīng)DSA證實(shí). 因此，超聲造影在診斷外周動(dòng)脈疾病方面的

15、應(yīng)用有很廣闊的前景.    綜上所述，我們通過對(duì)比超聲造影與常規(guī)超聲觀察不同程度動(dòng)脈狹窄時(shí)發(fā)現(xiàn)，高頻探頭結(jié)合諧波造影能清晰顯示血管腔輪廓, 其狹窄率測(cè)定的準(zhǔn)確度可與傳統(tǒng)的DSA相媲美，是檢查動(dòng)脈狹窄性疾病的可靠手段，尤其適用于無創(chuàng)隨訪.【參考文獻(xiàn)】  1 唐杰,溫朝陽. 腹部與外周血管的彩色多普勒診斷學(xué)M. 3版, 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007，207：270-271.2 Peloschek P, Sailer J, Loewe C, et al. The role of multi?slice spiral CT angiography in pa

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