食管胃機(jī)械吻合術(shù)后胸腔內(nèi)殘余食管胃功能的研究

1、食管胃機(jī)械吻合術(shù)后胸腔內(nèi)殘余食管胃功能的研究     【摘要】  目的: 探討賁門癌切除食管胃機(jī)械吻合術(shù)后胸腔內(nèi)殘余食管胃的功能及反流情況. 方法 : 對41例賁門癌切除術(shù)后患者進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查、食管腔內(nèi)壓力測定和24 h pH監(jiān)測. 結(jié)果: 內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口上方食管黏膜有異常改變者占70.7%（29/41）. 測壓顯示41例患者術(shù)后吻合口壓力低于對照組食管下括約肌和殘余食管壓力(P<0.05). 術(shù)后組平均殘余食管靜息壓高于對照組平均食管靜息壓和胸內(nèi)胃的平均靜息壓(P<0.05)；24 h食管pH監(jiān)測結(jié)果表明兩組間pH<4

2、的立位、臥位、pH<4總時間、反流次數(shù)等均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，臥位與立位PH<4的總時間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01). 結(jié)論: 賁門癌切除食管胃機(jī)械吻合術(shù)后，必然存在食管反流；吻合口處雖存在高壓區(qū)，但不具有抗反流作用. 網(wǎng) 【關(guān)鍵詞】  賁門腫瘤；機(jī)械吻合；測壓；pH監(jiān)測網(wǎng)      0引言網(wǎng)     賁門癌術(shù)后，胃代食管重建上消化道，原有消化道的解剖、生理發(fā)生很大改變, 患者食管胃蠕動功能受到 影響 . 本 研究 應(yīng)用 內(nèi)窺鏡檢查、食管腔內(nèi)壓力測定和24 h食管pH監(jiān)測等多項客

3、觀指標(biāo),評估賁門癌術(shù)后胸腔殘余食管胃的生理功能變化和反流情況, 以期改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量.網(wǎng)     1對象和方法網(wǎng)     1.1對象選取解放軍總 醫(yī)院 及第一附屬醫(yī)院胸心外科賁門癌患者41例，對照組為健康志愿者15（男11，女4）例，年齡4554（平均47）歲；術(shù)后組為賁門癌患者41（男32,女9）例，年齡4272（平均53）歲. 術(shù)前均經(jīng)內(nèi)窺鏡活檢病理確診為賁門癌. 手術(shù)采用左胸入路，行近端胃大部切除、食管胃弓下吻合術(shù)，吻合器使用美國強(qiáng)生公司CDH圓形吻合器行機(jī)械吻合, 不附加幽門成形術(shù). 術(shù)后復(fù)查時在進(jìn)行本組食管胃壓力測定和

4、24 h pH監(jiān)測前，先行內(nèi)窺鏡檢查，排除吻合口狹窄及腫瘤復(fù)發(fā). 24 h pH監(jiān)測時間為30580（ 平均263）d.網(wǎng)     1.2方法網(wǎng)     1.2.1上消化道壓力的測定采用瑞典CTDSYNECTICS公司生產(chǎn)消化道四通道胃腸動力檢測儀. 檢查前禁食12 h, 由鼻腔送入一次性測壓管（四通道壓力測定管道，由CTDSYNECTICS公司生產(chǎn)）.  在平臥、平靜狀態(tài)下，對照組患者分別測定食管靜息壓和食管下括約肌壓力，術(shù)后組將測壓管送至患者吻合口上方5 cm、吻合口、吻合口下方5 cm處,分別進(jìn)行以上3個部位壓力的測定

5、. 在每個測壓點(diǎn)的時間為1.52 min.網(wǎng)     1.2.2上消化道pH值的測定采用瑞典CTDSYNECTICS公司生產(chǎn)Digitrapper MK型便攜式pH值監(jiān)測儀. 對照組：正確連接pH值監(jiān)測儀，將帶有電極的pH值監(jiān)測管道經(jīng)鼻腔置于食管下括約肌上5 cm處，行24 h監(jiān)測. 術(shù)后組：儀器連接方法同對照組. 將帶有電極的pH值監(jiān)測管道經(jīng)鼻腔置于吻合口上方5 cm. 所有受試者受檢期間，禁止吸煙、服用酸性、堿性或?qū)ξ杆岱置谟杏绊懙乃幬锖褪澄? 24 h后 分析 數(shù)據(jù).網(wǎng)     1.2.3胃鏡檢查Olympus 電子 內(nèi)窺鏡觀察

6、胃竇、胃體、胃底及吻合口情況，并在吻合口上方咬取殘余食管行病 理學(xué) 檢查，以排除腫瘤復(fù)發(fā).網(wǎng)     統(tǒng)計學(xué)處理：計量資料以 表示,用stata 7.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，組間對比采用t檢驗， P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義.網(wǎng)     2結(jié)果網(wǎng)     2.1壓力測定術(shù)后組41例患者吻合口壓力高于胸內(nèi)胃的壓力(P<0.05)，也高于對照組食管靜息壓和術(shù)后組殘余食管靜息壓 (P<0.05),但低于對照組食管下括約肌壓力(P<0.05). 術(shù)后組殘余食管靜息壓均高于對照組食管靜息壓和術(shù)后

7、組胸內(nèi)胃的靜息壓(P<0.05，表1).表1兩組患者壓力測定網(wǎng)     2.2上消化道pH監(jiān)測對照組與術(shù)后組24 h食管pH監(jiān)測結(jié)果表明：兩組pH<4的立位、臥位時間及pH<4的總時間均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，反流次數(shù)、長時間反流次數(shù)及最長酸反流時間均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01,表2).表2兩組24 h pH監(jiān)測值及DeMeester評分網(wǎng)     2.3胃鏡術(shù)后組患者, 胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口上方食管黏膜有異常改變者29例(70.7%)，其中黏膜正常者12例，充血者16例，糜爛者9例，潰瘍者4例.

8、根據(jù)Ismail Beigi標(biāo)準(zhǔn)，反流性食管炎病理組織學(xué)改變程度, 光鏡檢查賁門癌患者屬I級19例(46.3%),II級22例(53.7%).網(wǎng)     3討論網(wǎng)     食管胃正常的解剖結(jié)構(gòu)決定了正常的生理功能，賁門部的生理功能尤為復(fù)雜，食管下括約肌、胃底、膈角和His角的存在，除能保證食物由食管順利進(jìn)入胃以外，更重要的是防止酸性胃 內(nèi)容 物向食管反流. 賁門癌術(shù)后，切除了食管下括約肌，殘余食管胃局部生理解剖發(fā)生很大改變. 近幾年來，我們均采用機(jī)械吻合術(shù),患者術(shù)后反流現(xiàn)象仍然嚴(yán)重. 王其彰等1-2對手工吻合食管胃的術(shù)后患者，進(jìn)行了多

9、項監(jiān)測指標(biāo)的觀察，發(fā)現(xiàn)廣泛存在胃食管反流. 臨床實踐證明，賁門癌切除術(shù)后不管是機(jī)械吻合還是手工吻合，術(shù)后普遍存在胃食管反流.網(wǎng)     本 研究 中，24 h pH監(jiān)測結(jié)果顯示：術(shù)后吻合口壓力高于胸內(nèi)胃的壓力和殘余食管靜息壓；吻合口處有高壓區(qū)存在，雖然此壓力高于胸腔胃內(nèi)壓, 但明顯低于正常人食管下括約肌壓力,患者術(shù)后有明顯反流癥狀，顯然這一高壓帶不具有抗反流作用, 或至少不足以完全阻止胃內(nèi)容物反流. 賁門癌手術(shù)所致食管胃吻合口處高壓區(qū)的形成、切除食管下括約肌、膈食管韌帶和His角等抗胃食管反流屏障作用的消失、殘余食管與胃之間形成共通腔及胸腔胃內(nèi)pH值的升高等因素，

10、使得賁門癌術(shù)后發(fā)生胃食管反流較常見. 許多學(xué)者積極探討抗反流手術(shù)的 方法 及進(jìn)行相關(guān)實驗研究，以期提高術(shù)后患者生活質(zhì)量. 金家?guī)r等3報道在犬胃底前壁剝除8 cm×4 cm漿膜層成形為漿膜管，食管粘膜延長約1.5 cm，與胃部成形粘膜管分層吻合，具有良好的抗反流效果.網(wǎng)     這些說明賁門部手術(shù)無論采用手工吻合還是機(jī)械吻合法,術(shù)后胃食管反流都是不可避免的，這與 文獻(xiàn) 報道的結(jié)果相同4. 由此提示食管胃吻合口處雖存在高壓區(qū), 但與正常食管下括約肌不同的是這一高壓區(qū)不具有抗反流作用. 高壓區(qū)產(chǎn)生的原因可能是吻合口水腫或局部瘢痕的形成對灌注導(dǎo)管開口形成的阻力而

11、形成5. 賁門癌切除術(shù)后, 殘余的食管胃發(fā)生病理生理性改變，雙側(cè)迷走神經(jīng)干切斷及胃血供減少等6, 胸胃的分泌功能受到很大 影響 ，本研究表明患者術(shù)后的胃內(nèi)pH 較正常對照組有明顯的增高.網(wǎng)     食管24 h pH 監(jiān)測是診斷胃食管反流性疾病的"金標(biāo)準(zhǔn)"7. 文獻(xiàn)中病理性的反流與食管體部運(yùn)動功能失調(diào)有關(guān)8，本組41例賁門癌24 h食管pH監(jiān)測結(jié)果表明患者均存在病理性胃食管酸反流，且多數(shù)病例的反流均發(fā)生在臥位，尤其是取右側(cè)臥位時明顯, 而半臥位及立位時幾乎沒有，提示反流與體位的關(guān)系最為密切，可能是重力作用加快食管對酸的清除，而降低反流發(fā)生的程度

12、及持續(xù)的時間，pH監(jiān)測結(jié)果也顯示臥位與立位pH<4的總時間有顯著差異(P<0.01). 監(jiān)測中我們還注意到餐后的12 h左右賁門癌術(shù)后患者反流現(xiàn)象也明顯，原因可能是胃的蠕動增快所致. 內(nèi)鏡和病 理學(xué) 檢查進(jìn)一步證實術(shù)后患者有不同程度的反流性食管炎，即使內(nèi)鏡檢查正常的患者,并不能排除存在反流的可能，當(dāng)反流次數(shù)少、反流物量小、食管排空能力較好時,而食管黏膜炎癥表現(xiàn)輕微. 因此,組織學(xué)的檢查結(jié)果與反流癥狀的輕重并不完全相關(guān).網(wǎng)     胃食管反流常見于賁門癌術(shù)后近期，而術(shù)后遠(yuǎn)期則有所減少9-10. 但從上述客觀指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果來看,反流并不因術(shù)后時間的增長而有所

13、減輕，本組中24 h pH監(jiān)測時間為30580 d，術(shù)后監(jiān)測的時間差別較大，但患者大都存在較嚴(yán)重的反流癥狀，說明反流的發(fā)生與術(shù)后時間的長短無關(guān)，胃食管反流是術(shù)后患者終生存在的 問題 . 有的患者術(shù)后遠(yuǎn)期反流癥狀不明顯, 可能因為長期慢性炎癥的刺激，導(dǎo)致食管黏膜增厚, 感覺減退, 故患者的主觀癥狀有所不同.網(wǎng) 【 參考 文獻(xiàn)】  1 王其彰,劉俊峰,趙新明,等.食管胃吻合口能否抗胃食管反流J.中華外科雜志,1999,37(2):71-73.2 李繼昌.胃食管反流的新觀點(diǎn)J.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2003,12(6),581-582.3 金家?guī)r,陳傳波,張均娜,等.胃粘膜成形食管胃吻合犬

14、形態(tài)學(xué)觀察J.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2002,23(4):360-362.4 許國銘.重新認(rèn)識,深入研究胃食管反流病J.中華消化雜志, 2003,23(1):5-6.5 Okada N, Nishimura O, Sakurai T, et al. Gastric function in patients w ith the intratho racic stomach after esophageal surgeryJ.Am Surg,1986,204:114-116.6 Hassalle AY. Mechanisms of gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux diseaseJ. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2002,35:119-136.7 Ahmad M. Omeprazole test and 24hour esophageal pH monitoring in diagnosing GERDJ. Gastroenterology, 1999,116(4):1012-1013.8 Xenos ES. The role of eso