醫(yī)用設(shè)備調(diào)查表

1、表 號(hào)：京衛(wèi)信A1-5表制定機(jī)關(guān)：北京市衛(wèi)生局批準(zhǔn)文號(hào)：京統(tǒng)函201093號(hào)有效期限：2012年3月31日止 醫(yī)用設(shè)備調(diào)查表 年組織機(jī)構(gòu)代碼：機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（簽章）：一、基本情況1設(shè)備代號(hào)：2設(shè)備名稱(chēng) 3產(chǎn)地：1進(jìn)口2國(guó)產(chǎn)/合資4國(guó)別：2美國(guó)3德國(guó)4荷蘭5瑞典6英國(guó)7日本8韓國(guó)9俄羅斯10澳大利亞11法國(guó)12其他國(guó)家5其他國(guó)家： 6生產(chǎn)廠家： 7設(shè)備型號(hào)： 8本設(shè)備配置證號(hào)： 9購(gòu)買(mǎi)日期：年月日（如：1980年01月01日)10購(gòu)進(jìn)時(shí)新舊情況：1新設(shè)備2二手設(shè)備11購(gòu)買(mǎi)單價(jià)（千元，人民幣）： 12理論設(shè)計(jì)壽命（年）：13使用情況：1啟用2未啟用3報(bào)廢14本設(shè)備年檢查/治療數(shù)（人次）：15急救車(chē)是否配

2、備車(chē)載衛(wèi)星定位系統(tǒng)（GPS）：1是2否單位負(fù)責(zé)人： 統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人： 填報(bào)人： 聯(lián)系電話： 報(bào)出日期：醫(yī)用設(shè)備調(diào)查表填表說(shuō)明填報(bào)范圍：本表由醫(yī)院、婦幼保健院、專(zhuān)科疾病防治院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、急救中心(站)填報(bào)。填表時(shí)間及方式：本表為實(shí)時(shí)報(bào)告，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在購(gòu)進(jìn)、調(diào)出或報(bào)廢設(shè)備1個(gè)月內(nèi)通過(guò)北京衛(wèi)生綜合統(tǒng)計(jì)信息平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)送。主要指標(biāo)解釋?zhuān)?設(shè)備的統(tǒng)計(jì)界定：按實(shí)有設(shè)備統(tǒng)計(jì)，包括安裝和未安裝設(shè)備,不含訂購(gòu)尚未運(yùn)抵設(shè)備。2購(gòu)買(mǎi)單價(jià)：指1臺(tái)設(shè)備購(gòu)買(mǎi)價(jià)格，包括設(shè)備原值和設(shè)備安裝等輔助費(fèi)用。3. 相關(guān)代碼：設(shè)備代號(hào)按附錄中醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)設(shè)備及代碼填寫(xiě)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)設(shè)備與代碼（一）醫(yī)院、

3、婦幼保健院、專(zhuān)科疾病防治院（A類(lèi)）設(shè)備代碼 設(shè)備名稱(chēng)單位 說(shuō) 明01800mA及以上數(shù)字減影血管造影X線機(jī) 臺(tái)DSA02800mA及以上醫(yī)用X線診斷機(jī)(不含DSA) 臺(tái)03500-800mA醫(yī)用X線診斷機(jī) 臺(tái)不含800mA04移動(dòng)式X線診斷機(jī) 臺(tái)05X線電子計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置 臺(tái)CT06X線-正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描儀 臺(tái)PET-CT,包括PET07單光子發(fā)射型電子計(jì)算機(jī)斷層描斷儀 臺(tái)SPECT08醫(yī)用電子直線加速器 臺(tái)LA09醫(yī)用電子回旋加速治療系統(tǒng) 臺(tái)MM5010質(zhì)子治療系統(tǒng) 臺(tái)11伽瑪射線立體定位治療系統(tǒng) 臺(tái)-刀12鈷60治療機(jī) 臺(tái)13醫(yī)用磁共振成像設(shè)備(核磁) 臺(tái)MRI14彩色脈沖多普

4、勒超聲診斷儀 臺(tái)15B型超聲診斷儀 臺(tái)16醫(yī)學(xué)圖像存檔傳輸系統(tǒng) 套PACS17危重病人監(jiān)護(hù)系統(tǒng) 套ICU(成套填報(bào))18有創(chuàng)呼吸機(jī) 臺(tái)19無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī) 臺(tái)20高壓氧倉(cāng) 臺(tái)21人工腎透析裝置 臺(tái)22牙科綜合治療臺(tái) 臺(tái)23全自動(dòng)生化分析儀 臺(tái)24血液酸堿氣體分析儀 臺(tái)血?dú)夥治鰞x25救護(hù)車(chē) 輛99其他單價(jià)在500萬(wàn)元以上的醫(yī)用設(shè)備- （二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（B類(lèi)）設(shè)備代碼 設(shè)備名稱(chēng)單位 說(shuō) 明01200-500mA醫(yī)用X線診斷機(jī)臺(tái)02心電圖機(jī)臺(tái)03呼吸機(jī)臺(tái)04心電監(jiān)護(hù)儀臺(tái)05B超臺(tái)06離心機(jī)臺(tái)07自動(dòng)生化分析儀臺(tái)08分光光度計(jì)臺(tái)09麻醉機(jī)臺(tái)10電冰箱臺(tái)11救護(hù)車(chē)輛12多普勒胎兒診斷儀臺(tái)13計(jì)算機(jī)(便攜及臺(tái)式機(jī))臺(tái)（