胸腰段黃韌帶骨化癥的診斷及手術治療

1、胸腰段黃韌帶骨化癥的診斷及手術治療【摘要】 目的：探討胸腰段黃韌帶骨化癥的診斷及改良手術方法。方法：總 結 9 例胸腰段黃韌帶骨化癥患者，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及診斷特點，采用不同區(qū)域 不同減壓方式治療并對其療效加以分析。結果： 9 例病例，隨訪 3 個24 個 月，平均 16.9 個月。術后 JOA評分 5 分 11 分，平均 9.4 分，功能恢復率 78.2%，優(yōu)良率 77.8%。結論：臨床表現(xiàn)結合 CT及 MRI檢查是診斷胸腰段黃韌 帶骨化癥的重要手段；改良手術技術較為可靠安全，術后療效滿意。關鍵詞】 胸腰段 黃韌帶 骨化 診斷 治療胸腰段黃韌帶骨化癥極少見。國內(nèi)報導僅見累及 L1，2。未見報導

2、 L2， 3。由于其解剖位置特殊 , 臨床癥狀復雜而不典型 , 常因誤診或漏診而導致 不可逆性脊髓、神經(jīng)損害，。加之胸腰段位于脊椎活動中心, 過度去除后路結構又極易出現(xiàn)不穩(wěn)等并發(fā)癥。因此 ,自2000年5月2005年 6月,我科 對此類病人試采用胸腰段交界處保留棘突及其上韌帶結構、保留外側(cè) 1/3 2/3 關節(jié)突、保留中 1/3 椎板的方法治療 9 例。并對其診斷和手術進行分析討論。1 資料與方法1.1 一般資料9 例患者中,男6例，女 3例，年齡 37歲66歲,平均49.8 歲;病程7 個 42個月,平均18個月。隨訪 3個 24個月,平均16.9 個月。所有病例均為 兩個以上節(jié)段發(fā)病 ,其

3、中T8,9L1,25 例,T10,11L1,22 例,T8,9 L2,31 例 ,L1,2 L2,31 例。1.2 臨床表現(xiàn)此病起病隱匿 ,病程較長,當漸進性發(fā)展 ,輕微外傷可使病情迅速加重。 患者最早出現(xiàn)下肢麻木 , 感覺異常 6 例, 單側(cè)或雙下肢無力 , 行走困難 4 例,胸腹 部束帶感 5 例, 下肢放射痛 7例, 踩棉花感 3 例。查體主要單側(cè)或雙側(cè)肌力減退 6例,不同平面以下痛覺減退或消失 9例, 腱反射減弱或消失 5 例, 亢進 2 例,椎 體束征陽性 6例,括約肌功能障礙 8 例。1.3 影像學檢查本組病例均做了 X線平片、 CT平掃和 MRI檢查。 X線平片顯示脊柱出現(xiàn) 不同

4、程度退行性改變 ,小關節(jié)增生 ,CT掃描進一步證實黃韌帶增生、骨化 ,小關 節(jié)內(nèi)聚、增生 , 中央管,側(cè)隱窩狹窄。但無法全部顯示胸腰段受壓區(qū)域及脊髓內(nèi) 部改變。 MRI檢查, 示脊髓及馬尾主要為后方致壓 , 范圍主要為黃韌帶區(qū)域。 2 例 病人示脊髓內(nèi)長 T2 高信號改變。1.4 手術方法患者俯臥于脊柱手術托架上 ,0.5% 利多卡因注射液加適量腎上腺素局部 , 椎板阻滯麻醉 , 胸椎兩側(cè)椎板各 5 mL。腰椎 7.5 mL 10 m。范圍包括骨化灶 上、下各一個椎體 , 暴露雙側(cè)椎板至小關節(jié)外側(cè)。依椐 X線片及 12 肋準確定位 需手術切除黃韌帶骨化間隙 ,用直徑 1.5 mm2 mm小刮勺

5、,刮除椎板間后方殘余 的未骨化黃韌帶 ,顯露出后方椎板 , 小關節(jié)，椎板間的輪廓。用窄、薄、快的骨 鑿依次從上位椎板下 1/3 橫行。棘突根部中央縱行。下位椎板上 1/3 橫行鑿開 , 用長的巾鉗提住 , 再沿上位椎體下關節(jié)突內(nèi) 1/3 1/4 ，斜向外下（與神經(jīng)根走 向一致 ）鑿開,巾鉗提拉下 , 向內(nèi)上小心撬起該骨塊。此時用神經(jīng)剝離器小心分離 骨塊前方粘連的硬膜 , 取出該骨塊。對側(cè)亦同法取出后。暴露兩側(cè)硬膜，探查椎 管減壓程度 , 并用弧形骨鑿切除棘間韌帶前方之骨化塊。逐次減除需減壓的間隙 探查相鄰兩間隙 ,如椎板增厚仍呈帶狀壓迫脊髓或馬尾 ,可潛行減薄 ,解除壓迫。 對于胸 11及以上

6、節(jié)段病變 , 采用高速氣動磨鉆 ,先將兩側(cè)內(nèi)半關節(jié) ,上下端椎磨 去后方皮質(zhì) , 尖嘴咬骨鉗加深至椎板前方皮質(zhì) , 再換用磨鉆鉆透。整塊從下方提 起, 小心分離與硬膜的粘連。完整去除增厚的椎板及骨化的黃韌帶。探查側(cè)方黃 韌帶, 徹底減壓后 ,修補硬膜缺損 ,放置負壓引流管 , 通層縫合切口。術后患者平 臥 12 h24 h,24 h 后開始被動直腿抬高訓練。常規(guī)使用類固醇類激素及 -七葉皂甙鈉 3 d5 d。24 h48 h 去除引流管。1.5 療效評定按 JOA評分及 Hirabayashi 恢復率評價手術效果。軀干感覺 2 分；下肢運動 4 分；感覺 2 分；括約肌功能 3 分；正常為 1

7、1 分?；謴吐?75% 100%為優(yōu)， 50%74%為良， 25%49%為可，不及 25%為差。本組患者術前 JOA 評分 1 分 7 分，平均 3.9 分。2 結果本組 9 例，手術時間 120 min 210 min ，平均 165 min 。術中出血 350 mL，平均 380 mL。術后隨訪時間 6個42 個月，平均 26 個月。術后 JOA評分 5分 11分，平均 9.4 分，功能恢復率 78.2%。9例患者療效優(yōu) 5例，良 2例， 可 2 例，差 0 例，優(yōu)良率 77.8%。3 討論胸椎黃韌骨化癥臨床不多見 , 伴發(fā)腰椎黃韌帶骨化癥更少見。其病因與 發(fā)病機制可能與慢性退變、損傷、炎

8、癥、代謝率因素有關，。本組病 例發(fā)病年齡均為青壯年，且均長期從事體力勞動。應該與胸腰段活動度大，生 理彎曲點，黃韌帶與小關節(jié)受力大而易損傷有關。由于胸腰椎黃韌帶骨化癥部位較特殊，其臨床表現(xiàn)復雜而不典型，易漏 診或誤診。患者早期臨床表現(xiàn)主要為下肢麻木無力、感覺異常、胸腹部束帶感 等。由于其病變同時累及胸脊髓及腰神經(jīng)根，可出現(xiàn)上、下運動神經(jīng)元損傷的 混合性癱或軟癱癥狀，極易誤診為腰間盤突出癥或腰椎管狹窄癥，胸椎管狹窄 癥。本組病例中 2 例病變至 L2，3 的病例，由于脊髓、神經(jīng)根受壓，下肢癥狀 不典型， CT平掃又漏診胸椎病變。 MRI 檢查才得以確診。因此，詳細詢問病史 及全面細致的神經(jīng)系統(tǒng)檢

9、查是診斷胸腰段黃韌帶骨化癥的基本步驟。 MRI檢查 加 CT 掃描是明確診斷的必要手段。黃韌帶骨化癥壓迫脊髓及神經(jīng)根引發(fā)脊髓及神經(jīng)病變。治療關鍵在于早 期、準確，徹底清除后方壓迫的同時盡可能的減少后路結構的損傷。 2000 年來 我們采用準確定位，不同病變區(qū)域不同方法減壓治療胸腰段黃韌帶骨化癥患者 9例，取得了滿意的療效。所有病例采用局部浸潤加椎板阻滯麻醉，可以在手 術中密切觀察局部及肢體反應。觸 及脊髓或神經(jīng)根時患者可配合。主訴反應類 型、部位，減少局部神經(jīng)組織的損傷。胸腰段交界及上腰段采用雙側(cè)開窗。由 于黃韌帶解剖的特殊性，使用快而窄的骨鑿切棘突根部時，黃韌帶較薄，上、 下兩端鑿除又位于黃

10、韌帶上、下起始端，僅為鑿開增厚的椎板。因此不易損傷 脊髓。此時，需用巾鉗夾持需切除的椎板及關節(jié)突，向上提拉，使的外側(cè)斜行 切骨時椎板及黃韌帶不易陷入椎管引起和加重脊髓或神經(jīng)根損傷。加上斜行切 骨沿神經(jīng)根走向稍外側(cè)，正好與減壓區(qū)下方上下關節(jié)突內(nèi)側(cè) 1/4 1/3 處相連 , 可以去除增生肥厚的關節(jié)突內(nèi)緣 , 達到減壓徹底的目的。還盡可能的保留了后方 骨纖維結構 , 防止術后大面積減壓引起的不穩(wěn)定。根椐文獻報道 , 單純椎板切除術治療后縱韌帶骨化癥效果欠佳， ，6，7, 早期并發(fā)癥多見 ,晚期由于復發(fā)或多節(jié)段廣泛切除椎板后形成后凸 畸形。分析其早期并發(fā)癥發(fā)病率高或術后病情加重與手術方法和操作過程有

11、 關。硬脊膜破損：無論胸椎與腰椎采用椎板漂浮或其它各種減壓方法均可因 骨化的黃韌帶與硬膜粘連受壓嚴重、硬膜薄而較脆，易出現(xiàn)破損。因此操作時 要小心分離粘連，一旦破損應認真修補完善，否則易發(fā)生腦脊液漏或切口不愈合。術后常規(guī)用負壓引流并密切觀察引流物量與性狀。 24 h48 h 拔除引流 深靜脈栓塞與年齡較大、過度肥胖、術前活動少、臥床時間長、血液高凝狀 態(tài)有關。脊髓及神經(jīng)功能惡化：脊髓突然減壓后發(fā)生充血、水腫。術中操作 不慎或振動加重損傷。術后血腫形成再次壓迫。減壓不準確，不徹底。因 此針對以上并發(fā)癥的發(fā)生機制，術中操作務必精細，準確，要盡可能避免脊髓 的觸及，神經(jīng)根的挫傷。要徹底止血，并充分引

12、流。常規(guī)術后給予減輕神經(jīng)根 水腫藥物，慎用止血藥及脫水藥。對于術前高凝狀態(tài)的病人，適當少量使用抗 凝藥物。術后早期床上神經(jīng)根牽拉訓練，如直腿抬高、腰背肌鍛煉，防止血腫 形成、機化與硬膜及神經(jīng)根粘連而癥狀復發(fā)?！緟⒖嘉墨I】 Okada K,Oka S,Tohge K,et al Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum:clinicopathalogic study and? surgical treatment. Spine,1991,15:280 287. Oeani K,Aihara T,Tana

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