蘇州大學(xué)流行病學(xué)實(shí)習(xí)答案解析

1、實(shí)習(xí)一 疾病頻率指標(biāo)的測量課題一1. 一定期間某人群中某病的新病例數(shù) 發(fā)病率 = *K=5/1.5 萬= 3.33/ 萬同期暴露人口數(shù) 某年某病總死亡人數(shù) 死亡率 = *K=2/1.5 該人群同年平均人口數(shù) 一定期間內(nèi)因某病死亡人數(shù) 病死率=2/12 ×100%=16.7同期確診的某病病例數(shù)2. 某觀察期間一定人口中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù) 期間患病率 =同期間平均人口數(shù) （ 被觀察人口數(shù) ） =× 9/1.5 萬 6/ 萬 某一時(shí)點(diǎn)一定人口中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù) 時(shí)點(diǎn)患病率 =該時(shí)點(diǎn)人口數(shù) （ 被觀察人口數(shù) ）（ 說明在進(jìn)行續(xù)發(fā)率計(jì)算時(shí)應(yīng)注意須將原發(fā)病例從分子及分母中去除 庭

2、外感染 ,或短于最短潛伏期 , 或最長潛伏期者均不應(yīng)計(jì)入續(xù)發(fā)病例萬 =1.33/ 萬×100%課題. （ 1）1990年的惡性腫瘤×100%=, 對(duì)在同一家庭來自家 ）.發(fā)病率 176/91098 ×10000 19.33/ 萬患病率 （176+59- 2）/91098 ×10000 25.36/ 萬死亡率 119/91098 ×10000 13.06/ 萬病死率 119/（176+59-2） 51. 52 （2）1990年1月1日惡性腫瘤的時(shí)點(diǎn)患病率 59/89769 6.57/ 萬（ 3） 1990年細(xì)菌性痢疾的潛伏期內(nèi)易感接觸者中發(fā)病人數(shù)

3、續(xù)發(fā)率 =易感接觸者總?cè)藬?shù)家庭內(nèi)續(xù)發(fā)率 31/102×100% 30.39 （二代家庭內(nèi)續(xù)發(fā)感染率？）家庭外續(xù)發(fā)率 26/272×100% 9.56 （二代家庭外續(xù)發(fā)感染率？）注意： 在計(jì)算有關(guān)率的指標(biāo)時(shí)， 理論上分母指暴露人口， 但樣本量很大時(shí)， 某年某病危險(xiǎn)人 群可粗略地用該年的平均人口數(shù)代替。 如果正在患病人多， 去逝的人比較多時(shí)， 暴露人口又 比較少的時(shí)候，分母要減去死去的人或正在患病的人。另外這是一個(gè)隊(duì)列研究，要計(jì)算累積發(fā)病率或死亡率時(shí)，要以開始時(shí)總?cè)藬?shù)為分母。 （此研 究樣本大，人口較固定，觀察時(shí)間短。 ）2. （ 1） 1991年惡性腫瘤的發(fā)病率，反映了惡性腫

4、瘤的疾病的分布，發(fā)病率的升高或降低意 味著影響疾病發(fā)生因素的變化。 發(fā)病率適合于病因?qū)W研究。 根據(jù)發(fā)病率， 幫助確定可能的病 因，探討發(fā)病因素，提出病因假設(shè)，評(píng)價(jià)防治效果?；疾÷士杀硎緪盒阅[瘤在該地的流行因素以及檢測疾病的防治效果， 估計(jì)惡性腫瘤對(duì)疾病的危害程度，為衛(wèi)生管理人員制定衛(wèi)生保健服務(wù)規(guī)劃提供依據(jù)?；疾÷什贿m于病因?qū)W研究。死亡專率是一項(xiàng)重要指標(biāo)，對(duì)于病死率高 （如本例的惡性腫瘤）的疾病，常用來反映發(fā)病水 平。但對(duì)于不至死的疾病如普通感冒，以及病死率低的疾病，用死亡率分析不合適。 （與粗 死亡率的區(qū)別？自己考慮） 。病死率可用來衡量疾病對(duì)人生命威脅的程度。 它受疾病嚴(yán)重程度和醫(yī)療水平的影

5、響。 同時(shí)也 與能否被早期診斷，診斷水平以及病原體的毒力有關(guān)。1990年1月1日惡性腫瘤的時(shí)點(diǎn)患病率表示在該時(shí)點(diǎn)該監(jiān)測點(diǎn)的人群中惡性腫瘤新舊病例數(shù) 所占同時(shí)點(diǎn)觀察人口數(shù)的比例。從家庭內(nèi)， 外續(xù)發(fā)率結(jié)果可以看出， 家庭內(nèi)續(xù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)比家庭外續(xù)發(fā)率高， 可分析該細(xì)菌性 痢疾的傳染病的傳染力大小并與其他菌痢進(jìn)行比較， 分析傳染病的流行因素。 從而對(duì)于傳染 源，傳播途徑，易感人群采取有效措施控制疫情，防止疾病繼續(xù)傳播蔓延。如隔離，消毒， 免疫接種等等。課題三附表 1-2 購買甘蔗或分購現(xiàn)場停留與發(fā)病關(guān)系購買否分購時(shí)是否在現(xiàn)場人數(shù)病人數(shù)罹患率（）+271659.26+-15320-+11有 1例發(fā)病-40

6、沒有發(fā)病合計(jì)472042.55由上表看出，購買時(shí)不在現(xiàn)場 , 分夠時(shí)不在現(xiàn)場 , 沒有發(fā)病例數(shù) , 其他三種場合都有發(fā)病的人 數(shù). 具體購買甘蔗或分購甘蔗現(xiàn)場停留與發(fā)病是否有關(guān),還要根據(jù)傳染源 , 傳播途徑 ,易感人群三方面因素考慮 ,比如購買和分夠的現(xiàn)場是否有傳染源 , 傳播途徑上問題 ,易感人群的易感 性如何都影響人群發(fā)病 . 所以要綜合分析本題。購買且分購時(shí)在現(xiàn)場和未購買但分購時(shí)在現(xiàn)場組的罹患率比其他組的罹患率高， 尤其是未購 買但分購時(shí)在現(xiàn)場組的罹患率最高， 達(dá) 100%。故分析，可能是購買時(shí)甘蔗是成捆分發(fā)的，青 霉菌和毛霉菌沒有散發(fā)開， 分購時(shí)成捆的甘蔗被打開， 青霉菌和毛霉菌散發(fā)開

7、， 該過敏性肺 炎罹患率以分購時(shí)在現(xiàn)場時(shí)最高，其次是購買和分購都在現(xiàn)場罹患率比較高。課題四計(jì)算過程：（1）將標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成的各年齡組人口數(shù)×原來相應(yīng)的年齡組的死亡率=兩地各年齡組按標(biāo)準(zhǔn)人口計(jì)算的預(yù)期死亡數(shù)（2）分別把各年齡組按標(biāo)準(zhǔn)人口計(jì)算的預(yù)期死亡人數(shù)相加=按標(biāo)準(zhǔn)人口計(jì)算的預(yù)期總死亡人數(shù)，3）預(yù)期總死亡人數(shù) / 標(biāo)準(zhǔn)總?cè)丝跀?shù) = 標(biāo)化死亡率按以上的計(jì)算過程把上述表轉(zhuǎn)換成年齡組（歲）甲縣乙縣標(biāo)準(zhǔn)人口數(shù)死亡專率 （ 1/ 萬）預(yù)期死亡人數(shù)死亡專率（1/ 萬）預(yù)期死亡人數(shù)20-6000005300636040-800000108001296060-600000201200251500合計(jì)2000

8、00023002820標(biāo)化死亡率 = 預(yù)期死亡數(shù) / 標(biāo)準(zhǔn)人口數(shù)× K甲縣標(biāo)化死亡率 = 2300/200=11.5/ 萬 乙縣標(biāo)化死亡率 =2820/200=14.1/ 萬從原來的 1-3 表的人口構(gòu)成可看出甲縣老年人口占多數(shù)， 乙縣青年人口占多數(shù)， 從表面上看， 也許甲縣某病的死亡率要比乙縣高， 而且甲縣， 乙縣的粗死亡率分別是 13和12.2 ，但是死亡 率經(jīng)過標(biāo)化以后，結(jié)果相反，甲縣的死亡專率（ 11.5/ 萬）比乙縣（ 14.1/ 萬）低。所以當(dāng)年 齡構(gòu)成不同時(shí)， 粗死亡率是不能做不同地區(qū)， 不同人群直接比較的， 必須通過標(biāo)化以后用標(biāo) 化死亡率進(jìn)行比較。另外作為標(biāo)化的標(biāo)準(zhǔn)人

9、口數(shù)也可以是甲縣人口數(shù)或乙縣人口數(shù)， 有興趣的同學(xué)可以自己計(jì)算 比較，結(jié)果的趨勢是一樣的。 （但是選擇標(biāo)準(zhǔn)化的人口不同，標(biāo)化后的結(jié)果也不一樣，需要 標(biāo)出標(biāo)準(zhǔn)化人口）還可以選擇有代表性的、穩(wěn)定的、數(shù)量較大的人群作為標(biāo)化的人口。率的標(biāo)化： 其基本思想是尋找一個(gè)統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)分布作為標(biāo)準(zhǔn)組， 然后每個(gè)比較組均按該分布 標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算相應(yīng)的率， 所得到的率是相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)組的， 故稱為標(biāo)準(zhǔn)化率。 常見的是年齡調(diào)整標(biāo) 準(zhǔn)化率， 是把兩個(gè)或幾個(gè)不同人群、 不同時(shí)間的年齡結(jié)構(gòu)拉在相同的結(jié)構(gòu)上進(jìn)行比較， 目的 是排除不同人群間相互比較時(shí)年齡構(gòu)成對(duì)人群患、發(fā)病率和 / 或死亡率的影響，使得比較結(jié) 果更為客觀。 這是因?yàn)椋?癌

10、癥等疾病的發(fā)生率在不同的年齡階段存在很大的差別， 一般情況 下發(fā)病率或死亡率都是隨著年齡的增加而增加。注意：1. 標(biāo)化的范圍很廣， 可以對(duì)年齡，還可以對(duì)性別職業(yè)進(jìn)行標(biāo)化，也可以標(biāo)化患病率，發(fā)病率 等，標(biāo)化的目的是消除這個(gè)混在因素的影響。標(biāo)化后的標(biāo)準(zhǔn)化率已經(jīng)不再反映當(dāng)?shù)氐膶?shí)際水平，它只是表示相互比較資料間的相 對(duì)水平。選擇不同的標(biāo)準(zhǔn)，算出的標(biāo)準(zhǔn)化率也不同，比較的結(jié)果也未必相同，因此報(bào)告比較 結(jié)果時(shí)，必須說明所選用的標(biāo)準(zhǔn)和理由。（ 這樣說可能不準(zhǔn)確 ）兩個(gè)樣本標(biāo)準(zhǔn)化率是樣本值，存在抽樣誤差。比較兩個(gè)樣本的標(biāo)準(zhǔn)化率，樣本量小 時(shí)，還應(yīng)做假設(shè)檢驗(yàn)。實(shí)習(xí)二流行病學(xué)調(diào)查實(shí)例分析問題1. 此次發(fā)病主要為消化

11、道癥狀， 根據(jù)尿色增深， 皮膚黏膜黃染及血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常， 考慮 可能是病毒性肝炎。由于乙型、丁型及丙型肝炎（主要是通過血液傳播），不可能發(fā)生如此大規(guī)模的流行，故甲型和戊型肝炎的可能性大（主要是通過糞口途徑傳播） 。一般來說，糞 口途徑傳播的傳染病主要是以爆發(fā)或流行為主。如果要爆發(fā)或流行還與許多因素有關(guān)。 （傳 染源，傳播條件，易感人群） 。如要確診， 除有臨床證據(jù)外，尚需獲得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，應(yīng)做甲、 戊兩種病毒性肝炎血清標(biāo)志物 的檢查及分離病毒。 （據(jù)資料報(bào)道 ,此次疾病流行在患者的血清中 95.5 抗-HAVIgM陽性，發(fā) 病一周內(nèi)患者糞便 HAAg檢出率： 68.2 ，說明是甲型病毒性肝炎

12、流行 ） 。到現(xiàn)場后首先應(yīng)明確診斷，而后針對(duì)傳染源 , 病人: 做到五早（早發(fā)現(xiàn) ,早診斷，早報(bào)告，早 隔離，早治療 . 五早），病原攜帶者 : 要管理 , 要進(jìn)行健康教育 , 促其養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣 , 減少 傳播病原體的危險(xiǎn) ,要定期隨訪 ,須經(jīng) 2-3次病原學(xué)檢查均為陰性時(shí)方可解除其管理等等 ,接 觸者主要實(shí)施為 : 檢疫,期限從從最后接觸之日算起經(jīng)歷一個(gè)該病的最長潛伏期 . 檢疫可分為 留驗(yàn)和醫(yī)學(xué)觀察 . 動(dòng)物傳染源 : 危害不大且有經(jīng)濟(jì)價(jià)值的動(dòng)物給予積極治療和隔離, 危害較大且無經(jīng)濟(jì)價(jià)值的 , 捕殺和無害化處理 . 傳播途徑 : 切斷傳播途徑 （主要對(duì)腸道傳播疾病要做到 , 做好糞便

13、 ,污水,垃圾的處理 , 注意飲食和飲水衛(wèi)生 , 培養(yǎng)個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等） ，還要做好預(yù)防性 消毒 （針對(duì)可能受病原微生物污染的場所和物品進(jìn)行消毒 . 還要做疫源地消毒 ,（ 對(duì)現(xiàn)有或曾 有傳染源存在的場所和物品所進(jìn)行的消毒.（ 隨時(shí)消毒 , 和終末消毒 ）.易感人群 （接種疫苗） : 免疫預(yù)防 : 自動(dòng)免疫 , 注射甲肝疫苗 . 被動(dòng)免疫 : 注射丙種球蛋白和胎 盤球蛋白 . 藥物預(yù)防 , 個(gè)人防護(hù) .三個(gè)方面采取相應(yīng)的應(yīng)急措施。2. 此次流行屬于同源多次暴露型。30天），故暴露的時(shí)間可能為 1987可能暴露的時(shí)間可由峰尖向前推一個(gè)甲肝的平均潛伏期（年12月20日， 1987年12月25日，19

14、88年1月 1日。流行曲線一般有潛伏期， 上升期， 高峰期和下降期四個(gè)階段， 流行曲線的形態(tài)取決于流行環(huán) 節(jié)，流行因素的特點(diǎn)和防疫措施的質(zhì)量。 當(dāng)流行是共同媒介引起時(shí)， 患者集中發(fā)生于該病的 最短與最長潛伏期之間， 流行曲線呈單峰型， 流行曲線開始到高峰到結(jié)束正好和甲肝的平均 潛伏期一致。潛伏期較長的傳染病， 由共同媒介傳播時(shí)， 流行經(jīng)過較長，再加上通過日常接 觸所發(fā)生的繼發(fā)病例，其爆發(fā)形式常有拖尾現(xiàn)象。如圖所示：甲肝發(fā)病曲線在前，傳染病報(bào)告曲線稍后， 這是同一種甲肝爆發(fā)流行曲線，傳 染病報(bào)告曲線因?yàn)閳?bào)告需要時(shí)間， 所以在后 . 根據(jù)發(fā)病曲線的 3個(gè)尖峰的形狀相似， 大小不同 （可能是食品上市

15、量不同，購買和進(jìn)食的人不同） 。起病很急，很多病例同時(shí)發(fā)生，流行曲 線突然上升很快， （與非同源性爆發(fā)流行曲線區(qū)別） 。而且每個(gè)尖峰下的曲線的正態(tài)分布都是 在甲肝的平均潛伏期內(nèi)。說明是多次暴露流行型。3. 能引起如此大規(guī)模的疾病暴發(fā)流行， 必定有一因素存在于環(huán)境中， 使該地居民能廣泛暴露。 排除空氣傳播的呼吸道傳染病的可能性（空氣傳播的特點(diǎn)： 1. 傳播廣泛，發(fā)病率高。 2. 冬春 季節(jié)高發(fā)。 3. 少年兒童多見。 4.在未經(jīng)免疫預(yù)防的人群中，發(fā)病呈現(xiàn)周期性。5，居住擁擠和密度大的地區(qū)高發(fā)） ，此次發(fā)病主要以青壯年為主。沒有周期性等特點(diǎn)，所以排除了空氣 傳播的可能性。主要考慮水和食物傳播，應(yīng)從

16、這兩方面進(jìn)行調(diào)查。 （也根據(jù)其他傳播途徑的 特點(diǎn)分析）。4. 根據(jù)水型傳播的特點(diǎn)： （病例分布與供水范圍一致，有引用同一水源史，等等。疫水傳播 特點(diǎn)：病人有疫水接觸史，發(fā)病有地區(qū)，季節(jié)，職業(yè)分布的特點(diǎn)。等等） ，用水型傳播難以 解釋該市區(qū)各大專院校和各種指戰(zhàn)員共飲上述自來水， 其罹患率與往年相仿這一情況或比往 年偏低的情況。所以經(jīng)水傳播和經(jīng)疫水傳播可能性不大。如果有資料，可以進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析來證明不是由于水傳播引起的甲肝爆發(fā)流行。5. 排除空氣和水作為傳播途徑的可能性后，能引起大規(guī)模疾病流行的途徑僅為食物傳播。這一食物應(yīng)具備下列條件 : 食品上市量很大，食品上市時(shí)間相對(duì)集中，烹飪方法以生 食或半

17、生食為主， 上市時(shí)間與本次甲肝流行正好相隔一個(gè)甲肝的平均潛伏期。 人們普遍 喜歡吃有能力購買。6. 表2-1和2-2均為1:1的配比的病例對(duì)照調(diào)查資料，故按以下公式計(jì)算x2和 OR。x2 =（b-c） 2 / （b+c）, OR=c/b結(jié)果：表 1-1 ： x2 =0.20v=1， P>0.05OR= 0.94表1-2：x2 =0.13v=1， P>0.05OR= 0.96 自由度： 1表2-3 為成組資料的病例對(duì)照研究，故 x2按下式計(jì)算。按照非校對(duì)公式計(jì)算。x2= ( |ad-bc|-N/2 )2N(a+b)(a+c)(c+d)(b+d)結(jié)果： x2=63.32v=1,P<

18、;0.01OR=11.81 等于 0.05 水準(zhǔn)時(shí)，卡方值為： 3.84 ， 等于 0.01 水準(zhǔn)時(shí)，卡方值為： 6.63 。所以根據(jù) 2：0.13,0.20 ，P值大于0.05 或0.01 ，所以有犯陰性錯(cuò)誤的可能， 不能拒絕無效 假設(shè) H0，說明進(jìn)食伽思瓜和螺絲與甲肝的爆發(fā)流行沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)食伽思瓜，螺絲與 甲肝的爆發(fā)流行可能沒有關(guān)聯(lián)。同樣根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)判斷，進(jìn)食毛蚶可能與甲肝爆發(fā)流行有關(guān)聯(lián)。表 2-4 進(jìn)食毛蚶的方法與發(fā)病關(guān)系進(jìn)食量(只)罹患率( %)RRARAR%未食0.64-196.009.385.3689.331016.6726.0516.0396.163024.4938.27

19、23.8597.38AR=5.36, 在進(jìn)食 1-9只毛蚶的暴露組中， 完全由于進(jìn)食毛蚶引起的甲肝的發(fā)病率是5.36 ，AR%，在進(jìn)食 1-9只毛蚶的暴露組中，由于進(jìn)食毛蚶引起甲肝爆發(fā)流行的原因占89.83 .其他的指標(biāo)大家可以同樣敘述。PAR=5.76%-0.64%=5.12% PAR%=5.12/5.76 ×100%=88.98%PAR，在上海市人群中，完全由于進(jìn)食毛蚶引起的甲肝的發(fā)病率為：5.12 ， PAR%：在上海市人群中，由于進(jìn)食毛蚶引起甲肝爆發(fā)流行的原因占88.89 .表2-5進(jìn)食毛蚶的方法與發(fā)病的關(guān)系進(jìn)食方法罹患率( %)RRARAR%水煮沸一下6.40105.769

20、0.00開水泡一下16.642616.0096.15醬油或酒腌一下36.485735.8498.252-4.2-5 屬于回顧性隊(duì)列研究。所以可以計(jì)算RR， AR和 AR .2-5 表參照 2-4 表同樣可以敘述各指標(biāo)。7. 表2-1,2-2 ，P>0.05 ，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， OR值均 <1，同時(shí)，伽師瓜與螺螄不具備上述 引起大面積暴發(fā)流行食物應(yīng)具備的 5個(gè)條件。伽師瓜，螺絲上市量不大，覆蓋面積小并且上 市時(shí)間參差不齊。故這兩種食品與此次甲肝的流行無關(guān)。而從表 2-4 看出，在上海市人群，由于進(jìn)食毛蚶引起此次甲肝流行的原因占88.98%，由4-5表可以看出，隨著進(jìn)食毛蚶量增多，

21、甲肝的罹患率，RR,AR,AR%相應(yīng)增高。以醬油和酒腌一下這一食用方法危險(xiǎn)性最大， （ RR=57）。從毛蚶大量上市時(shí)間，供應(yīng)量，與該傳染病的流行 曲線的上升期起始點(diǎn)正好相隔一個(gè)甲肝的平均潛伏期。 并且行曲線的上升期， 流行高峰和下 降期正是一個(gè)甲肝的平均潛伏期 （30天）。且據(jù)報(bào)告， 1月 3日禁止銷售毛蚶后， 2月初疫情明 顯下降，這符合經(jīng)食物傳播的特點(diǎn)：1. 病人有食用相同食物的歷史，不進(jìn)食者不發(fā)病。2.患者的潛伏期短， 一次大量污染可致爆發(fā)流行。 3. 停止供應(yīng)污染食物， 爆發(fā)或流行即可平息。另外，毛蚶符合上述引起大面積暴發(fā)流行食物應(yīng)具備的5個(gè)條件。故食用毛蚶是引起此次甲肝暴發(fā)流行的直

22、接原因。還應(yīng)該提供從毛蚶體內(nèi)分離出甲肝病毒的證據(jù)。 （據(jù)報(bào)道，疫情發(fā) 生后， 當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門用免疫電鏡， 核酸分子雜交以及細(xì)胞培養(yǎng)方法， 從甲肝流行前上市的毛 蚶體內(nèi)檢出了甲肝病毒。 ）所以進(jìn)一步證實(shí)了進(jìn)食毛蚶是此次甲肝爆發(fā)流行的直接原因。8.09 歲易感性最高，發(fā)病率低是因其食毛蚶率低及食毛蚶量少。（毛蚶是屬于貝類水產(chǎn)品，無論是煮或炒都不會(huì)很爛， 所以 0-9歲的孩子吃的時(shí)候容易噎著， 所以進(jìn)食量少。 >40歲的人 群經(jīng)以前的隱性 （或急性感染） 已獲得免疫， 還有可能打了甲肝疫苗在甲肝疫苗的免疫有效 保護(hù)期。還有可能 >40歲的人，身體強(qiáng)壯，本身抵抗力就強(qiáng)，故免疫力強(qiáng)，易感性低，

23、發(fā)病 率低。9. 毛蚶極有可能在產(chǎn)地受到污染。 可能是由于捕撈的人， 有的是甲肝患者， 有的是甲肝的接 觸者，有的是甲肝的病原攜帶者， 還有可能攜帶的動(dòng)物有甲肝病毒， 由于他們的糞便， 污水， 生活垃圾管理不善，排到水里，污染了捕撈毛蚶的水域，毛蚶是通過濾水進(jìn)行呼吸生存的， 成蚶的濾水量 5升/ 小時(shí)，病毒雖然不能在毛蚶體內(nèi)繁殖， 但是病毒可以通過毛蚶的消化腺 進(jìn)入肝臟， 蓄積在肝臟。 有資料證實(shí)毛蚶能夠濃縮甲肝病毒的 15倍。捕撈上來的被污染的毛 蚶沒有經(jīng)過衛(wèi)生部分嚴(yán)格檢疫就大量上市， 該市喜歡吃有能力購買的市民， 食用方法基本上 以半生食為主，不能殺滅甲肝病毒。而且本身自己又沒有免疫力。所

24、以就感染了甲肝病毒， 引起甲型肝炎的爆發(fā)流行。10. 據(jù)此資料，市防疫站按照上級(jí)要求，對(duì)2185644個(gè)居民進(jìn)行訪視，獲得 78633個(gè)病例，這樣收集資料，然后上報(bào)上級(jí)部門屬于主動(dòng)監(jiān)測報(bào)告，罹患率 （ 78633/2185644×1000=35.98 ） ， 略 低 于 傳 染 病 的 報(bào) 告 率 （292301/7159678×1000=40.83） ，傳染病報(bào)告屬于被動(dòng)監(jiān)測 , 下級(jí)單位按照常規(guī)向上級(jí) 單位報(bào)告監(jiān)測數(shù)據(jù)， 而上級(jí)單位被動(dòng)接受。 主動(dòng)監(jiān)測的質(zhì)量明顯優(yōu)于被動(dòng)監(jiān)測。 因?yàn)閮蓚€(gè)罹 患率相差 4，非常小，證明此次疫情報(bào)告基本正確，可靠，無遺漏。低的原因可能與病例

25、有重復(fù)報(bào)告有關(guān)。11. 本次甲肝的流行因素是：流行因素包括：傳染源，傳播途徑，易感人群。此次甲肝爆發(fā) 的傳染源可能是捕撈毛蚶的甲肝患者， 甲肝病原攜帶者， 甲肝患者接觸者， 以及攜帶甲肝病 毒的動(dòng)物， 傳播途徑：以上的人或動(dòng)物的糞便，污水以及生活垃圾排出體外，沒有經(jīng)過很好 的管理直接排入水， 污染了捕撈毛蚶的水域， 毛蚶是通過濾水呼吸生存的， 所以污染的水經(jīng) 過毛蚶的消化腺進(jìn)入肝臟， 蓄積在肝臟。 這些帶毒的毛蚶沒有經(jīng)過衛(wèi)生部門的嚴(yán)格檢疫， 就 大量上市，被那些喜歡吃和有能力購買的人買了。 他們的食用方法主要是生食和半生食為主， 不能殺滅甲肝病毒。 所以有些人沒有打甲肝疫苗， 有的人打了也可能

26、過了免疫期間。 食用了 毛蚶， 就感染了甲肝病毒。就發(fā)生了甲肝的爆發(fā)流行。易感人群： 主要是喜歡吃和有能力購 買的沒有免疫力或者過了免疫期限的人， 但是也有沒有吃而被感染的人。 流行曲線后面有拖 尾現(xiàn)象，說明有人與人之間傳播。該市應(yīng)該采取，對(duì)于捕撈毛蚶的患者，病原攜帶者，接觸者和動(dòng)物傳染源要 : 病人：做到 五早（早發(fā)現(xiàn) , 早診斷，早報(bào)告，早隔離，早治療 . 五早），病原攜帶者 : 要管理 , 要進(jìn)行健康 教育,促其養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣 ,減少傳播病原體的危險(xiǎn) ,要定期隨訪 , 須經(jīng)2-3次病原學(xué)檢查 均為陰性時(shí)方可解除其管理等等 ,接觸者主要實(shí)施為 :檢疫, 期限從從最后接觸之日算起經(jīng)歷 一

27、個(gè)該病的最長潛伏期 . 檢疫可分為 : 留驗(yàn)和醫(yī)學(xué)觀察 . 動(dòng)物傳染源 : 危害不大且有經(jīng)濟(jì)價(jià)值 的動(dòng)物給予積極治療和隔離 , 危害較大且無經(jīng)濟(jì)價(jià)值的 , 捕殺和無害化處理。主要是切斷傳播途徑：主要做到 ,做好糞便 ,污水, 垃圾的處理 ,注意飲食和飲水衛(wèi)生 ,培養(yǎng)個(gè) 人衛(wèi)生習(xí)慣等） ，還要做好預(yù)防性消毒 （ 針對(duì)可能受病原微生物污染的場所和物品進(jìn)行消毒.還要做疫源地消毒 ,（ 對(duì)現(xiàn)有或曾有傳染源存在的場所和物品所進(jìn)行的消毒，包括隨時(shí)消毒 , 和終末消毒兩種。 加強(qiáng)對(duì)毛蚶體內(nèi)病毒的監(jiān)測工作， 防治帶毒毛蚶被采集及銷售等， 加強(qiáng)食 品衛(wèi)生， 環(huán)境衛(wèi)生的管理及宣傳。 教育市民養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，

28、并且要告訴市民盡量煮沸 毛蚶 30分鐘再吃。對(duì)于該市市民（接種疫苗） : 免疫預(yù)防 : 自動(dòng)免疫 , 注射甲肝疫苗 . 被動(dòng)免疫 : 注射丙種球蛋白 和胎盤球蛋白 . 藥物預(yù)防 , 個(gè)人防護(hù)。不吃或者少吃，以防止再發(fā)生類似事件。實(shí)習(xí)三 病例對(duì)照研究選用住院病人做為調(diào)查對(duì)象不如選用普查或隨機(jī)抽樣調(diào)查的病例具有代表性。 但考慮到肺癌是惡性腫瘤， 在當(dāng)時(shí)英國的背景條件下， 英國絕大多數(shù)肺癌的病人都可以住院 治療，凡在門診被診斷為肺癌的病人都無選擇的作為調(diào)查對(duì)象， 本調(diào)查選擇 20多家醫(yī)院的病 例作為研究對(duì)象， 有利于克服入院偏倚， 所以這樣看來還是具有一定的代表性。 在住院的其 他惡性腫瘤病人中選取

29、肺癌患者的配對(duì)對(duì)照病人， 要選取與肺癌患者條件相同的非呼吸系統(tǒng) 惡性腫瘤的病人， 對(duì)照所患病的病因不可與所研究肺癌的病因相同或互相影響。 才可以保證 與肺癌組有可比性。要考慮有代表性，要多選對(duì)照，可做 1:2,1:3 的配比病例對(duì)照的研究， 但是不要超過 1:4 配比，超過1:4 研究功效緩慢， 尋找對(duì)照的難度將增加。 選用住院的惡性腫 瘤病人作為對(duì)照有診斷準(zhǔn)確，病例，對(duì)照容易得到，節(jié)省人力，物力和財(cái)力等優(yōu)點(diǎn)。2. 肺癌組與對(duì)照組選用的這些配對(duì)條件是為使兩組人群的某些條件盡可能相同而具有可比 性，減少偏倚。 但條件不包括與致病有關(guān)的因素在內(nèi)， 否則某些病的病因就不可能被發(fā)現(xiàn) (為 什么？自己考

30、慮) 。除了上述因素外，如果再考慮到職業(yè)史，工齡，文化程度因素等更好， 配對(duì)條件要有主次， 在保證主要條件的前提下， 要盡量照顧一些次要條件。 還要考慮是否匹 配過頭，這個(gè)問題研究作者已經(jīng)將主要配對(duì)條件列入，所以此研究很合理。進(jìn)行病例對(duì)照研究必須是以肺癌和其他惡性腫瘤的病人為研究對(duì)象，篩除那些診斷不準(zhǔn) 確，失去記憶或無法回答問題的病例， 這些影響資料可靠性的因素都去除， 所以使兩組人群 在這些配對(duì)條件下更加具有可比性，以減少偏倚。3. 病例對(duì)照研究時(shí)， 進(jìn)行這種一致性檢查是必要的。 這對(duì)資料的可靠性是非常重要， 在調(diào)查 中，應(yīng)實(shí)行質(zhì)量控制，以保證調(diào)查質(zhì)量。 調(diào)查包括調(diào)查員，和被調(diào)查者兩個(gè)方面詢

31、問和回答 過程， 本次研究由調(diào)查員詢問， 被調(diào)查者憑記憶回答問題， 在詢問時(shí)調(diào)查員是否帶有主觀因 素(暗示性提問) ，被調(diào)查者的記憶是否準(zhǔn)確，均會(huì)影響資料的可靠性。為了保證資料的可 靠性，要進(jìn)行一致性檢查。據(jù)表 3-2 ，兩次回答的一致性為( 8+4+13+9+3)/50×100%=74%，其余 26%( 13人)前后回答 誤差不超過一個(gè)劑量等級(jí)，說明這次關(guān)于吸煙習(xí)慣的調(diào)查是可信可靠的。4.3-1 表，病例對(duì)照組研究的均衡性檢驗(yàn)表。在肺癌組和對(duì)照組中，性別，年齡在兩組中均 衡可比。3-3 表，肺癌組吸煙者占的百分比為： 1350/1357×100%=99.48% 對(duì)照組吸煙

32、者占的百分比為： 1296/1357 × 100%=95.50% 在肺癌組和對(duì)照組，吸煙者占的比例： 99.48%和 95.50%都很高，所以從這個(gè)表不能判斷出， 吸煙與肺癌有關(guān)，還要進(jìn)行以下步驟的分析。5. 表3-3中，不匹配不分層資料OR=ad/bc=9.08x2=(ad-bc) 2 N/(a+b)(a+c)(b+d)(b+c)=43.98v=1 P<0.0595%可信區(qū)間 =OR1±1.96/ x2=(4.73, 17.43)表3-4 中，匹配資料的分析表OR=c/b=8.71x2=(b-c) 2/(b+c)= 42.88v=1 P<0.0595%可信區(qū)間

33、 =OR1±1.96/ x2=（4.56,16.65）（注意什么情況下用校對(duì)公式）雖然從 3-3,3-4 表中 , 可以看出本資料是按 1:1 配比設(shè)計(jì)調(diào)查獲得的， 較一般病例對(duì)照研究科學(xué)性更強(qiáng)， 應(yīng)按表 3-4 那樣進(jìn)行 整理及計(jì)算。 因?yàn)榕浔炔±龑?duì)照研究， 將配比的混雜因素均勻的分配在兩組， 不能研究出配 比的因素與疾病關(guān)聯(lián)。 使真正研究的因素與疾病關(guān)聯(lián)體現(xiàn)出來。 如果將配成的對(duì)子拆開分析， 以前配對(duì)的因素在兩組之間分布不均衡，影響要研究的因素與疾病真實(shí)性關(guān)聯(lián)。6. 表3-5 表，等級(jí)資料?？娠@示，吸煙在 5- ，15- ，25-支的吸煙者在肺癌組和對(duì)照組的構(gòu)成 比比較大， OR

34、值分別為 1.00 ， 4.69,7.31,9.50,16.08,17.86。隨著吸煙劑量的增加， OR值增大，從上面量表看出吸煙與肺癌呈“劑量- 反應(yīng)”關(guān)系。但是需要統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的趨勢卡方檢驗(yàn)證實(shí)是否吸煙與肺癌呈劑量反應(yīng)關(guān)系。 （在肺癌組與對(duì)照組，做吸煙劑量與兩組吸煙人數(shù)構(gòu)成 比的統(tǒng)計(jì)分析，如果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明吸煙與肺癌呈劑量- 反應(yīng)關(guān)系。）3-6 表，根據(jù)吸煙劑量看， 是等級(jí)資料。 根據(jù)病例組 -對(duì)照組在吸煙與肺癌組是否有差異來看 是二分類變量資料。分層的目的是：排除混雜因素的干擾。3-6 表是按照性別分層后，在男，女的病例組，對(duì)照組，吸煙者占中度吸煙者和重度吸煙者 居多。但通過行乘列表卡

35、方檢驗(yàn)，男，女組中吸煙與肺癌均有關(guān)聯(lián)。 （男，女中，吸煙與肺 癌均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 ）7. 代表性和均衡可靠，可信性前面已經(jīng)敘述過，這里就不在贅述。主要得出： 在表 3-4中，卡方=42.88 ，OR=8.71.說明吸煙與肺癌可能有關(guān)聯(lián) . 并且通過劑量 反應(yīng)關(guān)系和分層分析顯示， 隨著吸煙劑量的增加患肺癌的危險(xiǎn)性增加。 在分層分析中， 男性， 女性肺癌組，對(duì)照組中，吸煙與肺癌均有關(guān)聯(lián)。以上結(jié)果可以說明，吸煙與肺癌有密切關(guān)聯(lián)，吸煙劑量越大，患肺癌的危險(xiǎn)性越大， 吸煙 是肺癌的危險(xiǎn)因素， 但不是唯一的危險(xiǎn)因素， 因?yàn)榛挤伟┱咧羞€有從來不吸煙的人占0.52%。通過病例對(duì)照的從果到因的研究，得出肺癌與吸

36、煙有密切關(guān)聯(lián)的結(jié)論。這種結(jié)論尚需通過隊(duì)列研究驗(yàn)證吸煙與肺癌的關(guān)系， 因?yàn)殛?duì)列研究是前瞻性從原因到結(jié)果的 研究，可以動(dòng)態(tài)觀察吸煙對(duì)肺癌發(fā)病的影響，從而更具有說服力。實(shí)習(xí)四診斷試驗(yàn)1.診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)糖尿病病人非病人陽性737913798合計(jì)16148395000(1) 靈敏度 = a ×100%=95.62%a+c(2) 特異度 = d ×100%=78.34%b+d(3) 陽性預(yù)測值 = a ×100%=12.81%a+b(4) 陰性預(yù)測值 = d ×100%=99.82% c+d(3) ,(4) 結(jié)構(gòu)為隨機(jī)抽樣才行 , 否則

37、要采用P*Se(5) 陽性預(yù)測值 =PSe+(1-Sp)(1-P)Sp(1-P)(6) 陰性預(yù)測值 =Sp(1-P)+(1-Se)*P(這兩個(gè)公式有使用條件，我問過統(tǒng)計(jì)老師，具體你再確認(rèn))(7) 一致性 = a+d×100%=78.9%a+b+c+d根據(jù)指標(biāo)的具體含義，評(píng)價(jià)這些指標(biāo)。2.診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)糖尿病病人非病人陽性90292陰性7148374908合計(jì)16148395000(1) 靈敏度 = a ×100%=55.90%a+c(2) 特異度 = d ×100%=99.96%b+d(3) 假陽性率 = b × 100%=0.04%b+d(4) 假

38、陰性率 = c × 100%=44.10%a+c(5) 陽性預(yù)測值 = a ×100%=97.83%a+b(6) 陰性預(yù)測值 = d ×100%=98.55%c+d(7) 一致性 = a+d×100%=98.54%a+b+c+d(8) 似然比：陽性似然比 =55.90%/0.04%=1397.5陰性似然比 =44.10%/99.96%=0.44(9) 約登指數(shù) =靈敏度 +特異度 -1=0.56根據(jù)指標(biāo)的具體含義，評(píng)價(jià)這些指標(biāo)。3.首先畫出 A，B，A+B串聯(lián)， A+B并聯(lián)實(shí)驗(yàn)的診斷實(shí)驗(yàn)的正確的四個(gè)表(1) A 試驗(yàn)靈敏度 =( 20+216)/300 ×100%=78.67%特異度 =( 76+1534 )/17 00×100%=94.71%(2) B 試驗(yàn)靈敏度 =( 45+216)