定點培訓稽核PPT課件

1、定點培訓稽核PPT課件 近年來，天津市醫(yī)療保險制度體系與各項政策近年來，天津市醫(yī)療保險制度體系與各項政策措施不斷健全完善，保障范圍逐漸實現全民醫(yī)保，措施不斷健全完善，保障范圍逐漸實現全民醫(yī)保，待遇水平顯著提高，網上就醫(yī)結算快捷方便，減輕待遇水平顯著提高，網上就醫(yī)結算快捷方便，減輕了百姓看病就醫(yī)負擔。但是，與與諧醫(yī)保建設相悖了百姓看病就醫(yī)負擔。但是，與與諧醫(yī)保建設相悖的欺詐騙保行為卻嚴重威脅著基金安全，侵蝕著千的欺詐騙保行為卻嚴重威脅著基金安全，侵蝕著千家萬戶利益，干擾著醫(yī)療保險制度的持續(xù)健康發(fā)展。家萬戶利益，干擾著醫(yī)療保險制度的持續(xù)健康發(fā)展。為了維護醫(yī)保運行秩序，規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為，為了維護

2、醫(yī)保運行秩序，規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為，現將歸納部分典型騙保案例，希望各位在工作中能現將歸納部分典型騙保案例，希望各位在工作中能夠嚴格自律，禁止違規(guī)欺詐行為的出現。夠嚴格自律，禁止違規(guī)欺詐行為的出現。 l 我中心于我中心于2004年年11月在原審計處的基礎上月在原審計處的基礎上成立了現在的稽核監(jiān)督部成立了現在的稽核監(jiān)督部 (審計稽核處審計稽核處)l 稽核監(jiān)督的職責是對全市社會保險基金的稽核監(jiān)督的職責是對全市社會保險基金的征繳、支付與內部控制的監(jiān)督稽核征繳、支付與內部控制的監(jiān)督稽核l 對外負責基金的足額征繳與合理有效的支對外負責基金的足額征繳與合理有效的支出的稽核出的稽核l 對內負責對內部操作流程的

3、監(jiān)督管理。對內負責對內部操作流程的監(jiān)督管理。 l社會保險稽核辦法社會保險稽核辦法l 天津市醫(yī)療保險政策規(guī)定天津市醫(yī)療保險政策規(guī)定l天津市社會保險醫(yī)療服務協(xié)議天津市社會保險醫(yī)療服務協(xié)議l天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法管理辦法 l （1）不準以任何方式對外披露稽核中獲悉的被稽）不準以任何方式對外披露稽核中獲悉的被稽核對象的商業(yè)秘密及個人隱私。核對象的商業(yè)秘密及個人隱私。l （2）不準利用工作之便無償占用被稽核單位的交）不準利用工作之便無償占用被稽核單位的交通、通訊工具。通、通訊工具。l （3）不準接受被稽核單位安排的就餐、宴請與?。┎粶式邮鼙换藛挝话才诺木筒?/p>

4、、宴請與住宿。宿。l （4）不準參加被稽核單位安排的旅游、娛樂與各）不準參加被稽核單位安排的旅游、娛樂與各種形式的聯(lián)誼活動種形式的聯(lián)誼活動。l （5）不準接受被稽核單位的紀念品、禮品、禮金）不準接受被稽核單位的紀念品、禮品、禮金與有價證券以及報銷因公、因私的費用。與有價證券以及報銷因公、因私的費用。l （6）不準向被稽核單位提出與稽核工作無關的要）不準向被稽核單位提出與稽核工作無關的要求。求。l （7）不準違反稽核監(jiān)督回避制度。）不準違反稽核監(jiān)督回避制度。l （8）不準擅自越權辦理稽核監(jiān)督事宜。）不準擅自越權辦理稽核監(jiān)督事宜。 l 維護與貫徹落實國家的社會保險政策法規(guī)維護與貫徹落實國家的社會保

5、險政策法規(guī)，查處違規(guī)行為，查處違規(guī)行為l 確保社會保險費應收盡收，維護參保人員確保社會保險費應收盡收，維護參保人員的合法權益的合法權益l 確保社會保險待遇嚴格按政策規(guī)定標準執(zhí)確保社會保險待遇嚴格按政策規(guī)定標準執(zhí)行行l(wèi) 促進定點醫(yī)療機構加強對自身醫(yī)療行為的促進定點醫(yī)療機構加強對自身醫(yī)療行為的管理與規(guī)范，并對定點醫(yī)療機構出現的違管理與規(guī)范，并對定點醫(yī)療機構出現的違規(guī)行為進行幫助整改規(guī)行為進行幫助整改l 促進定點醫(yī)療機構恪守誠信，建立醫(yī)療保促進定點醫(yī)療機構恪守誠信，建立醫(yī)療保險誠信體系，形成醫(yī)患保三方相互依托、險誠信體系，形成醫(yī)患保三方相互依托、相互監(jiān)督、良好與諧的互動關系相互監(jiān)督、良好與諧的互動關

6、系 l稽核檢查的方式：日常檢查、重點檢稽核檢查的方式：日常檢查、重點檢查、舉報檢查查、舉報檢查l稽核檢查的程序：通知書、檢查、處稽核檢查的程序：通知書、檢查、處理意見理意見l稽核檢查的方法：錄音、錄像、復印稽核檢查的方法：錄音、錄像、復印、記錄與問詢等、記錄與問詢等 患者楊某某為未參保人員，冒用其兄參保人員患者楊某某為未參保人員，冒用其兄參保人員身份先后在我市兩家三級醫(yī)院住院，并行手術治身份先后在我市兩家三級醫(yī)院住院，并行手術治療，發(fā)生醫(yī)療費共計療，發(fā)生醫(yī)療費共計68149.42元，給醫(yī)?；鹪斐稍?，給醫(yī)?；鹪斐蓳p失，是典型的冒名就醫(yī)。損失，是典型的冒名就醫(yī)。典型案例：典型案例： l 定點服

7、務機構應當認真落實實名就醫(yī)制度定點服務機構應當認真落實實名就醫(yī)制度l掛號、醫(yī)生診治、化驗檢查、住院治療等環(huán)節(jié)掛號、醫(yī)生診治、化驗檢查、住院治療等環(huán)節(jié)l醫(yī)保、主班護師、主管醫(yī)師三級管理醫(yī)保、主班護師、主管醫(yī)師三級管理案例啟示：案例啟示： 某一級醫(yī)院口腔科自某一級醫(yī)院口腔科自2009年年12月月1日至日至2010年年3月月17日分別為日分別為9名患者開具了名患者開具了“單純口底腫物切單純口底腫物切除術除術”共計共計7200元，為元，為13名患者開具了名患者開具了“頜面部頜面部外傷縫合術外傷縫合術”共計共計6900元。經稽核，該院口腔科尚元。經稽核，該院口腔科尚不具備開展上述手術的條件，其申報的診療

8、項目費不具備開展上述手術的條件，其申報的診療項目費用實際為患者鑲牙、洗牙等牙齒美容費用。用實際為患者鑲牙、洗牙等牙齒美容費用。 典型案例：典型案例： l 定點服務機構應加強內部管理定點服務機構應加強內部管理l 建立內部檢查制度定期對本單位藥品、票據、社建立內部檢查制度定期對本單位藥品、票據、社區(qū)站管理、重點科室情況進行檢查區(qū)站管理、重點科室情況進行檢查l 強化醫(yī)務人員醫(yī)保政策的學習與執(zhí)嚴格執(zhí)行醫(yī)保強化醫(yī)務人員醫(yī)保政策的學習與執(zhí)嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，不串通參保人員騙取醫(yī)保基金政策規(guī)定，不串通參保人員騙取醫(yī)保基金案例啟示：案例啟示： 在某藥店儲存室內有腳盆、枕頭、電壺等物品，在某藥店儲存室內有腳盆

9、、枕頭、電壺等物品，同時有記錄本明確記載以物充藥患者的姓名、醫(yī)保同時有記錄本明確記載以物充藥患者的姓名、醫(yī)?？ㄌ?、串換藥品物品、開具票據金額等信息，存在卡號、串換藥品物品、開具票據金額等信息，存在以物充藥、以藥串藥行為，涉及以物充藥、以藥串藥行為，涉及17名參?；颊撸婷麉⒈；颊撸婕敖痤~及金額13000.50元。元。典型案例：典型案例： l定點服務機構追求經濟效益最大化不擇手段定點服務機構追求經濟效益最大化不擇手段l關鍵環(huán)節(jié)管理缺失關鍵環(huán)節(jié)管理缺失l醫(yī)患聯(lián)手醫(yī)患聯(lián)手案例啟示：案例啟示： 在專項檢查中，通過調取某醫(yī)院的電腦記錄，在專項檢查中，通過調取某醫(yī)院的電腦記錄，發(fā)現該院存在刷卡掛賬現象，

10、涉及參保人員發(fā)現該院存在刷卡掛賬現象，涉及參保人員25名，名，涉及金額涉及金額58548.3元。該院院長承認，該類資金系元。該院院長承認，該類資金系參保職工預先突擊刷卡套取醫(yī)保費用，而后由其本參保職工預先突擊刷卡套取醫(yī)保費用，而后由其本人或其家屬分次取藥，且取藥時涉及非醫(yī)保用藥及人或其家屬分次取藥，且取藥時涉及非醫(yī)保用藥及醫(yī)療器械。醫(yī)療器械。典型案例：典型案例： l一是要規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)保服務管理；一是要規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)保服務管理；l二是要提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）的自律意識；二是要提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）的自律意識；l三是要加強對參保人員的宣傳教育，形成誠信就三是要加強對參保人員的宣傳教育，形成誠信就醫(yī)的良好

11、社會氛圍。醫(yī)的良好社會氛圍。案例啟示：案例啟示： 患者林某某自患者林某某自2008年年1月至月至2009年年2月申報從月申報從某一級醫(yī)院開具的中草藥費某一級醫(yī)院開具的中草藥費10939.26元，處方中有元，處方中有一味貴重藥品白花蛇，但經查該院進藥憑證從沒有一味貴重藥品白花蛇，但經查該院進藥憑證從沒有進過白花蛇的記錄，故此次申報的中草藥費為虛假進過白花蛇的記錄，故此次申報的中草藥費為虛假申報，遞交的處方為編造處方。申報，遞交的處方為編造處方。典型案例：典型案例： l 定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行處方管理規(guī)定處方管理規(guī)定l 建立處方點評制度，并對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超建立處方點評制

12、度，并對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警常預警l加強外購處方的管理。加強外購處方的管理。l嚴厲處罰編造處方的醫(yī)師。嚴厲處罰編造處方的醫(yī)師。案例啟示：案例啟示： 某醫(yī)院內科病區(qū)收治的某醫(yī)院內科病區(qū)收治的76名住院患者中，有名住院患者中，有42名患者存在降低住院標準的情況。表現為均系在名患者存在降低住院標準的情況。表現為均系在職人員，平均年齡職人員，平均年齡35歲；入院診斷及癥狀雷同，椎歲；入院診斷及癥狀雷同，椎基底動脈綜合癥基底動脈綜合癥28人、不穩(wěn)定性心絞痛人、不穩(wěn)定性心絞痛9人、糖尿人、糖尿病病5人；住院時間短，平均住院人；住院時間短，平均住院8.2天；輕治療重檢天；輕治療重檢查，費用構成以檢查費

13、為主，藥品費平均僅占查，費用構成以檢查費為主，藥品費平均僅占4.47%，所有患者住院期間全程使用心電監(jiān)護、無，所有患者住院期間全程使用心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓監(jiān)測、動態(tài)血壓監(jiān)測等項目。創(chuàng)血壓監(jiān)測、動態(tài)血壓監(jiān)測等項目。典型案例：典型案例： l 嚴格把握住院標準。嚴格把握住院標準。 l 因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。案例啟示：案例啟示： 患者葛某因糖尿病在某二級醫(yī)院住院治療，住患者葛某因糖尿病在某二級醫(yī)院住院治療，住院期間被確診為患有院期間被確診為患有“抑郁癥抑郁癥”，患者于住院期間，患者于住院期間離院回家，于次日凌晨在家自縊死亡。但在該院病離院回家，于

14、次日凌晨在家自縊死亡。但在該院病歷、歷、護士報告簿護士報告簿等相關記錄中均未見患者離院等相關記錄中均未見患者離院記錄。護士長證實該患者在院期間曾多次回家。住記錄。護士長證實該患者在院期間曾多次回家。住院患者在家中自縊證實患者存在掛床住院行為；醫(yī)院患者在家中自縊證實患者存在掛床住院行為；醫(yī)院存在為掛床患者編寫體溫單、虛假病程記錄等違院存在為掛床患者編寫體溫單、虛假病程記錄等違規(guī)行為。規(guī)行為。典型案例：典型案例： l 患者外出期間仍屬于患者外出期間仍屬于“住院治療住院治療”過程過程, 在醫(yī)院在醫(yī)院外發(fā)生意外外發(fā)生意外(如病情惡化、或死亡如病情惡化、或死亡),其家屬將與院方其家屬將與院方發(fā)生糾紛發(fā)生

15、糾紛l由于病歷記載患者是在院由于病歷記載患者是在院, 醫(yī)院難以舉證沒有過醫(yī)院難以舉證沒有過錯錯l醫(yī)院面臨承擔民事?lián)p害賠償的責任。醫(yī)院面臨承擔民事?lián)p害賠償的責任。案例啟示：案例啟示： 某醫(yī)院將特色科室承包給一家藥品經營企業(yè)，某醫(yī)院將特色科室承包給一家藥品經營企業(yè)，喪失了對人事、財務、醫(yī)療安全的管理，造成該科喪失了對人事、財務、醫(yī)療安全的管理，造成該科室雇傭無資質人員，使用目錄外藥品，違反診療常室雇傭無資質人員，使用目錄外藥品，違反診療常規(guī)營業(yè)數年，給患者生命帶來安全隱患，造成社保規(guī)營業(yè)數年，給患者生命帶來安全隱患，造成社?；鹆魇О儆嗳f元?；鹆魇О儆嗳f元。典型案例：典型案例： l承包科室的出現

16、主要是利益驅使承包科室的出現主要是利益驅使l一方面，醫(yī)院工作重心偏向經濟創(chuàng)收，將科室對一方面，醫(yī)院工作重心偏向經濟創(chuàng)收，將科室對外承包外承包l另一方面，承包科室直接與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，另一方面，承包科室直接與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，繞過了審批取得繞過了審批取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的合法程的合法程序，在一定程度上避開了衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管。序，在一定程度上避開了衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管。l醫(yī)院與承包方獲利，損害的是患者的權益，流失醫(yī)院與承包方獲利，損害的是患者的權益，流失的是醫(yī)療保險基金。的是醫(yī)療保險基金。案例啟示：案例啟示： 某醫(yī)院藥品管理混亂，醫(yī)生工作站藥品信息與某醫(yī)院藥品管理混亂，醫(yī)生工

17、作站藥品信息與藥庫出藥信息不能實現對接，核對該院藥品數量，藥庫出藥信息不能實現對接，核對該院藥品數量，數目出入較大，表現為實際庫存數量與計算機管理數目出入較大，表現為實際庫存數量與計算機管理系統(tǒng)記錄不符，醫(yī)院購入藥品數量小于醫(yī)院藥品銷系統(tǒng)記錄不符，醫(yī)院購入藥品數量小于醫(yī)院藥品銷售數量。例如：諾新康注射液醫(yī)院記載銷售售數量。例如：諾新康注射液醫(yī)院記載銷售4001支，支，經查醫(yī)院實際購入經查醫(yī)院實際購入0支，實際庫存支，實際庫存0支。而該院為了支。而該院為了逃避計算機藥品管理控制，竟將該藥品的庫存量虛逃避計算機藥品管理控制，竟將該藥品的庫存量虛設為設為“9999”的極限值。的極限值。典型案例：典型

18、案例： l 定點服務機構應認真嚴格執(zhí)行藥品采購與銷售管定點服務機構應認真嚴格執(zhí)行藥品采購與銷售管理要求并將相關信息納入醫(yī)療保險結算系統(tǒng)理要求并將相關信息納入醫(yī)療保險結算系統(tǒng)l 嚴格執(zhí)行實庫管理嚴格執(zhí)行實庫管理l藥品院（店）內流轉、存放有專人管理，并定期藥品院（店）內流轉、存放有專人管理，并定期進行盤點進行盤點l藥品溢缺按規(guī)定備案調整藥品溢缺按規(guī)定備案調整l不擅自更改系統(tǒng)，自行調整不擅自更改系統(tǒng)，自行調整案例啟示：案例啟示： 某醫(yī)院口腔科技師曹某某無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，某醫(yī)院口腔科技師曹某某無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，但在實際診療服務中，卻單獨為醫(yī)?；颊呤┬械趯嶋H診療服務中，卻單獨為醫(yī)保患者施行“單單純口底

19、腫物切除術純口底腫物切除術”、“頜面部外傷縫合術頜面部外傷縫合術”等口等口腔治療項目，為非法行醫(yī)騙取醫(yī)?；?。腔治療項目，為非法行醫(yī)騙取醫(yī)?；稹５湫桶咐旱湫桶咐?l定點服務機構應嚴格管理執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為，不定點服務機構應嚴格管理執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為，不出現無資質醫(yī)師行醫(yī)或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師未在執(zhí)業(yè)醫(yī)師出現無資質醫(yī)師行醫(yī)或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師未在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下單獨行醫(yī)的現象的指導下單獨行醫(yī)的現象l無資質醫(yī)務人員行醫(yī)不能為患者提供可靠的醫(yī)療無資質醫(yī)務人員行醫(yī)不能為患者提供可靠的醫(yī)療服務，損害了參保人員的利益，服務，損害了參保人員的利益，案例啟示：案例啟示： 某一級醫(yī)院社區(qū)站兩名外聘醫(yī)師未變更執(zhí)業(yè)某一級醫(yī)院社

20、區(qū)站兩名外聘醫(yī)師未變更執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊地點卻長期套用該院一名注冊醫(yī)師的工醫(yī)師注冊地點卻長期套用該院一名注冊醫(yī)師的工作站上傳信息，導致經被套用醫(yī)生名下一年上傳作站上傳信息，導致經被套用醫(yī)生名下一年上傳的費用超百萬元。的費用超百萬元。典型案例：典型案例： l嚴格醫(yī)師工作站的管理，使用要符合一人一站原嚴格醫(yī)師工作站的管理，使用要符合一人一站原則則l及時為執(zhí)業(yè)地點變更醫(yī)師（藥師）辦理相關手續(xù)及時為執(zhí)業(yè)地點變更醫(yī)師（藥師）辦理相關手續(xù)l沒有備案的執(zhí)業(yè)醫(yī)師不為參?；颊唛_展診療服務，沒有備案的執(zhí)業(yè)醫(yī)師不為參?；颊唛_展診療服務，沒有備案的執(zhí)業(yè)藥師不在藥房工作沒有備案的執(zhí)業(yè)藥師不在藥房工作 l執(zhí)業(yè)醫(yī)師應自行加強工作

21、站的管理執(zhí)業(yè)醫(yī)師應自行加強工作站的管理案例啟示：案例啟示： 稽核人員在某社區(qū)站發(fā)現稽核人員在某社區(qū)站發(fā)現10余個記錄本，詳余個記錄本，詳細記載了細記載了2年內患者存卡存錢取藥（物）的明細，年內患者存卡存錢取藥（物）的明細，據不完全統(tǒng)計，涉及參保患者達二百余人，發(fā)生據不完全統(tǒng)計，涉及參?；颊哌_二百余人，發(fā)生金額超過一百萬元。金額超過一百萬元。典型案例：典型案例： l醫(yī)患聯(lián)手串換藥品、刷卡套現，造成基金流失。醫(yī)患聯(lián)手串換藥品、刷卡套現，造成基金流失。l患者醫(yī)?？舸嬖诙c服務機構，可導致在患患者醫(yī)保卡留存在定點服務機構，可導致在患者不知情情況下隨意刷卡，損害患者利益者不知情情況下隨意刷卡，損害患者

22、利益案例啟示：案例啟示： 退休職工王某于退休職工王某于2008年年3月在河北省家中死亡，月在河北省家中死亡，其家屬向王某單位與社保機構隱瞞了死亡事實。在其家屬向王某單位與社保機構隱瞞了死亡事實。在冒領養(yǎng)老金長達冒領養(yǎng)老金長達14個月后，共計個月后，共計10444.10元。當元。當社保機構要求王某進行指紋采集時，家屬擔心行為社保機構要求王某進行指紋采集時，家屬擔心行為敗露，便找到我市某醫(yī)院李醫(yī)生，由其在未見到逝敗露，便找到我市某醫(yī)院李醫(yī)生，由其在未見到逝者的情況下，違規(guī)出具了虛假死亡證明書，謊稱王者的情況下，違規(guī)出具了虛假死亡證明書，謊稱王某于某于2009年年4月月17日因肝硬化在該院死亡。日因肝硬化在該院死亡。典型案例：典型案例： 醫(yī)療機構管理辦法醫(yī)療機構管理辦法第第32條規(guī)定：條規(guī)定：l未經醫(yī)師未經醫(yī)師(士士)親自診查病人，醫(yī)療機構不得出具疾病親自診查病人，醫(yī)療機構不得出具疾病診斷書、健康證明或者死亡證明書等證明書文件。診斷書、健康證明或者死亡證明書等證明書文件。l醫(yī)務人員在診療活動中向行政管理機關與司法機關提醫(yī)務人員在診療活動中向行政管理機關與司法機關提供醫(yī)學證明屬職業(yè)性證人證言，若違反規(guī)定出具假醫(yī)學供醫(yī)學證