急診的法寶-病情評分和評估

1、PUMCH Emergency Departmentp緊急病情評估緊急病情評估p緊急臟器系統(tǒng)功能復蘇緊急臟器系統(tǒng)功能復蘇p緊急臟器系統(tǒng)功能支持緊急臟器系統(tǒng)功能支持p創(chuàng)傷、?？?、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治創(chuàng)傷、?？?、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治p急性物理環(huán)境因素損傷性疾病急性物理環(huán)境因素損傷性疾病p急性中毒疾病急性中毒疾病p兼顧兼顧各醫(yī)院特色各醫(yī)院特色p多臟器系統(tǒng)受累病人、?？萍膊　⒗夏瓴《嗯K器系統(tǒng)受累病人、?？萍膊?、老年病 Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluatin

2、g, managing, treating and preventing unexpected illness and injury. 時時 間間病情嚴重度病情嚴重度危急危急 Critical急重急重 Emergent急急 Urgent非急診非急診 Non-urgent治治 療療病情評估病情評估PUMCH Emergency Departmentp緊急病情評估緊急病情評估p緊急臟器系統(tǒng)功能復蘇緊急臟器系統(tǒng)功能復蘇p緊急臟器系統(tǒng)功能支持緊急臟器系統(tǒng)功能支持p創(chuàng)傷、?？?、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治創(chuàng)傷、?？啤⑾到y(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治p急性物理環(huán)境因素損傷性疾病急性物理環(huán)境因素損傷性疾病p

3、急性中毒疾病急性中毒疾病p兼顧兼顧各醫(yī)院特色各醫(yī)院特色p多臟器系統(tǒng)受累病人、?？萍膊　⒗夏瓴《嗯K器系統(tǒng)受累病人、專科疾病、老年病 Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury. p病情評分的概念和臨床價值病情評分的概念和臨床價值p急診常用評分的分類急診常用評分的分類p急診常用評分的應用急診常用評分的應用危重癥病情評分是根據(jù)疾病的一些危重癥病情評

4、分是根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進行重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進行加權或賦值，從而對其嚴重程度乃加權或賦值，從而對其嚴重程度乃至預后包括面臨死亡危險進行量化至預后包括面臨死亡危險進行量化評價評價評分評分= =參數(shù)參數(shù)+ +分值分值 評價患者病情嚴重程度和預測患者預后評價患者病情嚴重程度和預測患者預后 早期識別潛在危重癥早期識別潛在危重癥 評價治療效果，調整治療方案評價治療效果，調整治療方案 預測患者住院時間和醫(yī)療費用預測患者住院時間和醫(yī)療費用 合理配置醫(yī)療資源合理配置醫(yī)療資源急診急診 搶救室搶救室 -潛在危重病評分系統(tǒng)潛在危重病評分系統(tǒng)觀察室觀察室急診病房急診病房 -針對性的評分系

5、統(tǒng)針對性的評分系統(tǒng) （NIHSSNIHSS評分，評分，PSIPSI評分，評分，CURB-65CURB-65評分評分 TIMITIMI評分，評分，RANSONRANSON評分評分）GICU -GICU -綜合性的評分系統(tǒng)綜合性的評分系統(tǒng) （APACHEIIAPACHEII評分，評分，SOFASOFA評分，評分，ISSISS評分）評分）RAPSRAPS評價院前或住院病人轉運風險評價院前或住院病人轉運風險REMSREMS預測急診病人的病死危險性預測急診病人的病死危險性EWS EWS 動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人MEWSMEWS對急診病人去向的分揀和類選

6、治療對急診病人去向的分揀和類選治療SIRSSIRS急危重癥初篩方法，早期預測發(fā)生急危重癥初篩方法，早期預測發(fā)生MODSMODS風險風險SCS SCS 預測急診病人近期，特別是預測急診病人近期，特別是3030天內死亡風險天內死亡風險PSS PSS 各種急性中毒病人嚴重程度的評價和預后預測各種急性中毒病人嚴重程度的評價和預后預測RAPSRAPS與與REMSREMSRAPSRAPS與與REMSREMS快速急性生理評分快速急性生理評分RAPSRAPS快速急診內科評分快速急診內科評分REMSREMS適用范圍：適用范圍：1616歲以上成人歲以上成人臨床應用：評價院前轉運的風險，臨床應用：評價院前轉運的風險

7、， 急診非創(chuàng)傷病人病情的評價急診非創(chuàng)傷病人病情的評價RAPSRAPS包括：血壓、呼吸、脈搏、包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS4GCS4個參數(shù)，每個參數(shù)賦值個參數(shù)，每個參數(shù)賦值 0-4 0-4分，總分分，總分0-160-16分分REMSREMS包括：包括：RAPS+RAPS+年齡和指氧飽和度年齡和指氧飽和度6 6個參數(shù)，每個參數(shù)賦值個參數(shù)，每個參數(shù)賦值 0-6 0-6分，總分分，總分0-260-26分分RAPSRAPS和和REMSREMS評分表評分表分分 值值變量變量 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 6 6脈搏脈搏 70-109 55-69 40-54 70-109 55-69 4

8、0-54 4040 110-139 140-179 110-139 140-179 179179收縮壓收縮壓 90-129 70-89 90-129 70-89 （mmHgmmHg） 130-149 130-149 150-179 150-179 179179呼吸呼吸 12-24 10-11 6-912-24 10-11 6-9頻率頻率 25-34 35-49 25-34 35-49 4949GCS GCS 13 11-13 8-10 5-7 13 11-13 8-10 5-7 5 5年齡年齡 45 45-54 55-64 65-74 45 45-54 55-64 65-74 7474SpOS

9、pO2 2 89 86-89 75-85 89 86-89 75-85 7575RAPSRAPS分值分值 REMSREMS分值分值 病死危險率病死危險率 7 11 10%7 11 10% 8 16-17 50% 8 16-17 50% 14 24 100% 14 24 100%R RA AP PS S評評分分R RE EM MS S評評分分EWSEWS與與MEWSMEWS 潛在危重病患者受到臨床的重視潛在危重病患者受到臨床的重視 隨著急危重病醫(yī)學的發(fā)展，隨著急危重病醫(yī)學的發(fā)展，“潛在危重病潛在危重病”越來越受到臨床的重視。越來越受到臨床的重視。 “潛在危重病潛在危重病” 就是指那些表面上看沒有

10、特就是指那些表面上看沒有特定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時進行有定某一器官衰竭的明顯依據(jù)，但若不及時進行有效的干預處理，患者有可能在數(shù)小時或數(shù)天后病效的干預處理，患者有可能在數(shù)小時或數(shù)天后病情快速發(fā)展，成為危重患者，甚至危及生命。情快速發(fā)展，成為危重患者，甚至危及生命。 危重患者存在早期預警信號危重患者存在早期預警信號 80%80%以上的預警信號可以在以上的預警信號可以在發(fā)生病情變化之前發(fā)生病情變化之前2424小時內小時內偵查到。偵查到。 多數(shù)回顧性研究發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)普通病區(qū)病人發(fā)多數(shù)回顧性研究發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)普通病區(qū)病人發(fā)生病情變化轉入生病情變化轉入ICUICU前或者發(fā)生心跳呼吸驟停前前或者發(fā)

11、生心跳呼吸驟停前都存在有明顯的預警信號。都存在有明顯的預警信號。 預警信號預警信號表現(xiàn)為呼吸急促、意識狀態(tài)的改變、表現(xiàn)為呼吸急促、意識狀態(tài)的改變、心律失常、血壓異常、動脈血氧飽和度低及尿量心律失常、血壓異常、動脈血氧飽和度低及尿量異常。異常。EWSEWS與與MEWSMEWSMEWSMEWS評分介紹評分介紹 誕生誕生 20 20世紀世紀9090年代初，英國年代初，英國醫(yī)療機構為了及時識別醫(yī)療機構為了及時識別“潛潛在急危重癥在急危重癥”患者，患者，“風險風險患者應急小組患者應急小組”應運而生。應運而生。19971997年，英國年，英國Morgan Morgan 提出了早期預警評分提出了早期預警評分

12、（EWSEWS，E Early arly W Warning arning S Score)core) 2001 2001年，英國年，英國SubbeSubbe提出了改良早期預警評分提出了改良早期預警評分（MEWSMEWS，M Modified odified E Early arly W Warning arning S Scorecore）MEWSMEWS評分的發(fā)展評分的發(fā)展 評分方法及量表介評分方法及量表介紹紹表表1 1 英國諾丁漢大學醫(yī)院使用的英國諾丁漢大學醫(yī)院使用的EWSEWS評分評分MEWSMEWS評分的發(fā)展評分的發(fā)展 適用對象及范圍適用對象及范圍 MEWSMEWS評分的應用評分的應

13、用 可以應用于大于可以應用于大于1414歲的成年人，對于兒童是否適用有待歲的成年人，對于兒童是否適用有待 進一步驗證。進一步驗證。 適用于院前、急診、各?？破胀ú^(qū)適用于院前、急診、各?？破胀ú^(qū)優(yōu)點優(yōu)點簡單易行，可以在病人床旁快速獲取相關參數(shù)，完成對病情評價 McquillanMcquillan等研究發(fā)現(xiàn)：至少等研究發(fā)現(xiàn)：至少39%39%的急診病人在轉到的急診病人在轉到 專科病房前被耽擱。專科病房前被耽擱。 原因：原因： 1.1.醫(yī)護人員專業(yè)知識不足和經驗缺乏。醫(yī)護人員專業(yè)知識不足和經驗缺乏。 2.2.對病人的潛在危重性缺乏認識對病人的潛在危重性缺乏認識 3.3.急診管理有缺陷。急診管理有缺

14、陷。我國專家報道：我國專家報道：5 5分：必須收入分：必須收入ICUICU99分：病人死亡危險性急分：病人死亡危險性急 劇升高劇升高MEWSMEWS評分的應用評分的應用MEWSMEWS評分是一種簡單、有效的生理學評分，為護士醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在危重病人提供評分是一種簡單、有效的生理學評分，為護士醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在危重病人提供了有效的方法，從而降低誤判率。了有效的方法，從而降低誤判率。 Williams TA, et al. Resuscitation. 2016; 102: 35-43 Nishijima I, et al. J Intensive Care. 2016; 4 :12 Nishijima I

15、, et al. J Intensive Care. 2016; 4 :12MEWSMEWS評分的應用評分的應用 1999 1999年，年，英國急救相關委員會英國急救相關委員會推薦推薦MEWSMEWS作為急救的評作為急救的評價工具。價工具。 2001 2001年，年，英國國家醫(yī)療服務系統(tǒng)（英國國家醫(yī)療服務系統(tǒng)（NHS)NHS)將它規(guī)定為醫(yī)將它規(guī)定為醫(yī)療機構評估病情的一種方法。療機構評估病情的一種方法。 英國重癥監(jiān)護協(xié)會和倫敦皇家醫(yī)學院英國重癥監(jiān)護協(xié)會和倫敦皇家醫(yī)學院推薦為綜合病房推薦為綜合病房患者病情評估工具?；颊卟∏樵u估工具。 澳大利亞、美國、日本、荷蘭、比利時、中國香港澳大利亞、美國、日本

16、、荷蘭、比利時、中國香港均均有使用和報道。有使用和報道。 國內外應用現(xiàn)狀國內外應用現(xiàn)狀SCS(SCS(簡單臨床評分）簡單臨床評分）PSS(PSS(中毒嚴重度評分）中毒嚴重度評分）1.1.創(chuàng)傷指數(shù)（創(chuàng)傷指數(shù)（trauma index, TItrauma index, TI）2.2.創(chuàng)傷記分（創(chuàng)傷記分（trauma score, TStrauma score, TS）3.CRAMS3.CRAMS評分評分創(chuàng)傷評分創(chuàng)傷評分1.1.創(chuàng)傷指數(shù)創(chuàng)傷指數(shù) 分分 值值 1 3 5 6 1 3 5 6 受傷部位受傷部位 四肢四肢 背部背部 胸部胸部 頭、頸、腹頭、頸、腹損傷類型損傷類型 撕裂傷撕裂傷 挫傷挫傷 刺

17、傷刺傷 鈍器傷、子彈傷鈍器傷、子彈傷循環(huán)狀態(tài)循環(huán)狀態(tài)a. a. 外出血外出血 有有b. b. 血壓血壓(mmHg)(mmHg) 6097 6097 60 60 測不到測不到c. c. 脈搏脈搏( (次次/ /分分) ) 100140 100140 140 140 5050呼吸狀態(tài)呼吸狀態(tài) 胸痛胸痛 呼吸困難呼吸困難 發(fā)紺發(fā)紺 無呼吸無呼吸意識狀態(tài)意識狀態(tài) 嗜睡嗜睡 恍惚恍惚 淺昏迷淺昏迷 深昏迷深昏迷TITI分值范圍：分值范圍：5-375-37分分TI9TI9分：輕度傷，分：輕度傷，TI=1016TI=1016分：重度傷，分：重度傷，TI17TI17分：嚴重傷，死亡率分：嚴重傷，死亡率50%5

18、0% 分分 值值 0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5 A A呼吸次數(shù)呼吸次數(shù) 0 0 10 10 35 2535 102435 2535 1024 （次（次/ /分）分） B B呼吸幅度呼吸幅度 淺或困難淺或困難 正常正常 C C循環(huán)收縮壓循環(huán)收縮壓 0 0 50 5069 7090 50 5069 7090 9090 （mmHgmmHg） D D毛細血管充盈毛細血管充盈 無充盈無充盈 充盈遲緩充盈遲緩 正常正常 E E意識狀態(tài)意識狀態(tài) 34 57 810 1113 141534 57 810 1113 1415 （GCSGCS） 2.2.創(chuàng)傷記分創(chuàng)傷記分TSTS分值范圍：分值范圍：116116分分1313分：分： 生理紊亂大，死亡率高達生理紊亂大，死亡率高達96%96%，413413分：生理紊亂顯著，搶救價值大分：生理紊亂顯著，搶救價值大14161416分：生理紊亂小，存活率高達分：生理紊亂小，存活率高達96%96%。 分分 值值 2 1 02 1 0循環(huán)循環(huán)(Circulation)(Circul