心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1、心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行患者病情評估及告知制度，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定.診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整,檢查、治療計(jì)劃、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2:加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、

2、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理.檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制,加強(qiáng)護(hù)理管理.考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度,在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制,逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求,盡量確定各級醫(yī)師查房時(shí)間,由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房,并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價(jià)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療,合理用藥,

3、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施:按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及濟(jì)南市中心醫(yī)院制訂的抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則,規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案,有整改通知,有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告和職責(zé),提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度,不瞞報(bào)和漏報(bào)。考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程,加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn),急危重癥搶救成功率須80。規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科

4、級、院級分級響應(yīng)機(jī)制.檢查標(biāo)準(zhǔn)6:按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價(jià)機(jī)制.建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃,實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確,治療方案恰當(dāng),檢查處理適宜，用藥合理安全，

5、急重癥處理及時(shí)、有效.急性心肌梗死、心力衰竭是必須實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。檢查標(biāo)準(zhǔn)8:實(shí)行介入手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度,重大手術(shù)報(bào)告、審批制度.考核方法及改進(jìn)措施:制定心內(nèi)科的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)9:加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制,重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí).術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)同意書等,手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，意外處理

6、措施果斷、合理,術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理.考核方法及改進(jìn)措施:應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度,建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話)、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細(xì)致,病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。（三）心內(nèi)科門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。依據(jù)工作量及需求,合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量?？己朔椒ǎ海?）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會(huì)診制度,檢查落實(shí)情況以抽查門診病歷為主.(2）檢查

7、普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)。（3）查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。（4）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例60%。改進(jìn)措施:（1）落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率。(2）確保副高以上醫(yī)生就診率,正(副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率60%。（3)依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力.檢查標(biāo)準(zhǔn)2:建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。考核方法：(1）查看門診質(zhì)控組織。（2）查看落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。（3)門診質(zhì)控組織的活動(dòng)記錄。改進(jìn)措施:(1) 建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（2）完善

8、落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。（3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo):門診量;病人投訴情況；門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表；各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表;副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表;法定傳染病報(bào)告情況一覽表.建立門診行政查房制度,通過檢查、分析、評價(jià)、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案,提高快速反應(yīng)能力。考核方法：查看門診就診病人緊急情況處理預(yù)案及調(diào)度備案。改進(jìn)措施：定期對門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要,方便患者就醫(yī)。考核方法：（1）開設(shè)老年病、高血壓等專病特

9、色門診，提供人性化服務(wù)。(2）患者對醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度90。改進(jìn)措施：（1）新開設(shè)老年病、高血壓專病門診.(2)拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個(gè)病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會(huì)參與.(3）加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平.（四）介入診療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:嚴(yán)格執(zhí)行心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)資質(zhì)?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：(1)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范和指南中“介入診療

10、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”要求的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范，確保介入治療的質(zhì)量與安全。（2）在取得相關(guān)資質(zhì)下開展介入治療工作。（3)每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)。考核方法與改進(jìn)措施:(1）加強(qiáng)介入科能力建設(shè)，醫(yī)護(hù)人員上崗前必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。（2）制定急診冠脈介入手術(shù)管理辦法。每月固定一組手術(shù)人員，確定通知順序流程、值班原

11、則、聯(lián)系電話，建立了綠色通道，具備24小時(shí)診療服務(wù)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)?？己朔椒ǎ翰榭瘁t(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核檔案；質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄.改進(jìn)措施：（1）進(jìn)一步完善介入治療管理制度，建立健全各項(xiàng)圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴(yán)格執(zhí)行.(2）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核,熟練掌握，正確使用.(3）進(jìn)一步完善介入科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期組織學(xué)習(xí),認(rèn)真掌握并嚴(yán)格執(zhí)行，從源頭控制質(zhì)量隱患。（4）建立臨床隨訪制度，并做好詳細(xì)記錄.檢查標(biāo)準(zhǔn)4：因病施治,合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥考核方法:質(zhì)控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況.改