類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Rheumatoid Arthritis，RA)RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進(jìn)展性多關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，進(jìn)犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%0.36%，歐美為1% 概 述 病因尚不完全清楚,與遺傳易感性和未明確的外來抗原激發(fā)免疫啟動有關(guān)。一感染因子二遺傳傾向 三隨機(jī)因素四性激素?中華風(fēng)濕病學(xué)?蔣明 DAVID YU等主編病因與發(fā)病機(jī)制1、感染因子:細(xì)菌、病毒；可能通過某種途徑影響病情進(jìn)展：可能通過某種途徑影響病情進(jìn)展：1改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基

2、因表達(dá)而改變其性能；改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)而改變其性能；2活化活化B淋巴細(xì)胞；淋巴細(xì)胞；3活化活化T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子；淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子；4感染因子與自身抗原的分子模擬感染因子與自身抗原的分子模擬 2 2. 遺傳同卵雙生子皆患病為同卵雙生子皆患病為30%-50%，而異卵雙生子為，而異卵雙生子為5%左右。左右。HLA的研究也說明的研究也說明RA與遺傳有關(guān)。與遺傳有關(guān)。RA與與HLA-DR4有相關(guān)性，在有相關(guān)性，在RF陽性的病人中，陽性的病人中，HLA-DR4占占6070%，而，而RF陰性的患者那么陰性的患者那么以以HLA-DR1多見。多見。 進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，

3、進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，RA病人等位基因編碼的病人等位基因編碼的HLA-DR4某些亞型某些亞型鏈第三高變區(qū)第鏈第三高變區(qū)第7074氨基酸氨基酸序列有共同分子簇抗原決定簇，它被稱為序列有共同分子簇抗原決定簇，它被稱為RA表位，可能是表位，可能是RA易感者的遺傳根底。易感者的遺傳根底。 體細(xì)胞遺傳突變后生效應(yīng)與生理過程相關(guān)的隨機(jī)變化：年齡，吸煙3、隨機(jī)因素女性多發(fā)，大約有女性多發(fā)，大約有75%的的RA病人在妊娠期間病情活動減輕，特別是妊娠頭三個月；相反，產(chǎn)后病人在妊娠期間病情活動減輕，特別是妊娠頭三個月；相反，產(chǎn)后的的RA活動性增加，而且活動性增加，而且RA的發(fā)病率明顯增加，特別是分娩后頭三個月。的發(fā)病率

4、明顯增加，特別是分娩后頭三個月。4、性激素發(fā)病機(jī)制可能是某種因素在遺傳易感個體觸發(fā)的自身免疫反響。目前有多種假設(shè)或?qū)W說：目前有多種假設(shè)或?qū)W說：外來抗原通常為感染的微生物入侵體內(nèi)，引發(fā)機(jī)體對外來抗原的免疫反響。由于外來抗原在分子構(gòu)造或/和抗原性上與機(jī)體某種抗原相似，而造成對自身抗原的穿插反響自身免疫反響,引起自身免疫疾病。分子模擬學(xué)說：分子模擬學(xué)說：免疫反響的細(xì)胞被激活，并在部分釋放足夠量的細(xì)胞因子。免疫反響的細(xì)胞被激活，并在部分釋放足夠量的細(xì)胞因子。主要細(xì)胞因子：主要細(xì)胞因子：TNFa,IL-1TNFa,IL-1等。等。RA的根本病理改變：滑膜炎synovitis急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤

5、慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成 軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變：血管炎vasculitis80%患者3550歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇 呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般病癥有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎晨僵(morning stiffness) 持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標(biāo)之一 疼痛(pain)、壓痛(tenderness) 對稱性、持續(xù)性 關(guān)節(jié)腫脹(swelling) 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起 關(guān)節(jié)畸形(joint d

6、eformity) 晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等梭形腫脹梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜尺側(cè)偏斜峰谷畸形頸椎受累 頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累 部分疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累 講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限級：能照常進(jìn)展日常生活和各項工作級：可進(jìn)展一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作， 但參與其他工程活動受限級：可進(jìn)展一般的日?；顒樱珔⑴c某種職業(yè) 工作或其他工程活動受限級：日常生活的自理和參與工作的才能均受限1. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodules) 約 20%25%在活動期出現(xiàn) 多位于關(guān)節(jié)隆起及經(jīng)常受壓部位如肘關(guān)節(jié)、前臂伸側(cè)、頭皮、坐骨結(jié)節(jié)等。結(jié)節(jié)可

7、粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上, 直徑自數(shù)毫米至34Cm，質(zhì)多較韌，無壓痛，可存在數(shù)月至數(shù)年，也可發(fā)生于任何內(nèi)臟器官類 風(fēng) 濕 皮 下 結(jié) 節(jié)2. 類風(fēng)濕血管炎 可出如今任何系統(tǒng),多影響中小血管。 可發(fā)生指甲下和指趾墊的裂片形出血和指趾壞疽。血管炎的皮膚損害，可見皮膚慢性潰瘍和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多見。少數(shù)影響內(nèi)臟血管系統(tǒng)可造成肺動脈高壓、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等。3. 肺損害 肺間質(zhì)病變：最常見的肺部表現(xiàn)；常無病癥，部分可氣短和肺功能不全；高分辨CT有助于早期診斷。結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)單個或多個結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。胸膜炎：10%患者；滲出性；單側(cè)或雙側(cè)性，積液量一般較少。 心包炎是

8、最常見的心臟受累表現(xiàn) 上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷 抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長期RA可并發(fā)淀粉樣變性 繼發(fā)枯燥引起腎小管酸中毒。 脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起 腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變 貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少9. 眼部病變 可引起鞏膜外層炎、鞏膜炎或穿透性鞏膜軟化Fetly綜合征Fetly syndrome：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等多見于5070歲已有10年以上RA病史的患者，約60% 為女性。具有類風(fēng)濕因子陽性RA的表現(xiàn)。脾臟腫大，平均脾重量為正常的4倍，但也有5 %10%患

9、者不能觸及脾臟。粒細(xì)胞減少。伴有輕至中度貧血和部分病人血小板減少。關(guān)節(jié)病變較一般RA嚴(yán)重并伴有畸形和侵蝕，但亦有輕型者。RA常見的免疫反響在本征中更為顯著，98%的病人類風(fēng)濕因子滴度呈高度陽性，47%100%的抗核抗體陽性，78%的患者冷球蛋白陽性比普通RA高三倍，95%的病人HLADR4陽性。 特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征血清陰性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征( (簡稱簡稱RS3PERS3PE綜合征綜合征) ) 老年人多見，急性起病的對稱性、水腫性和可緩解性疾病。最常累及手足的關(guān)節(jié)附件，表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)夜間痛、晨僵，同時在手指、趾肌腱背側(cè)出現(xiàn)凹陷性水腫常呈

10、對稱性。類風(fēng)濕因子陰性。59%患者伴有HLA-B7陽性。特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎回紋性風(fēng)濕癥回紋性風(fēng)濕癥Panlindromic RheumatismPanlindromic Rheumatism突發(fā)的單關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁組織受累；突發(fā)的單關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁組織受累；兩年內(nèi)發(fā)作大于兩年內(nèi)發(fā)作大于5 5次；次；在不同發(fā)作中至少有在不同發(fā)作中至少有2 2個關(guān)節(jié)受累；個關(guān)節(jié)受累；影像學(xué)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)；影像學(xué)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)；除外其他的復(fù)發(fā)性單關(guān)節(jié)炎。除外其他的復(fù)發(fā)性單關(guān)節(jié)炎。特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎成人成人StillStill病病發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、典型皮疹，白細(xì)胞增多；咽痛，淋巴結(jié)痛，

11、脾大，肝功下降，類風(fēng)濕因子陰性。特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特殊類型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血常規(guī)(blood routine) 輕至中度貧血?；顒悠诳捎醒“逶龈?紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反響蛋白(C reactive protein,CRP) 觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo) 類風(fēng)濕因子rheumatoid facter,RF 有IgM、1gG和IgA型 臨床IgM型RF多見，見于約70的患者，其滴度與RA的活動性和嚴(yán)重性呈比例 RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等 5的正常人出現(xiàn)低滴度的RF 抗角蛋白

12、抗體(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrin antibody,AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90，較RF高，有助于RA的早期診斷名稱 陽性率% 特異性% RF 6070 86 AKA 3659 90 APF 4991 92 AFA 3080 93 anti-CCP 6082 96RA相關(guān)的自身抗體免疫復(fù)合物

13、(immunocomplex, IC) 70患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補(bǔ)體(complement, C) 急性期和活動期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥 關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid) ml； 關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多 正?；褐蠾BC 200106/L，粘度高； 關(guān)節(jié)炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 呈血管炎改變其他輔助檢查 關(guān)節(jié)X線檢查 關(guān)節(jié)病變的分期 I 期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松； II期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄； 期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變； 期 關(guān)節(jié)半脫位

14、和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)影像X線ECT：滑膜增厚：滑膜增厚：骨髓水腫：骨髓水腫 美國風(fēng)濕病學(xué)會于美國風(fēng)濕病學(xué)會于19871987年修訂的年修訂的RARA分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn) 一些早期或不典型的患者，需結(jié)合一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RARA臨床特點，臨床特點， 結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)展綜合分析結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)展綜合分析 晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周； 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周； 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周； 對稱性關(guān)節(jié)腫，至少

15、6周； 有皮下結(jié)節(jié)； 手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)； 血清RF含量升高 滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA觀察方法：前瞻性研究1995-1997年, 法國的Brittany等七所醫(yī)院對病史小于1年的272例新發(fā)關(guān)節(jié)炎, 每6個月觀察一次在第2年末時評價分類標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性在最后一次隨訪時, 5位專家做出診斷Saraux et al. Arth Rheum 2001; 44: 2485-91觀察結(jié)果： 98例確診為RA, 其中初次符合ACR標(biāo)準(zhǔn)的 65例(66%) 非RA的31/172(18%)到達(dá)了ACR標(biāo)準(zhǔn) 2年內(nèi)有85例符合分類標(biāo)準(zhǔn), 敏感性為87%, 172例

16、非RA中有43例(25%)到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)， 特異性為75%原因：ACR1987標(biāo)準(zhǔn)中沒有排除標(biāo)準(zhǔn)對于病史小于1年的關(guān)節(jié)炎患者，此標(biāo)準(zhǔn)無法預(yù)測是否會開展為RA有些病人初次就診符合標(biāo)準(zhǔn)，但2年后證實并非RA 預(yù)后不良因素作為主導(dǎo)，早期識別出將來可能會出現(xiàn)侵蝕的炎癥，從而干預(yù)治療，而非被動等待結(jié)局的出現(xiàn)ACR和EULAR歷時3年9個中心從3115例患者病程3年以內(nèi)中挑選出慢性、致畸性關(guān)鍵指標(biāo)選出30例患者，雙方各11位專家進(jìn)一步挑選出早期RA的核心指標(biāo)年10月ACR年會發(fā)布ACR/EULAR RA分類標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn) 摘要摘要關(guān)節(jié)炎以排除其它疾病為前提強(qiáng)調(diào)CCP抗體和RF, 增加急性相反響物保存受累關(guān)節(jié)數(shù)和滑

17、膜炎持續(xù)時間廢除晨僵、皮下結(jié)節(jié)、對稱性關(guān)節(jié)炎三個條目強(qiáng)化了多關(guān)節(jié)炎淡化了對稱性RF定量而非定性成為考量的指標(biāo)之一ESR、CRP終成為診斷指標(biāo)主觀性強(qiáng)的“晨僵被取代病程處次要位置，有助于更早診斷不含慢性、侵蝕性指標(biāo)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)X線關(guān)節(jié)破壞一個關(guān)節(jié)腫一個關(guān)節(jié)腫暫不診斷暫不診斷RA由其他疾病解釋更為合理由其他疾病解釋更為合理傳統(tǒng)放射學(xué)檢查可見典型傳統(tǒng)放射學(xué)檢查可見典型RA骨侵蝕骨侵蝕應(yīng)用應(yīng)用ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)暫不診斷暫不診斷RA診斷診斷RA否否否否否否是是是是是是u關(guān)節(jié)受累情況關(guān)節(jié)受累情況05分分u -1個中大關(guān)節(jié)個中大關(guān)節(jié) 0u - 210個中大關(guān)節(jié)個中大關(guān)節(jié) 1u - 13個小關(guān)節(jié)個小關(guān)節(jié)

18、 2u - 410個小關(guān)節(jié)個小關(guān)節(jié) 3u - 大于大于10個小關(guān)節(jié)個小關(guān)節(jié) 5u血清學(xué)血清學(xué)03u -RF和抗和抗CCP抗體均陰性抗體均陰性 0u -RF和和/或抗或抗CCP抗體低滴度陽性抗體低滴度陽性u 滴度超過正常，但小于滴度超過正常，但小于3倍正常上限倍正常上限 2u -RF和抗和抗CCP抗體高滴度抗體高滴度u 滴度高于正常上限滴度高于正常上限3倍倍 3RA分類標(biāo)準(zhǔn)評分表分類標(biāo)準(zhǔn)評分表關(guān)節(jié)受累是指關(guān)節(jié)腫脹和壓痛，為與骨關(guān)節(jié)炎鑒別，上述關(guān)節(jié)中不包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一掌指關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)。u滑膜炎的病程滑膜炎的病程u -小于小于6周周 0u -大于等于大于等于6周周 1u急性時相反響急性時

19、相反響01u -ESR和和CRP均正常均正常 0u -ESR或或/和和CRP升高升高 1u注：每項評估中取患者符合的最高分值。如患者有注：每項評估中取患者符合的最高分值。如患者有5個小關(guān)節(jié)和個小關(guān)節(jié)和4個大關(guān)節(jié)受累，個大關(guān)節(jié)受累， u 評分為評分為3。RA分類標(biāo)準(zhǔn)評分表續(xù)分類標(biāo)準(zhǔn)評分表續(xù)“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以多個小關(guān)節(jié)炎癥為突出表現(xiàn)，伴隨自身抗體RF,抗CCP產(chǎn)生的病變。彰顯RA自身免疫的本質(zhì)“未分化關(guān)節(jié)炎、“早期RA不復(fù)存在是消滅，也是解放。目的只有一個：早診斷 晨僵 對稱性關(guān)節(jié)炎 手關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic art

20、hritis，PA) 骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)痛風(fēng)(gout)結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反響性關(guān)節(jié)炎等ASAS與與 RA RA不同特點不同特點 AS RA AS RA1.1.分布分布 因種族而異因種族而異 呈世界性分布呈世界性分布2.2.家族史家族史 明顯明顯 不很顯著不很顯著3.3.發(fā)病頂峰發(fā)病頂峰 20-30 20-30歲歲 30-50 30-50歲歲4.4.性別性別 男性多男性多 女性多女性多5.5.影響部位影響部位 少關(guān)節(jié)炎，非對稱性少關(guān)節(jié)炎，非對稱性 多關(guān)節(jié)炎，呈對稱性多關(guān)節(jié)炎，呈對稱性 下肢關(guān)節(jié)多于上肢

21、關(guān)節(jié)下肢關(guān)節(jié)多于上肢關(guān)節(jié) 上肢關(guān)節(jié)多于下肢關(guān)節(jié)上肢關(guān)節(jié)多于下肢關(guān)節(jié) 大關(guān)節(jié)多于小關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)多于小關(guān)節(jié) 大小關(guān)節(jié)皆可大小關(guān)節(jié)皆可髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié) 30% 30% 較少較少顳頜關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié) 很少很少 50% 50% ASRA6.骶髂關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)炎幾乎幾乎100%很少很少7.脊柱脊柱全部，腰椎上行開展全部，腰椎上行開展一般只影響頸椎一般只影響頸椎8.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)無無約約9.瓣膜病變瓣膜病變 可有主動脈瓣一般不引起臨床可有主動脈瓣一般不引起臨床關(guān)閉不全上可查出的病關(guān)閉不全上可查出的病10肺部肺部少數(shù)引起肺上可有結(jié)節(jié)，胸膜炎少數(shù)引起肺上可有結(jié)節(jié)，胸膜炎葉纖維化葉纖維化積液，肺纖維化積液，肺纖維化1

22、1RF陽性陽性15-20%80%12HLA-B27陽性陽性約約90%3-7%13病理變化病理變化 肌腱韌帶附著點處炎性滑膜炎為主肌腱韌帶附著點處炎性滑膜炎為主病變?yōu)橹鞑∽優(yōu)橹鱎FRF常陰性。常陰性。 有多種方法，較簡單的方法：有多種方法，較簡單的方法：3 3個或個或3 3個以上關(guān)節(jié)腫脹，并有以下附加條件中的至少個以上關(guān)節(jié)腫脹，并有以下附加條件中的至少2 2條：條：1 1、晨僵、晨僵1h1h或超過或超過1h1h2 2、血沉超過、血沉超過28mm/h28mm/h3 3、CRPCRP升高升高4 4、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)為、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)為5 5個或個或5 5個以上個以上1 1、晨僵、晨僵1515分鐘分鐘2 2、無

23、疲憊感、無疲憊感3 3、無關(guān)節(jié)壓痛、無關(guān)節(jié)壓痛4 4、無關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)活動時無痛、無關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)活動時無痛5 5、關(guān)節(jié)或腱鞘無軟組織腫脹、關(guān)節(jié)或腱鞘無軟組織腫脹6 6、血沉：男、血沉：男20mm/h20mm/h，女，女30mm/h4Smolen JS, et al. Arthritis Rheum, 2006; 54: 702710.目的 減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的病癥 控制關(guān)節(jié)炎的開展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞， 保持受累關(guān)節(jié)的功能 促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵休息急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治

24、療(一) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞 不良反響：胃腸道反響、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等 本卷須知：劑量個體化， 只有在一種NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床病癥的明顯改善大約需1-6個月，故又稱

25、慢作用藥 RA一經(jīng)診斷即開場DMARDs治療。首選甲氨蝶呤MTX，并將其作為結(jié)合治療的根本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs二改變病情抗風(fēng)濕藥(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)藥物藥物起效時起效時間間( (個月個月) ) 常用劑常用劑量量( (mgmg) ) 給藥給藥途徑途徑 毒性反響毒性反響甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1- -2 2 1515 每周每周 口服口服 肌注肌注 靜注靜注 胃腸道病癥、口腔炎、皮疹、胃腸道病癥、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變罕見但嚴(yán)重，性，肺

26、間質(zhì)變罕見但嚴(yán)重，可能危及生命可能危及生命 柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶1 1 - -2 2 10001000 2323次次 / /日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。不耐受。 對磺胺過敏者不宜服用對磺胺過敏者不宜服用 來氟米特來氟米特 1 1- - 2 2 10201020 1 1次次/ /日日 口服口服 腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹高，脫發(fā)、皮疹 氯喹氯喹2 2- -4 4 250250 1 1次次/ /日日 口服口服 頭暈、頭痛、皮疹、頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒視網(wǎng)膜毒性、性、心肌心肌損害，禁用于竇房結(jié)損害，禁用于竇房

27、結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者功能不全，傳導(dǎo)阻滯者 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs啶啶 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs 藥物藥物 起效起效時間時間( (個月個月) ) 常用劑量常用劑量( (mgmg) ) 給藥給藥 途徑途徑 毒性反響毒性反響 羥氯喹羥氯喹 2 2- -4 4 200 200 1 12 2次次/ /日日 口服口服 偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者不全，傳導(dǎo)阻滯者 金諾芬金諾芬 4 4 - -6 6 3 3 1 12 2次次/ /日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有

28、口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。但發(fā)生率低，腹瀉常見。 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2 2- -3 3 5050 150150 1 1次次/ /日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣病癥如發(fā)熱、胃期流感樣病癥如發(fā)熱、胃腸道病癥、肝功能異常腸道病癥、肝功能異常 青霉胺青霉胺 3 3- -6 6 250250750750 1 1次次/ / 日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味覺障礙、皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病重自身免疫病 有的學(xué)者主張治療到二年或藥物積累量，假設(shè)出

29、現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或其它肝功能異常，應(yīng)做肝活檢，有的學(xué)者主張治療到二年或藥物積累量，假設(shè)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或其它肝功能異常，應(yīng)做肝活檢，因查肝功能等無助于預(yù)測肝纖維化的發(fā)生。因查肝功能等無助于預(yù)測肝纖維化的發(fā)生。MTXMTX可持續(xù)應(yīng)用可持續(xù)應(yīng)用5-65-6年以上。國外曾報道用年以上。國外曾報道用1313年，其累積量年，其累積量8828 mg8828 mg時，輕度肝纖維化發(fā)生率為時，輕度肝纖維化發(fā)生率為24%24%，但肝硬化少見。但肝硬化少見。氯喹引起的視網(wǎng)膜病變與劑量有關(guān)，總劑量氯喹引起的視網(wǎng)膜病變與劑量有關(guān)，總劑量100100克以下時很少發(fā)生，常發(fā)生在克以下時很少發(fā)生，常發(fā)生在400400克以上?？艘陨?。早期

30、的視網(wǎng)膜病變，停藥后多可恢復(fù)正常；晚期病變常不可改變，甚至在停藥后繼續(xù)開展。必須早期的視網(wǎng)膜病變，停藥后多可恢復(fù)正常；晚期病變常不可改變，甚至在停藥后繼續(xù)開展。必須3 3月做一次眼科檢查。月做一次眼科檢查。凡有肝、腎、心臟功能不全或凡有肝、腎、心臟功能不全或WBCWBC減少，孕婦、重癥肌無力，未被控制的糖尿病患者慎用或禁用。減少，孕婦、重癥肌無力，未被控制的糖尿病患者慎用或禁用。 強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎病癥，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁作用 適用于有關(guān)節(jié)外病癥者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者 GC治療RA的原那么：不需用大劑量時那么用小劑量；能短期使用者，不長期使用 不良反

31、響：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神病癥等三糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)1、雷公藤雷公藤多甙 10mg20mg, tid, 飯后服 不良反響：性腺抑制、胃腸道反響、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白芍總甙 白芍總甙 600mg， bid-tid 不良反響：大便次數(shù)增多，輕度納差等四植物藥 1、生物制劑， 抗腫瘤壞死因子-TNF- 1 infliximab 2etanercept (3) adamumab 抗IL-6受體秸抗劑：Tocilizumab 抗IL-1受體秸抗劑：IL-1RaAnakinra， IL-1 ACZ885 抗IL-15受體抗體： AMG714是人源化 B細(xì)胞去除抗CD20 ： rituximab、TRU-015、HuMax-CD20 T-B細(xì)胞激活：CTLA-4Ig Abatacept 2、自體外周血干細(xì)胞移植其他治療外科療法n 滑膜切除術(shù)n 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)n 關(guān)節(jié)交融術(shù)n 其他軟組織手術(shù) EULAR 治療RA建議1 RA治療的時機(jī)：RA一經(jīng)診斷就應(yīng)使用傳統(tǒng)的DMARDs治療。2 RA治療的目的：盡可能在較短的時間內(nèi)一般3-6個月左右到達(dá)臨床緩解或低度