溶血性貧血與檢驗學(xué)時

1、 一、溶貧總論致溶貧一、溶貧總論致溶貧 二、紅細(xì)胞本身異常二、紅細(xì)胞本身異常 膜異常膜異常 G-6-PD G-6-PD酶缺乏癥酶缺乏癥 珠蛋白肽鏈異常性溶貧珠蛋白肽鏈異常性溶貧 三、三、RBCRBC外在原因致溶貧外在原因致溶貧 一、概一、概 述述 1 1、定義：、定義：HAHA是由于各種原因引起的是由于各種原因引起的RBCRBC破壞增多，而且超過了破壞增多，而且超過了BMBM造血代償能力所引起的一類貧血。造血代償能力所引起的一類貧血。 2 2、特征：、特征： 貧血、黃疸、血紅蛋白尿、肝、脾腫大。貧血、黃疸、血紅蛋白尿、肝、脾腫大。 HbHb、Ret Ret 、MCVNMCVN或或；WBCWBC

2、及及PLTPLT多正常。多正常。 PBPB易見有核易見有核RBCRBC，RBCRBC可出現(xiàn)結(jié)構(gòu)、染色異常等?？沙霈F(xiàn)結(jié)構(gòu)、染色異常等。 骨髓紅系增生明顯。骨髓紅系增生明顯。 二、溶血生理和病理過程二、溶血生理和病理過程（一）溶血生理（一）溶血生理 衰老衰老RBC RBC 單核巨噬細(xì)胞吞噬單核巨噬細(xì)胞吞噬 釋放出釋放出HbHb 鐵鐵珠蛋白珠蛋白原卟啉原卟啉分解分解重新利用重新利用膽綠素膽綠素形成形成還原還原膽紅素膽紅素肝肝G醛酸轉(zhuǎn)移酶醛酸轉(zhuǎn)移酶和和G醛酸結(jié)合醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素（水溶性）結(jié)合膽紅素（水溶性）經(jīng)膽管排入十二指腸經(jīng)膽管排入十二指腸細(xì)菌還原細(xì)菌還原糞膽原糞膽原大多大多少數(shù)少數(shù)隨糞便排出體外

3、隨糞便排出體外小腸黏膜重吸收入血小腸黏膜重吸收入血門靜脈入肝門靜脈入肝膽管膽管膽色素肝腸循環(huán)膽色素肝腸循環(huán)腎臟腎臟尿膽原尿膽原（二）溶（二）溶 血血 病病 理理 1 1、溶血原因、溶血原因 （ 1 1）RBCRBC內(nèi)在原因：膜缺陷、酶缺陷、內(nèi)在原因：膜缺陷、酶缺陷、HbHb肽鏈異常肽鏈異常 （ 2 2）RBCRBC外在原因：血漿中有抗自身外在原因：血漿中有抗自身RBCRBC的抗體、的抗體、 機(jī)械物理因素等。機(jī)械物理因素等。 2 2、溶血場所：、溶血場所： 血管內(nèi)血管內(nèi) 血管外血管外 RBCRBC破壞地點：破壞地點： 血管內(nèi)血管內(nèi) 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 溶血原因：溶血原因： 多為多為

4、RBCRBC外在外在 多為多為RBCRBC內(nèi)在原因內(nèi)在原因 原因性疾病原因性疾病 性疾病性疾病 癥狀：癥狀： 較重、無明顯較重、無明顯 較輕、常伴明顯較輕、常伴明顯 脾腫大脾腫大 脾腫大脾腫大3 3、溶血病理過程、溶血病理過程 血管外溶血血管外溶血腸粘膜吸收腸粘膜吸收入血入血腎臟腎臟尿膽原尿膽原血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血HP-HbHP-Hb高鐵高鐵Hb分解分解高鐵血紅素高鐵血紅素高鐵血紅素白蛋白高鐵血紅素白蛋白腎臟腎臟Hb尿尿含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿氧化氧化單核單核-巨噬巨噬S 膽紅素膽紅素肝臟肝臟腸道腸道糞膽素原糞膽素原游離游離HbHbRBC白蛋白白蛋白4 4、溶血時有以下指標(biāo)發(fā)生改變、溶血時有以

5、下指標(biāo)發(fā)生改變 血管內(nèi)、外溶血共同指征血管內(nèi)、外溶血共同指征：血游離膽紅素：血游離膽紅素、尿膽紅素陰性、尿膽原陽性、尿膽紅素陰性、尿膽原陽性、糞膽原陽性、糞膽原陽性。 血管內(nèi)溶血特有指征：血游離血管內(nèi)溶血特有指征：血游離HbHb，HPHP或陰性，高鐵血紅素白蛋白或陰性，高鐵血紅素白蛋白， HbHb尿，尿含鐵尿，尿含鐵血黃素陽性。血黃素陽性。 5 5、溶血時、溶血時RBCRBC系統(tǒng)（可能）改變系統(tǒng)（可能）改變 RBC RBC形態(tài)改變在形態(tài)改變在10%10%以上以上 RBC RBC破碎、自凝、被吞噬破碎、自凝、被吞噬 RBC RBC變性珠蛋白小體形成變性珠蛋白小體形成 RBC RBC脆性發(fā)生改變脆

6、性發(fā)生改變6 6、溶血時、溶血時RBCRBC代償性增生（確定）表現(xiàn)代償性增生（確定）表現(xiàn)RetRet升高達(dá)升高達(dá)5%5%20%20%PBPB出現(xiàn)有核出現(xiàn)有核RBCRBC等。等。BMBM幼幼RBCRBC增生。增生。LDHLDH， RBCRBC肌酸肌酸 分類分類 疾病疾病遺傳性遺傳性 遺傳性各種遺傳性各種RBCRBC增多癥。增多癥。 G-6-PDG-6-PD酶、丙酮酸激酶（酶、丙酮酸激酶（PKPK）缺乏癥。）缺乏癥。 地中海貧血、不穩(wěn)定地中海貧血、不穩(wěn)定HbHb病等。病等。膜缺陷膜缺陷酶缺陷酶缺陷HbHb病病獲得性獲得性免疫機(jī)制免疫機(jī)制膜缺陷膜缺陷理化及感染因素等理化及感染因素等 自身免疫性貧血；

7、輸血性溶血病等。自身免疫性貧血；輸血性溶血病等。 PNHPNH 行軍性行軍性HbHb尿，機(jī)械性心瓣膜，藥物溶血，瘧尿，機(jī)械性心瓣膜，藥物溶血，瘧 疾，脾亢等。疾，脾亢等。三、溶血性貧血的分類三、溶血性貧血的分類四、臨四、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)1 1、急性溶血：起病急，表現(xiàn)為寒顫、高熱、頭痛、嘔吐、腰背痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和急性腎、急性溶血：起病急，表現(xiàn)為寒顫、高熱、頭痛、嘔吐、腰背痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和急性腎衰，多為血管內(nèi)溶血。衰，多為血管內(nèi)溶血。2 2、慢性溶血：起病慢，貧血、黃疸、肝脾腫大三大癥狀。疾病過程中常，多為血管外溶血。并、慢性溶血：起病慢，貧血、黃疸、肝脾腫大三大癥狀。疾病過程中常

8、，多為血管外溶血。并發(fā)膽石癥、溶血危象發(fā)膽石癥、溶血危象 在慢性溶血過程中，由于感染、藥物誘發(fā)使溶血加重在慢性溶血過程中，由于感染、藥物誘發(fā)使溶血加重溶血危象；溶血危象； 也可出現(xiàn)急性也可出現(xiàn)急性BMBM造血功能衰竭，表現(xiàn)為造血功能衰竭，表現(xiàn)為RetRet、全血細(xì)胞、全血細(xì)胞、BMBM增生低下增生低下再障危象。再障危象。五、實五、實 驗驗 室室 診診 斷斷 1 1、肯定溶血的證據(jù)：、肯定溶血的證據(jù)： 血清游離膽紅素血清游離膽紅素、糞及尿膽原、糞及尿膽原、HbHb尿。尿。PBPB：HbHb、RetRet、出現(xiàn)有核、出現(xiàn)有核RBC RBC ，大，大RBCRBC、RBCRBC畸形、破碎畸形、破碎。B

9、MBM：各階段有核：各階段有核RBCRBC。 2 2、肯定溶血部位：是血管外或血管內(nèi)、肯定溶血部位：是血管外或血管內(nèi) 血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血 血管外溶血血管外溶血 血膽紅素血膽紅素 N orN or HP or () N or HP or () N or URO N or URO N or 糞膽原糞膽原 N or N or Hb Hb尿尿 + + Rous Rous試驗試驗 + N+ N 血漿游離血漿游離Hb NHb N3 3、尋找溶血的原因：做出確定性實驗、尋找溶血的原因：做出確定性實驗定義：是一類由于定義：是一類由于RBCRBC自身異常而致破壞過多，且自身異常而致破壞過多，且 超過了超過了B

10、MBM代償能力，而引起的各種代償能力，而引起的各種HAHA。分類：包括分類：包括RBCRBC膜異常、代謝酶異常、珠蛋白肽鏈膜異常、代謝酶異常、珠蛋白肽鏈 異常。異常。特性：多為血管外溶血，但也有血管內(nèi)溶血，也可特性：多為血管外溶血，但也有血管內(nèi)溶血，也可 二者同時存在。二者同時存在。RBCRBC本身異常性本身異常性HAHA 二、二、RBC RBC 膜膜 的的 結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu) 人類人類RBC RBC 膜有膜有50%50%脂質(zhì)，脂質(zhì)，50%50%為蛋白質(zhì)，其中脂質(zhì)雙層形成基本結(jié)構(gòu)，蛋白質(zhì)鑲嵌在脂為蛋白質(zhì)，其中脂質(zhì)雙層形成基本結(jié)構(gòu)，蛋白質(zhì)鑲嵌在脂質(zhì)雙層中或襯于內(nèi)表面。質(zhì)雙層中或襯于內(nèi)表面。 如果如果RB

11、CRBC膜上某種骨架蛋白的量或結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膜上某種骨架蛋白的量或結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，RBCRBC的形態(tài)和功能就會出現(xiàn)異常，的形態(tài)和功能就會出現(xiàn)異常，而發(fā)生溶血。而發(fā)生溶血。 遺傳性球形遺傳性球形RBCRBC增多癥（增多癥（HSHS）一、概念：一、概念：HSHS是由于遺傳因素使是由于遺傳因素使RBCRBC膜中某種骨架蛋白缺陷而引起膜中某種骨架蛋白缺陷而引起RBCRBC由雙凹盤形變成球形由雙凹盤形變成球形致致RBCRBC柔柔韌性減低，變形性差，容易在脾臟阻留破壞而引起的溶血性貧血。韌性減低，變形性差，容易在脾臟阻留破壞而引起的溶血性貧血。 特征：特征：PBPB中球形中球形RBCRBC RBCRBC脆性

12、脆性 脾切治療效果好脾切治療效果好 二、臨二、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)1 1、起病慢，有脾大家族史，常在體檢中被發(fā)現(xiàn)、起病慢，有脾大家族史，常在體檢中被發(fā)現(xiàn), ,我國北方地區(qū)多見。我國北方地區(qū)多見。2 2、貧血、黃疸、肝脾腫大三大癥狀。、貧血、黃疸、肝脾腫大三大癥狀。三、實三、實 驗驗 室室 檢檢 查查1 1、PBPB：球形：球形RBCRBC（10%10%以上）、以上）、Ret Ret 、易見嗜多色、易見嗜多色RBCRBC及有核及有核RBCRBC、MCVMCV、MCHNMCHN、MCHC MCHC 。成熟成熟RBCRBC呈小細(xì)胞高色素改變。呈小細(xì)胞高色素改變。2 2、BMBM：典型增生貧血：典型增

13、生貧血BMBM象，紅系增生明顯，象，紅系增生明顯，G/EG/E，易見染色及結(jié)構(gòu)異常的，易見染色及結(jié)構(gòu)異常的RBCRBC。3 3、特征性實驗：、特征性實驗：RBCRBC脆性脆性。血血 象象HA血象血象RBC RBC 脆脆 性性 實實 驗驗1 1、是在體外檢查、是在體外檢查RBCRBC膜對低滲溶液抵抗力的方法。膜對低滲溶液抵抗力的方法。2 2、原理：、原理：RBCRBC對低滲溶液抵抗力大小取決于對低滲溶液抵抗力大小取決于RBCRBC的的S/VS/V比值。比值大，脆性小；比值小，脆性大。比值。比值大，脆性??；比值小，脆性大。3 3、方法：略、方法：略4 4、臨床意義：、臨床意義： 脆性脆性：遺傳性球

14、形：遺傳性球形RBCRBC癥，自身免疫性溶貧。癥，自身免疫性溶貧。 脆性脆性：IDAIDA、地中海貧血。、地中海貧血。100%溶血溶血脆性減低脆性減低脆性正常脆性正常脆性增加脆性增加 0.32 0.44 0.64 0.9%NaCl開始溶血開始溶血RBC脆性示意圖：脆性示意圖：P N HP N H一、概念：是一種后天獲得性一、概念：是一種后天獲得性RBCRBC膜缺陷性疾病，這種異常膜缺陷膜缺陷性疾病，這種異常膜缺陷RBCRBC對血清中補(bǔ)體溶血敏感對血清中補(bǔ)體溶血敏感性增高，而引起慢性血管內(nèi)溶血。我國北方中青年男性較多見。性增高，而引起慢性血管內(nèi)溶血。我國北方中青年男性較多見。 特征：與睡眠有關(guān)的

15、間歇性特征：與睡眠有關(guān)的間歇性HbHb尿。尿。 造血干細(xì)胞的造血干細(xì)胞的PIGAPIGA基因發(fā)生突變，導(dǎo)致糖磷脂酰肌醇（基因發(fā)生突變，導(dǎo)致糖磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyli- glycosyl-phosphatidyli- nositolnositol，GPIGPI）錨磷脂合成障礙。錨磷脂合成障礙。 CD59CD59（反應(yīng)性溶血膜抑制因子）：阻止膜攻擊復(fù)合物的組裝，（反應(yīng)性溶血膜抑制因子）：阻止膜攻擊復(fù)合物的組裝， CD55CD55（衰變加速因子）：抑制補(bǔ)體（衰變加速因子）：抑制補(bǔ)體C3C3轉(zhuǎn)化酶的形成轉(zhuǎn)化酶的形成 及其穩(wěn)定性。及其穩(wěn)定性。 二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制部分

16、部分PNHPNH是由于造血干細(xì)胞基因突變是由于造血干細(xì)胞基因突變產(chǎn)生了膜異常的干細(xì)胞克隆產(chǎn)生了膜異常的干細(xì)胞克隆再分化成異常的再分化成異常的RBCRBC、WBCWBC、PLT PLT 而表現(xiàn)為而表現(xiàn)為PBPB中三少，這一類注意與中三少，這一類注意與AAAA區(qū)別。區(qū)別。 三、臨床表現(xiàn)：三、臨床表現(xiàn)： 起病慢，起病慢，20204040歲男性多見。歲男性多見。 間歇性間歇性HbHb尿發(fā)作：與睡眠有關(guān)。尿發(fā)作：與睡眠有關(guān)。 血栓形成。血栓形成。 感染，可加重溶血。感染，可加重溶血。四、實四、實 驗驗 室室 檢檢 查查PBPB：Hb Hb 、 RetRet、RBCRBC呈雙形性改變；部分病例呈雙形性改變

17、；部分病例 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，PLTPLT正?；蛘；?。BMBM：HbHb尿頻繁發(fā)作的病歷增生明顯活躍，尤其紅系尿頻繁發(fā)作的病歷增生明顯活躍，尤其紅系 可達(dá)可達(dá)50%50%，以中晚幼紅細(xì)胞為主；不伴有，以中晚幼紅細(xì)胞為主；不伴有HbHb尿的尿的 病歷增生減低，各系細(xì)胞減少。病歷增生減低，各系細(xì)胞減少。特殊檢查：發(fā)作期特殊檢查：發(fā)作期HbHb尿陽性尿陽性 RousRous試驗常持續(xù)陽性試驗常持續(xù)陽性 確定性試驗：確定性試驗：HamsHams試驗陽性試驗陽性RBC RBC 酶酶 缺缺 乏乏 癥癥正常正常RBCRBC的糖代謝分兩條途徑的糖代謝分兩條途徑 無氧糖酵解：為代謝的主

18、要途徑，約占無氧糖酵解：為代謝的主要途徑，約占90%90%，是，是RBCRBC生存的主要能量來源。生存的主要能量來源。 戊糖旁路：給戊糖旁路：給RBCRBC提供還原能力，約占提供還原能力，約占5%-10%5%-10%。此途徑產(chǎn)生的還原型輔酶。此途徑產(chǎn)生的還原型輔酶（NADPHNADPH）和谷胱）和谷胱甘肽（甘肽（GSHGSH），可以防止），可以防止RBCRBC產(chǎn)生的產(chǎn)生的 H H2 2O O2 2等氧化劑對等氧化劑對RBCRBC的損壞。的損壞。 G-6-PDG-6-PD酶缺乏癥酶缺乏癥 一、概念一、概念 是由于與是由于與RBCRBC戊糖旁路代謝有關(guān)的戊糖旁路代謝有關(guān)的G-6-PDG-6-PD酶

19、基因遺傳性缺陷而引起的酶基因遺傳性缺陷而引起的HAHA。發(fā)病率有地。發(fā)病率有地區(qū)性差異，河南南部地區(qū)發(fā)病率較高。區(qū)性差異，河南南部地區(qū)發(fā)病率較高。 特征：特征： 血管外及血管內(nèi)溶血均有血管外及血管內(nèi)溶血均有 慢性血管內(nèi)溶血的實驗可以陽性慢性血管內(nèi)溶血的實驗可以陽性 高鐵高鐵HbHb還原實驗陽性還原實驗陽性 海恩茨小體（海恩茨小體（Heinz）陽性率）陽性率二、病機(jī)二、病機(jī)G-6-PG-6-P6-磷酸磷酸G酸酸G-6-PDNADPNADPHGSHGSSGH O H O谷光甘肽谷光甘肽POX酶酶注：此途徑主要產(chǎn)生有抗氧化能力的注：此途徑主要產(chǎn)生有抗氧化能力的NADPHNADPH和和GSHGSHHH

20、HRBCRBC戊糖旁路能量代謝途徑戊糖旁路能量代謝途徑1 1、如果、如果G-6-PDG-6-PD缺乏，則不能將有毒的缺乏，則不能將有毒的H H2 2O O2 2分解成水，致使氧化劑分解成水，致使氧化劑H H2 2O O2 2聚集于聚集于RBCRBC內(nèi)，使內(nèi)，使HbHb氧化、變氧化、變性，沉淀形成性，沉淀形成HeinzHeinz小體。小體。2 2、這類、這類RBCRBC的變形性的變形性，存活期，存活期（至（至15-2015-20天），易被脾臟阻留或誘因存在時在血管內(nèi)被破壞而天），易被脾臟阻留或誘因存在時在血管內(nèi)被破壞而發(fā)生溶血。發(fā)生溶血。三、臨三、臨 床床 類類 型型蠶豆病：含蠶豆嘧啶糖苷，有強(qiáng)

21、氧化性。蠶豆?。汉Q豆嘧啶糖苷，有強(qiáng)氧化性。藥物致溶血：解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺藥、藥物致溶血：解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺藥、VitKVitK、抗瘧疾藥、抗瘧疾藥 感染致溶血：傷寒、大葉性肺炎、傳單等。感染致溶血：傷寒、大葉性肺炎、傳單等。以上誘因多致血管內(nèi)溶血；平時是慢性血管外溶血以上誘因多致血管內(nèi)溶血；平時是慢性血管外溶血。四、實驗室檢查四、實驗室檢查1 1、PBPB和和BMBM同總論同總論2 2、溶血常規(guī)檢查：、溶血常規(guī)檢查：RousRous、HbHb尿、膽紅素等。尿、膽紅素等。3 3、特殊檢查：高鐵、特殊檢查：高鐵HbHb還原實驗、變性珠蛋白小體檢測。還原實驗、變性珠蛋白小體檢測。4 4、確診實驗：、確

22、診實驗：G-6-PDG-6-PD酶活性定量檢測。酶活性定量檢測。Heinz小體小體(變性珠蛋白小體）變性珠蛋白小體）高鐵高鐵HbHb還原試驗還原試驗6-磷酸磷酸G酸酸G-6-PDNADPNADPH還原型美蘭還原型美蘭氧化型美蘭氧化型美蘭高鐵高鐵Hb亞鐵亞鐵Hb高鐵高鐵Hb還原酶還原酶注：實驗中首先加入亞硝酸鈉將亞鐵注：實驗中首先加入亞硝酸鈉將亞鐵HbHb氧化為高鐵氧化為高鐵HbHb還原還原還原HHHG-6-P珠蛋白肽鏈異常性溶貧（珠蛋白肽鏈異常性溶貧（HbHb?。┎。?Hb Hb肽鏈異常包括質(zhì)異常和量異常：肽鏈異常包括質(zhì)異常和量異常： 珠蛋白肽鏈量異常珠蛋白肽鏈量異常地中海貧血地中海貧血 珠蛋

23、白肽鏈質(zhì)異常珠蛋白肽鏈質(zhì)異常異常異常HbHb病病地中海貧血地中海貧血 一、概念：是由于控制某個多肽鏈合成的基因突變使珠蛋白肽鏈合成減少，而致溶貧。一、概念：是由于控制某個多肽鏈合成的基因突變使珠蛋白肽鏈合成減少，而致溶貧。 發(fā)病情況：發(fā)病情況： 地中海貧血發(fā)病率地中海貧血發(fā)病率0.7%0.7% 地中海貧血發(fā)病率地中海貧血發(fā)病率0.1%0.1% 特點：特點：1 1、靶形、靶形RBC10%,RBC10%,為小細(xì)胞均一性貧血。為小細(xì)胞均一性貧血。 2 2、RBCRBC脆性脆性。 3 3、屬血管外溶血。、屬血管外溶血。 4 4、癥狀：貧血、黃疸、肝脾腫大。、癥狀：貧血、黃疸、肝脾腫大。二、病機(jī)（以二、

24、病機(jī)（以 - -地中海貧血為例）地中海貧血為例） ： 由于控制由于控制 鏈合成的基因缺陷致鏈合成的基因缺陷致 鏈合成減少。鏈合成減少。 正常情況下正常情況下 與與 鏈合成是同步的即鏈合成是同步的即1 1：1 1關(guān)系。關(guān)系。 此時此時 ： =2-5=2-5：1 1、即、即 鏈過剩鏈過剩堆集在幼堆集在幼RBCRBC和和RBCRBC中形成包涵體中形成包涵體原位溶血原位溶血Hb合成不合成不足易被脾臟清除易被脾臟清除貧血、黃疸、肝脾腫大貧血、黃疸、肝脾腫大 三、實驗室檢查：三、實驗室檢查： 1 1、PBPB：RBCRBC呈小細(xì)胞低色素改變，屬小細(xì)胞均一性呈小細(xì)胞低色素改變，屬小細(xì)胞均一性 貧血，貧血，

25、RetRet，靶形，靶形RBC10%RBC10%，WBCWBC及及PLTPLT正常。正常。 2 2、BMBM：增生活躍，紅系增生明顯，粒：增生活躍，紅系增生明顯，粒/ /紅紅 3 3、RBCRBC脆性脆性 4 4、HbHb定量分析：定量分析： 地中海貧血地中海貧血HbAHbA、HbFHbF及及HbAHbA 地中海貧血地中海貧血HbAHbA、HbF HbF 、HbAHbA 異常異常HbHb病病 1 1、概念：是由于控制某個多肽鏈的基因突變，而引起珠蛋白肽鏈發(fā)生結(jié)構(gòu)異常而致、概念：是由于控制某個多肽鏈的基因突變，而引起珠蛋白肽鏈發(fā)生結(jié)構(gòu)異常而致HAHA性疾病。性疾病。 2 2、發(fā)病情況：全世界已鑒

26、定出、發(fā)病情況：全世界已鑒定出600600多種，多無表現(xiàn)，僅一部分產(chǎn)生臨床癥狀。最常見的危害多種，多無表現(xiàn)，僅一部分產(chǎn)生臨床癥狀。最常見的危害最大的是不穩(wěn)定最大的是不穩(wěn)定HbHb病及病及HbSHbS?。ㄧ牋罴?xì)胞綜合征）。?。ㄧ牋罴?xì)胞綜合征）。RBC自身異常自身異常膜異常膜異常酶異常酶異常珠珠Pr肽鏈異常肽鏈異常先天異常：遺傳性球形先天異常：遺傳性球形RBCRBC癥，血管外溶血，癥，血管外溶血，RBCRBC脆性脆性后天異常：后天異常：PNHPNH，血管內(nèi)溶血，血管內(nèi)溶血，HamsHams陽性陽性。戊糖旁路代謝酶：戊糖旁路代謝酶：G-6-PDG-6-PD酶，血管內(nèi)和血管外溶血均有，高鐵酶，血管內(nèi)和

27、血管外溶血均有，高鐵HbHb還原實驗陽性，還原實驗陽性，HeinzHeinz小體陽性。小體陽性。無氧酵解代謝酶：無氧酵解代謝酶：PKPK酶，血管外溶血酶，血管外溶血。量減少：地中海貧血，血管外溶血。量減少：地中海貧血，血管外溶血。RBCRBC脆性脆性，靶形，靶形RBC10%RBC10%，HbHb電泳異常。電泳異常。質(zhì)異常：不穩(wěn)定質(zhì)異常：不穩(wěn)定HbHb病，血管外溶血，病，血管外溶血，HeinzHeinz小體陽性。小體陽性。RBCRBC外在原因致溶貧外在原因致溶貧 定義：是一類由定義：是一類由RBCRBC以外原因而致以外原因而致RBCRBC破壞過多，超過骨髓的代償能力時而引起的溶血性貧血。破壞過多

28、，超過骨髓的代償能力時而引起的溶血性貧血。 血漿免疫因素（致免疫性血漿免疫因素（致免疫性HAHA） 分類分類 物理機(jī)械因素、脾亢物理機(jī)械因素、脾亢 化學(xué)因素、感染因素化學(xué)因素、感染因素 特征：血管外和血管內(nèi)溶血均有。特征：血管外和血管內(nèi)溶血均有。免疫性溶血性貧血免疫性溶血性貧血 是由抗體參與的溶血反應(yīng)所致的貧血。這類免疫反應(yīng)是由于是由抗體參與的溶血反應(yīng)所致的貧血。這類免疫反應(yīng)是由于RBCRBC表面抗原或外來的與表面抗原或外來的與RBCRBC結(jié)合抗原（如藥物）結(jié)合抗原（如藥物）, ,在有或無補(bǔ)體參與下，與相應(yīng)的抗體發(fā)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致在有或無補(bǔ)體參與下，與相應(yīng)的抗體發(fā)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致RBCRBC凝

29、集、破凝集、破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血；或在單核壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血；或在單核- -巨噬細(xì)胞內(nèi)被破壞而發(fā)生血管外溶血。巨噬細(xì)胞內(nèi)被破壞而發(fā)生血管外溶血。 分類：分類： 1 1、自身免疫性、自身免疫性HAHA（AIHAAIHA） 2 2、藥物免疫性、藥物免疫性HAHA 3 3、同種免疫性、同種免疫性HAHA一、概念一、概念 由于免疫功能紊亂產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體，與紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體使紅細(xì)胞破壞或由于免疫功能紊亂產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體，與紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體使紅細(xì)胞破壞或被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬而致溶血性貧血。被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬而致溶血性貧血。自身免疫性溶血性貧血（自身免疫性溶血性貧血（

30、AIHAAIHA） 二、特二、特 點點 1 1、血常規(guī)：典型溶血改變。、血常規(guī)：典型溶血改變。 2 2、血細(xì)胞涂片：球形、血細(xì)胞涂片：球形RBCRBC、RBCRBC有自凝、被吞有自凝、被吞 噬現(xiàn)象。噬現(xiàn)象。 3 3、CoombsCoombs試驗陽性。試驗陽性。 4 4、血管內(nèi)及血管外溶血均有。、血管內(nèi)及血管外溶血均有。三、病三、病 因因 及及 分分 類類病因：即自身抗體產(chǎn)生的原因病因：即自身抗體產(chǎn)生的原因 1 1、原發(fā)：病因不清、原發(fā)：病因不清 2 2、繼發(fā)：感染、腫瘤、自身免疫性疾病等。、繼發(fā)：感染、腫瘤、自身免疫性疾病等。 病毒、細(xì)菌等致病因素作用于病毒、細(xì)菌等致病因素作用于RBCRBC膜

31、，使膜，使RBCRBC膜的抗原性發(fā)生改變，產(chǎn)生抗自身膜的抗原性發(fā)生改變，產(chǎn)生抗自身RBCRBC的抗體的抗體或病毒、細(xì)菌刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體與或病毒、細(xì)菌刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體與RBCRBC抗原之間發(fā)生交叉免疫反應(yīng)?？乖g發(fā)生交叉免疫反應(yīng)。 腫瘤（腫瘤（CLLCLL、淋巴瘤、淋巴瘤、MMMM等）時，使抗體形成器官失去了對自身等）時，使抗體形成器官失去了對自身RBCRBC的識別和監(jiān)控能力，而產(chǎn)的識別和監(jiān)控能力，而產(chǎn)生了抗自身生了抗自身RBCRBC的抗體。的抗體。 自身免疫疾病時，機(jī)體的免疫監(jiān)控功能紊亂，產(chǎn)生了抗自身自身免疫疾病時，機(jī)體的免疫監(jiān)控功能紊亂，產(chǎn)生了抗自身RBC RBC 的抗體。的抗體。分類

32、：按以上原因引起機(jī)體產(chǎn)生抗自身分類：按以上原因引起機(jī)體產(chǎn)生抗自身RBCRBC抗體類型及抗體類型及 作用于作用于RBCRBC的最適溫度分類。的最適溫度分類。 1. 1.溫抗體型溫抗體型 2. 2.冷抗體型冷抗體型 冷凝集素綜合征（冷凝集素綜合征（CASCAS）陣發(fā)性冷性陣發(fā)性冷性HbHb尿（尿（PCHPCH） 項項 目目 溫抗體型溫抗體型 冷抗體型冷抗體型CASPCH 發(fā)病率發(fā)病率 6070% 725% 25% 年齡年齡成年女性成年女性中老年女性中老年女性青少年青少年抗體作用的最適溫度抗體作用的最適溫度 37C 2-4C 20C抗體的類型抗體的類型 多為多為 IgG 多為多為 IgMIgG（D-

33、L ）特征試驗特征試驗Coombs冷凝集素試驗冷凝集素試驗冷熱溶血試驗冷熱溶血試驗抗體產(chǎn)生后在抗體產(chǎn)生后在 血中的血中的存在形式存在形式多吸附在多吸附在RBC表面表面,少量少量存在血漿中存在血漿中多在血漿中多在血漿中多吸附在多吸附在RBCRBC的表面的表面溶血部位溶血部位血管外血管外血管內(nèi)及外血管內(nèi)及外血管內(nèi)血管內(nèi)四、溶四、溶 血血 機(jī)機(jī) 制制 1 1、溫抗體型：、溫抗體型： 以上原因產(chǎn)生的抗自身以上原因產(chǎn)生的抗自身RBCRBC的不完全抗體的不完全抗體IgGIgG，大多，大多 吸附在吸附在RBCRBC的表面（的表面（RBCRBC致敏）。致敏）。 單核單核- -巨噬細(xì)胞上有巨噬細(xì)胞上有IgGIg

34、G的的FcFc受體，則在受體，則在IgGIgG的的FcFc段段 介導(dǎo)下，致敏介導(dǎo)下，致敏RBCRBC被單核被單核- -巨噬細(xì)胞吞噬、破壞。巨噬細(xì)胞吞噬、破壞。 也可僅細(xì)胞膜上有也可僅細(xì)胞膜上有IgGIgG的部分細(xì)胞膜被單核的部分細(xì)胞膜被單核- -巨噬細(xì)胞拖住并吞噬掉，從而使巨噬細(xì)胞拖住并吞噬掉，從而使RBCRBC的的S/VS/V，RBCRBC趨于球形，易被脾臟阻留，發(fā)生血管外溶血。趨于球形，易被脾臟阻留，發(fā)生血管外溶血。 上述過程，上述過程，IgGIgG致敏致敏RBCRBC上如有抗補(bǔ)體抗體吸附，可加速上述溶血過程。上如有抗補(bǔ)體抗體吸附，可加速上述溶血過程。2 2、CASCAS溶血過程：溶血過程

35、： 這類病人產(chǎn)生的自身抗體為冷凝集素這類病人產(chǎn)生的自身抗體為冷凝集素IgMIgM完全抗體，完全抗體， 產(chǎn)生后多存在于血漿中。產(chǎn)生后多存在于血漿中。 故當(dāng)故當(dāng)IgMIgM隨血液流過體表溫度較低處（隨血液流過體表溫度較低處（1 15 50 0C C）時，）時， 血漿中的血漿中的IgMIgM抗體可牢固結(jié)合在抗體可牢固結(jié)合在RBCRBC上，使上，使RBCRBC致敏。致敏。 當(dāng)溫度回升當(dāng)溫度回升20-2520-250 0C C時，補(bǔ)體被激活。時，補(bǔ)體被激活。 通過以下兩個途徑破壞通過以下兩個途徑破壞RBCRBC： a a、靠經(jīng)典途徑形成、靠經(jīng)典途徑形成C5-9C5-9膜攻擊復(fù)合物，直接在血膜攻擊復(fù)合物，

36、直接在血 管內(nèi)破壞管內(nèi)破壞RBCRBC。 b b、靠被激活的補(bǔ)體、靠被激活的補(bǔ)體C3C3吸附在吸附在RBCRBC膜上（巨噬細(xì)胞膜上（巨噬細(xì)胞 表面沒有表面沒有IgMIgM的的FcFc受體）受體） ，介導(dǎo)，介導(dǎo)RBCRBC被巨噬細(xì)被巨噬細(xì) 胞吞噬破壞。胞吞噬破壞。3 3、PCHPCH溶血過程：溶血過程： 這種病人產(chǎn)生的自身抗體是一種冷熱雙相這種病人產(chǎn)生的自身抗體是一種冷熱雙相IgGIgG（D-LD-L抗體）。當(dāng)患者受冷后，流經(jīng)皮膚表面抗體）。當(dāng)患者受冷后，流經(jīng)皮膚表面CapCap的的RBCRBC即與即與D-LD-L抗體結(jié)合，使抗體結(jié)合，使RBCRBC致敏。在致敏的致敏。在致敏的RBCRBC膜上，抗體結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，暴露了與補(bǔ)體結(jié)合膜上，抗體結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，暴露了與補(bǔ)體結(jié)合的位點，當(dāng)溫度到的位點，當(dāng)溫度到3737C C時激活補(bǔ)體而發(fā)生血管內(nèi)溶血。