醫(yī)療器械經(jīng)營許可申請(qǐng)表(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上醫(yī)療器械經(jīng)營許可申請(qǐng)表企業(yè)名稱（公章）：申請(qǐng)人：聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日受理編號(hào)：鹽城市食品藥品監(jiān)督管理局制專心-專注-專業(yè)企業(yè)名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（沒有的填“無”）營業(yè)執(zhí)照注 冊(cè) 號(hào)（沒有的填“無”）組織機(jī)構(gòu)代 碼（沒有的填“無”）成立日期年 月 日營業(yè)期限年 月 日住 所注冊(cè)資本（萬元）經(jīng)營場(chǎng)所郵 編經(jīng)營方式企 業(yè)類 型經(jīng)營模式（ ）銷售醫(yī)療器械 （ ）為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)庫房地址（沒有的填“無”）擬經(jīng)營范圍非IVD批發(fā)：（示例僅供參考）6815注射穿刺器械，6821醫(yī)用電子儀器設(shè)備，6845體外循環(huán)及血液處理設(shè)備，

2、6854手術(shù)室、急救室、診療室設(shè)備及器具，6863口腔科材料，6865醫(yī)用縫合材料及粘合劑，6866醫(yī)用高分子材料及制品*IVD批發(fā)：（示例僅供參考，如沒有，則不填）6840體外診斷試劑*人員情況姓名身份證號(hào)學(xué)歷/職稱法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話電子郵箱企業(yè)人員情 況人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務(wù)人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）經(jīng)營場(chǎng)所和庫房情況總面積（)經(jīng)營面積（)庫房面積（)冷庫面積（)經(jīng)營場(chǎng)所及倉儲(chǔ)條件經(jīng)營場(chǎng)所條件（包括面積、用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）（示例僅供參考）總面積180平方米，房屋性質(zhì)為商業(yè)用房，設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)良好。倉儲(chǔ)條件（包括面積、環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）（示例僅供參考）倉儲(chǔ)面積80平方，其中陰涼庫20平方，冷庫15平方，空調(diào)等溫控設(shè)施良好，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。計(jì)算機(jī)應(yīng)用情 況A對(duì)醫(yī)療器械管理的主要工作崗位配有計(jì)算機(jī)，且50%以上的工作和管理人員使用計(jì)算機(jī)輔助工作B使用計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療器械經(jīng)營過程中的管理，包括工作記錄、數(shù)據(jù)存取、處理及統(tǒng)計(jì)C全面使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行工作管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)工作計(jì)劃和工作過程的有效控制承諾書現(xiàn)鄭重承諾：本企業(yè)申請(qǐng)醫(yī)療器械經(jīng)營許可中所提交的全部資料真實(shí)有效，如有弄虛作假，愿承擔(dān)一切后果并負(fù)全部法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械