影像科、放射科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄本(2017年度)

1、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄本填寫說明1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄本由科主任與質(zhì)控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、科室醫(yī)療質(zhì)量管理檢查、改進情況，要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂質(zhì)量持續(xù)改進措施，由科主任審閱后簽字負責。如遇醫(yī)院質(zhì)量控制管理特殊情況需記錄，可粘貼附頁。6、每半年對科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)分析。7、本手冊內(nèi)容作為科室質(zhì)量控制管理工作的考核依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。8、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料

2、妥善保存，以備查驗。9、科室組織的相關(guān)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)要有課件 / 講義，考核要有試卷和成績登記與成效評價。10、本手冊按年度編制，每年一冊， 已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：成員:質(zhì)控員：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：科室質(zhì)量控制小組是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任人。科室質(zhì)控小組職責如下：1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長和其他相關(guān)人員 3-5 人組成。2、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)控辦的指導(dǎo)下負責本科室醫(yī)療、護理質(zhì)量控制檢查工作，每份病歷由科主任和質(zhì)控小組成員負責質(zhì)控達標。3、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展

3、趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。4、定期組織科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。5、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查，（如：病歷、處方、申請單、報告單、護理文書等），并做好質(zhì)量檢查記錄。6、對醫(yī)療、護理核心制度的執(zhí)行情況進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任、護士長并提出改進意見。27、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療、護理質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。8、定期向院質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進行情況。9、對住院病歷進行歸檔前自查，各病區(qū)在不影響病歷按時歸檔的前提下，根據(jù)20

4、14 年病歷書寫基本規(guī)范詳解和定安縣人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量考核標準中的項目內(nèi)容進行自查，及時發(fā)現(xiàn)缺陷及時補充糾正。10、參加院質(zhì)控辦公室和院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施并組織實施。具體職責分工：3科室質(zhì)控員職責1、根據(jù)醫(yī)院及科室質(zhì)量控制標準、職責、質(zhì)控計劃，結(jié)合本科實際情況，協(xié)助科主任、護士長開展醫(yī)療質(zhì)量自查及院質(zhì)控辦組織的院內(nèi)交叉質(zhì)量檢查。2、協(xié)助主任、護士長制定科室質(zhì)量管理目標、工作制度、人員崗位職責、工作流程及考核標準、質(zhì)量獎懲制度，使質(zhì)量責任落實到人。3、督促本科醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行崗位職責、各項規(guī)章制度及操作流程和常規(guī)，嚴防差錯、事故的發(fā)生。

5、4、每月按照各項考核標準及質(zhì)控指標落實科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作自查，如：病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全、培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量等，發(fā)現(xiàn)問題，及時分析查找原因和整改，并做好記錄。5、對病歷書寫質(zhì)量進行環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量評估，及時反饋檢查情況并整改，每月總結(jié)上報質(zhì)控辦。6、每月將檢查問題向主任、護士長反映，有針對性的對個人進行的指導(dǎo)，定時組織科室醫(yī)務(wù)人員討論醫(yī)療質(zhì)量，反饋科室自查、院級檢查發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改措施，不斷修改補充工作制度及工作流程，確保護理質(zhì)量持續(xù)改進。7、每月 5 日前將上個月的醫(yī)療質(zhì)量檢查情況總結(jié)（書面材料與電子版）并送交質(zhì)控辦，逾期不交按科室未開展質(zhì)控活動與執(zhí)行核心制度不到位扣分、罰款。42017

6、 年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作計劃562017 年度科室質(zhì)量管理控制培訓(xùn)、學(xué)習(xí)計劃78科室年度醫(yī)療質(zhì)量管理控制指標質(zhì)量控制項目質(zhì)量控制指標大型設(shè)備超聲%X 線%陽性率CT%急診綠色通道立即檢查，分鐘內(nèi)出具診斷報告報告時間急診 X 線 / 心電圖 /CT/B 超立即檢查，分鐘內(nèi)出具診斷報告普通 X 線 / 心電圖 /CT/B 超等候 分鐘， 小時內(nèi)出具診斷報告特殊檢查 X 線/ 心電圖 /CT/B 超等候 分鐘， 小時內(nèi)出其診斷報告甲片率%攝片質(zhì)量乙片率%丙片率%廢片率%診斷報告書寫合格率%診斷質(zhì)量診斷報告與術(shù)后 / 臨床符合率%誤診率%安全質(zhì)量核查制度執(zhí)行率%急救藥、物品完好率%設(shè)備質(zhì)量設(shè)備完

7、好率%手衛(wèi)生依從性%感染管理紫外線消毒%器械物品消毒管理%控制醫(yī)療廢物處理%操作臺面消毒、擦拭%患者滿意度%醫(yī)生、護士滿意度%服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療事故、糾紛、差錯發(fā)生數(shù)患者投訴及時處理率%新開展項目不少于項項9每月醫(yī)療質(zhì)量管理控制重點一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：101 月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：111 月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括診療規(guī)范、各項規(guī)章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析121 月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查

8、與持續(xù)改進情況1、計劃（ P）2、執(zhí)行（ D）質(zhì)量持續(xù)3、檢查（ C）4、處理（ A）改進質(zhì)控員簽字：科主任簽字：131 月份醫(yī)療質(zhì)量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內(nèi)容：141 月份醫(yī)療質(zhì)量管理工作小結(jié)質(zhì)量控制指標完成質(zhì)量控制指標完成指標指標檢查病人總數(shù)超聲檢查阻性率CT/B 超檢查CT阻性率其上腹部 CT增強比例X 線阻性率中DR/心電圖檢查甲片率X線/ 超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術(shù)后 / 臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執(zhí)行到位率急救藥 / 物品完好率設(shè)備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前 / 胃腸道準備良好率

9、感染管理控制率患者滿意度醫(yī)生、護士滿意度醫(yī)療糾紛、差錯發(fā)生率患者投訴及時處理率152 月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：162 月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括診療規(guī)范、各項規(guī)章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析172 月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進情況1、計劃（ P）2、執(zhí)行（ D）質(zhì)量持續(xù)3、檢查（ C）4、處理（ A）改進質(zhì)控員簽字：科主任簽字：182 月份醫(yī)療質(zhì)量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內(nèi)容：192 月份醫(yī)療質(zhì)量管理工作小結(jié)質(zhì)量

10、控制指標完成質(zhì)量控制指標完成指標指標檢查病人總數(shù)超聲檢查阻性率CT/B 超檢查CT阻性率其上腹部 CT增強比例X 線阻性率中DR/心電圖檢查甲片率X線/ 超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術(shù)后 / 臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執(zhí)行到位率急救藥 / 物品完好率設(shè)備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前 / 胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫(yī)生、護士滿意度醫(yī)療糾紛、差錯發(fā)生率患者投訴及時處理率203 月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：21學(xué)習(xí)考試成績登記姓名成績姓名成績姓名成績培訓(xùn)總結(jié)：備注：課件 / 講義試卷另

11、外保存223 月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括診療規(guī)范、各項規(guī)章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析233 月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進情況1、計劃（ P）2、執(zhí)行（ D）質(zhì)量持續(xù)3、檢查（ C）4、處理（ A）改進質(zhì)控員簽字：科主任簽字：243 月份醫(yī)療質(zhì)量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內(nèi)容：253 月份醫(yī)療質(zhì)量管理工作小結(jié)質(zhì)量控制指標完成質(zhì)量控制指標完成指標指標檢查病人總數(shù)超聲檢查阻性率CT/B 超檢查CT阻性率其上腹部 CT增強比例X 線阻性率中DR/心電圖檢查甲片率X線/ 超聲其他

12、檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術(shù)后 / 臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執(zhí)行到位率急救藥 / 物品完好率設(shè)備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前 / 胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫(yī)生、護士滿意度醫(yī)療糾紛、差錯發(fā)生率患者投訴及時處理率264 月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：274 月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括診療規(guī)范、各項規(guī)章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析284 月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進情況1、計劃（ P）2、執(zhí)行（ D）質(zhì)量持續(xù)3、

13、檢查（ C）4、處理（ A）改進質(zhì)控員簽字：科主任簽字：294 月份醫(yī)療質(zhì)量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內(nèi)容：304 月份醫(yī)療質(zhì)量管理工作小結(jié)質(zhì)量控制指標完成質(zhì)量控制指標完成指標指標檢查病人總數(shù)超聲檢查阻性率CT/B 超檢查CT阻性率其上腹部 CT增強比例X 線阻性率中DR/心電圖檢查甲片率X線/ 超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術(shù)后 / 臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執(zhí)行到位率急救藥 / 物品完好率設(shè)備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前 / 胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫(yī)生、護士滿意度醫(yī)療糾紛、差錯發(fā)生

14、率患者投訴及時處理率315 月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：325 月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括診療規(guī)范、各項規(guī)章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析335 月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進情況1、計劃（ P）2、執(zhí)行（ D）質(zhì)量持續(xù)3、檢查（ C）4、處理（ A）改進質(zhì)控員簽字：科主任簽字：345 月份醫(yī)療質(zhì)量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內(nèi)容：355 月份醫(yī)療質(zhì)量管理工作小結(jié)質(zhì)量控制指標完成質(zhì)量控制指標完成指標指標檢查病人總數(shù)超聲檢查阻

15、性率CT/B 超檢查CT阻性率其上腹部 CT增強比例X 線阻性率中DR/心電圖檢查甲片率X線/ 超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術(shù)后 / 臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執(zhí)行到位率急救藥 / 物品完好率設(shè)備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前 / 胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫(yī)生、護士滿意度醫(yī)療糾紛、差錯發(fā)生率患者投訴及時處理率366 月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：37學(xué)習(xí)考試成績登記姓名成績姓名成績姓名成績培訓(xùn)總結(jié)：備注：課件 / 講義試卷另外保存386 月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進情況檢查日期檢

16、查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括診療規(guī)范、各項規(guī)章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析396 月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進情況1、計劃（ P）2、執(zhí)行（ D）質(zhì)量持續(xù)3、檢查（ C）4、處理（ A）改進質(zhì)控員簽字：科主任簽字：406 月份醫(yī)療質(zhì)量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內(nèi)容：416 月份醫(yī)療質(zhì)量管理工作小結(jié)質(zhì)量控制指標完成質(zhì)量控制指標完成指標指標檢查病人總數(shù)超聲檢查阻性率CT/B 超檢查CT阻性率其上腹部 CT增強比例X 線阻性率中DR/心電圖檢查甲片率X線/ 超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術(shù)后 / 臨床

17、符合率廢片率誤診率檢查制度執(zhí)行到位率急救藥 / 物品完好率設(shè)備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前 / 胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫(yī)生、護士滿意度醫(yī)療糾紛、差錯發(fā)生率患者投訴及時處理率42上半年醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作總結(jié)437 月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：447 月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括診療規(guī)范、各項規(guī)章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析457 月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進情況1、計劃（ P）2、執(zhí)行（ D）質(zhì)量持續(xù)3、檢查（ C）4、處理（

18、A）改進質(zhì)控員簽字：科主任簽字：467 月份醫(yī)療質(zhì)量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內(nèi)容：477 月份醫(yī)療質(zhì)量管理工作小結(jié)質(zhì)量控制指標完成質(zhì)量控制指標完成指標指標檢查病人總數(shù)超聲檢查阻性率CT/B 超檢查CT阻性率其上腹部 CT增強比例X 線阻性率中DR/心電圖檢查甲片率X線/ 超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術(shù)后 / 臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執(zhí)行到位率急救藥 / 物品完好率設(shè)備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前 / 胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫(yī)生、護士滿意度醫(yī)療糾紛、差錯發(fā)生率患者投訴及時處理率48

19、8 月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：498 月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進情況檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括診療規(guī)范、各項規(guī)章制度，尤其是核心制度，病歷書寫等情況）原因分析508 月份醫(yī)療質(zhì)量管理自查與持續(xù)改進情況1、計劃（ P）2、執(zhí)行（ D）質(zhì)量持續(xù)3、檢查（ C）4、處理（ A）改進質(zhì)控員簽字：科主任簽字：518 月份醫(yī)療質(zhì)量管理小組會議記錄時間：年月日地點：主持人：參會人：記錄人：會議主題：會議內(nèi)容：528 月份醫(yī)療質(zhì)量管理工作小結(jié)質(zhì)量控制指標完成質(zhì)量控制指標完成指標指標檢查病人總數(shù)超聲檢查阻性率CT/B 超檢查CT阻性率其上腹部 CT增強比例X 線阻性率中DR/心電圖檢查甲片率X線/ 超聲其他檢查乙片率診斷報告書寫合格率丙片率診斷報告與術(shù)后 / 臨床符合率廢片率誤診率檢查制度執(zhí)行到位率急救藥 / 物品完好率設(shè)備儀器完好率病人隱私保護率敏感器官屏蔽防護率檢查前 / 胃腸道準備良好率感染管理控制率患者滿意度醫(yī)生、護士滿意度醫(yī)療糾紛、差錯發(fā)生率患者投訴及時處理率539 月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期 ：記錄者：主講人：參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：54學(xué)習(xí)考試成績登記姓名成績姓名成績姓名成績培訓(xùn)總結(jié)：備注：課件 / 講義