北京市工傷保險(xiǎn)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)待遇申領(lǐng)表和長(zhǎng)期住院證明

1、裝訂線北北京京市市工工傷傷保保險(xiǎn)險(xiǎn)住住院院伙伙食食補(bǔ)補(bǔ)助助費(fèi)費(fèi)待待遇遇申申領(lǐng)領(lǐng)表表 組織機(jī)構(gòu)代碼： 單位名稱（章）: 填報(bào)日期： 年 月 日序號(hào)姓名公民身份號(hào)碼住院起始日期住院截止日期住院天數(shù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)金額12345678910參保單位經(jīng)辦人簽字： 社保經(jīng)（代）辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)簽字： 社保經(jīng)（代）辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)復(fù)核簽字： （章） 年 月 日 年 月 日 北京利貞勞務(wù)派遣服務(wù)有限公司朝陽(yáng)最專業(yè)的人力資源服務(wù)公司，面向企業(yè)和個(gè)人提供社會(huì)保險(xiǎn)代理服務(wù)、住房公積金代理服務(wù)、勞務(wù)派遣服務(wù)熱線紀(jì)傳京利貞勞務(wù)派遣服務(wù)有限公司朝陽(yáng)最專業(yè)的人力資源服務(wù)公司

2、，面向企業(yè)和個(gè)人提供社會(huì)保險(xiǎn)代理服務(wù)、住房公積金代理服務(wù)、勞務(wù)派遣服務(wù)熱線紀(jì)傳訂線北北京京市市工工傷傷職職工工長(zhǎng)長(zhǎng)期期住住院院情情況況證證明明單位名稱（章）: 填報(bào)日期： 年 月 日姓名性別公民身份號(hào)碼工傷職工住院起日期上次申領(lǐng)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)截止日期目前已出院仍住院 本次申領(lǐng)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)起日期本次申領(lǐng)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)止日期天數(shù) 主管醫(yī)師簽字：工傷職工簽字： 職工住院所在科室（蓋章） 年 月 日 年 月 日說(shuō)明： 此表作為工傷職工申領(lǐng)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)證明附件，每三個(gè)月申報(bào)一次由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存。裝訂線北北京京市市工工傷傷保保險(xiǎn)險(xiǎn)異異地地交交通通食食宿宿費(fèi)費(fèi)待待遇遇申申領(lǐng)領(lǐng)表表組織機(jī)構(gòu)代碼： 單位名稱（章）: 填報(bào)日期： 年 月 日姓名性別公民身份號(hào)碼工傷認(rèn)定時(shí)間工傷證號(hào)工傷類型傷殘程度鑒定結(jié)論通知書(shū)時(shí)間傷殘等級(jí)綜合傷殘程度鑒定時(shí)間綜合傷殘程度鑒定等級(jí)異異地地就就醫(yī)醫(yī)交交通通食食宿宿費(fèi)費(fèi)審批時(shí)間就醫(yī)目的地審批時(shí)限起審批時(shí)限止 交通費(fèi)單據(jù)明細(xì)出發(fā)時(shí)間出發(fā)地點(diǎn)到達(dá)時(shí)間到達(dá)地點(diǎn)交通工具單據(jù)張數(shù)金額交通費(fèi)金額小計(jì)住宿起始日期住宿截止日期住宿天數(shù)住宿費(fèi)伙食補(bǔ)助費(fèi)食宿費(fèi)金額小計(jì)異地就醫(yī)交通食宿費(fèi)合計(jì)申領(lǐng)相關(guān)待遇金額合計(jì) 工傷職工本人簽字：參保單位經(jīng)辦人