MA-NVR-2015-11妊娠合并糖尿病的管理—規(guī)范診療母嬰獲益高峰教授

1、規(guī)范診治 母嬰獲益內(nèi)容提要o 為什么要進行妊娠合并糖尿病的規(guī)范化管理?o 我國規(guī)范化管理現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問題o 如何真正實現(xiàn)規(guī)范化管理，使母嬰獲益？妊娠期間高血糖對孕婦危害嚴重妊娠期間高血糖對孕婦危害嚴重隨訪時間（年）T2DM累積發(fā)病率（%）對1965年2001年間發(fā)表的28個對GDM患者進行產(chǎn)后隨訪的研究進行回顧分析結(jié)果顯示，GDM患者產(chǎn)后T2DM的發(fā)生率高達70%Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-1868.印第安納瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士頓人群祖尼人80706050403020100030252015105GDM 妊娠期糖

2、尿病T2DM 2型糖尿病HAPO研究研究探討妊娠期間血糖增高對妊娠結(jié)局的不良影響探討妊娠期間血糖增高對妊娠結(jié)局的不良影響 HAPO（Hyperglycemia and Pregnancy Outcome）研究由）研究由2000年美國國立衛(wèi)生研究院（年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）發(fā)起的全球多中心前瞻性研究，納入發(fā)起的全球多中心前瞻性研究，納入9個國家個國家15個中心的個中心的25505名孕婦名孕婦The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002.目的：探討孕婦不同血糖水平對妊娠結(jié)局的影響方法：孕

3、2432周行75g OGTT，3437周檢測隨機血糖，如果FBG5.8mmol/L；2hBG11.1mmol/L；36周時隨機BG8.9或90百分位百分位發(fā)生率（發(fā)生率（%）302520151050血糖分組血糖分組1234567發(fā)生率（發(fā)生率（%）543210新生兒低血糖新生兒低血糖血糖分組血糖分組1234567剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率（發(fā)生率（%）35302520151050血糖分組血糖分組1234567發(fā)生率（發(fā)生率（%）35302520151050臍帶血臍帶血C肽肽90百分位百分位血糖分組血糖分組1234567結(jié)論：雖未達糖尿病診斷標準妊娠期血糖增高仍對胎兒具有不良影響結(jié)論：雖未達糖尿病診斷標

4、準妊娠期血糖增高仍對胎兒具有不良影響 HAPO研究研究妊娠期間血糖增高對胎兒具有不良影響妊娠期間血糖增高對胎兒具有不良影響HAPO研究結(jié)果引發(fā)多個國際組織：國際妊娠糖尿病研究組（IADPSG）、美國糖尿病協(xié)會（ADA）、世界衛(wèi)生組織（WHO）等對GDM診斷標準更新The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002.Landon MB et al. N Engl J Med. 2009;361:1339-1348.近期影響遠期影響遠期影響楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 人民衛(wèi)生出版社 2

5、013年5月第二版，p101-114.Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S169-174.Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-346.Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2464-2470.妊娠期間高血糖對胎兒危害嚴重妊娠期間高血糖對胎兒危害嚴重單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風險為正常對照的7.76倍Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008單純飲食治療的G

6、DM患者后代發(fā)生代謝綜合癥的風險增加4倍Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009GDM后代超重的風險增加2倍，8歲時體重較正常水平增加30%Dabelea D. Diabetes Care 2007高血糖帶來37%的不良結(jié)局Landon MB et al，NEJM 2009妊娠期間高血糖包含兩種狀況：妊娠期間高血糖包含兩種狀況：PGDM和和GDM孕前糖尿?。ㄔ星疤悄虿。╬regestational diabetes mellitus, PGDM） 妊娠前已確診，或妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達到糖尿病的標準，應將其診斷為PGDM妊娠期糖尿病

7、（妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠期發(fā)生的糖代謝異常中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.PGDMGDM正常孕婦分娩妊娠時間時間血糖水平血糖水平WHO非妊娠DM標準妊娠前妊娠期妊娠后PGDM和GDM病程以及血糖升高程度存在極大不同，診療應區(qū)別對待GDM標準GDM篩查楊慧霞. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:505-507.PGDM與與GDM需要在妊娠前后有限的時間內(nèi)及早、盡快實需要在妊娠前后有限的時間內(nèi)及早、盡快實現(xiàn)控糖達標現(xiàn)控糖達標妊娠前妊娠期妊娠后PGDM需及早控糖達標孕38-

8、42周分娩妊娠孕24-28周GDM篩查GDM需盡需盡快控糖達標快控糖達標GDM通常在妊娠中晚期被診斷，實現(xiàn)血糖控制達標的時間較短，不能及時控糖達標將導致不良妊娠結(jié)局楊慧霞. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:505-507.Hiersch L, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014. pii: S1521-6934(14)00168-0.PGDM妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生風險，計劃妊娠時需盡量控糖內(nèi)容提要o 為什么要進行妊娠合并糖尿病的規(guī)范化管理?o 我國規(guī)范化管理現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問題o 如何真正實現(xiàn)規(guī)范

9、化管理，使母嬰獲益？綜合治療方案個體化的監(jiān)測方案系統(tǒng)的診斷流程監(jiān) 測診 斷治 療PGDM與GDM患病人數(shù)增加PGDM與GDM孕期控糖達標情況不理想GDM過度強調(diào)飲食控制，不能及時起始胰島素治療PGDM孕期降糖面臨低血糖風險 我國妊娠合并糖尿病規(guī)范化管理的現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問題我國妊娠合并糖尿病規(guī)范化管理的發(fā)展歷程我國妊娠合并糖尿病規(guī)范化管理的發(fā)展歷程 NDDG 美國國家糖尿病資料組CDS 中華醫(yī)學會孕孕24-28周產(chǎn)檢周產(chǎn)檢28周后首次產(chǎn)檢周后首次產(chǎn)檢首次產(chǎn)檢首次產(chǎn)檢GDM診斷成立診斷成立標準標準75g OGTT試驗試驗GDM篩查篩查以下任意一點血糖異常：vFPG5.1mmol/Lv1h血糖

10、10.0mmol/Lv2h血糖8.5mmol/L 高危孕婦、資源缺乏地區(qū)檢查高危孕婦、資源缺乏地區(qū)檢查FPG5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L4.4mmol/L正常正常其他孕婦其他孕婦PGDM篩查篩查PGDM診斷成立診斷成立妊娠前已確診糖尿病妊娠前已確診糖尿病以下任意一點血糖異常：以下任意一點血糖異常：vFPG7.0mmol/LvOGTT的的2h血糖血糖11.1mmol/Lv典型高血糖癥狀或危象，典型高血糖癥狀或危象， 同時隨機血糖同時隨機血糖11.1mmol/LvHbA1c6.5%（標化方法）（標化方法）孕前階段孕前階段覆蓋全程、兼顧地域的妊娠期間高血糖診斷流程覆蓋全程、兼顧地域的

11、妊娠期間高血糖診斷流程 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.FPG 空腹血糖GDM篩查推薦一步法（篩查推薦一步法（75gOGTT）中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2007;10:283-285.衛(wèi)生部. 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準. Ws 331-2011.中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜志. 2014;6:447-497.中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.50g GCT 50g 葡萄糖篩查PGDM、GDM患病人數(shù)逐年增加患病人數(shù)逐年增加Feig DS,

12、et al. Diabetes Care. 2014;37:15901596.國外研究數(shù)據(jù)：一項針對加拿大安大略省2006年至2010年間分娩的1,109,605例婦女的隊列研究導致妊娠期間高血糖患病人數(shù)增加的原因妊娠年齡增大肥胖流行飲食習慣改變較少的運動量GDM診斷閾值變更，患病人數(shù)顯著增加診斷閾值變更，患病人數(shù)顯著增加患病率（患病率（%）GDM篩查舊標準篩查舊標準GDM篩查新標準篩查新標準GDM篩查新標準篩查新標準北京大學第一醫(yī)院數(shù)北京大學第一醫(yī)院數(shù)據(jù)據(jù)(2005-2009年年)全國全國13家醫(yī)院數(shù)據(jù)家醫(yī)院數(shù)據(jù)（2010-2012年）年）8.9%14.7%17.5%HAPO Study C

13、ooperative Research Group. N Engl J Med. 2008;358:19912000.Agarwal MM, et al. Diabetes Care. 2010;33:20182020.Duran A, et al. Diabetes Care. 2014;37:2442-2450. Moses RG, et al. Med J Aust. 2011;194:338340.楊慧霞 等. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2011;46:578-581.Zhu WW, et al. Diabetes Care. 2013;36:586-590.HAPO研究中，按既往標準研究中，

14、按既往標準GDM患病率為患病率為11.3%，按新標準患病率為按新標準患病率為16.1%，增長了，增長了42%澳大利亞數(shù)據(jù)：按既往標準澳大利亞數(shù)據(jù)：按既往標準GDM患病率為患病率為9.6%，按，按新標準患病率增至新標準患病率增至13.0%西班牙數(shù)據(jù)：按既往標準西班牙數(shù)據(jù)：按既往標準GDM患病率為患病率為10.6%，按，按新標準患病率增至新標準患病率增至35.5%阿拉伯數(shù)據(jù)：按既往標準阿拉伯數(shù)據(jù)：按既往標準GDM患病率為患病率為20.3%，按，按新標準患病率增至新標準患病率增至37.7%n=14593n=17186綜合治療方案個體化的監(jiān)測方案系統(tǒng)的診斷流程監(jiān) 測診 斷治 療PGDM與GDM患病人數(shù)

15、增加PGDM與GDM孕期控糖達標情況不理想GDM過度強調(diào)飲食控制，不能及時起始胰島素治療PGDM孕期降糖面臨低血糖風險 我國妊娠合并糖尿病規(guī)范化管理的現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問題妊娠合并糖尿病新診斷、控制不良或新診斷、控制不良或不穩(wěn)定、妊娠期使用胰島素不穩(wěn)定、妊娠期使用胰島素血糖控制不理想血糖控制不理想PGDM血糖明顯異常需要血糖明顯異常需要加用胰島素加用胰島素GDM血糖控制穩(wěn)定血糖控制穩(wěn)定不需胰島素治療不需胰島素治療GDMSMBG至少每周一次全天血糖至少每周一次全天血糖（FBG、三餐后、三餐后2h）SMBG至少每周一次血糖輪廓至少每周一次血糖輪廓（三餐前（三餐前30min、三餐后三餐后2h、夜間

16、）、夜間）CGMSSMBG每日監(jiān)測血糖每日監(jiān)測血糖7次次（三餐前（三餐前30min、三餐后三餐后2h、夜間）、夜間）孕期血糖監(jiān)測個體化方案孕期血糖監(jiān)測個體化方案中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.SMBG 自我血糖監(jiān)測CGMS 動態(tài)血糖監(jiān)測PGDM控糖目標均較控糖目標均較2型糖尿病更嚴格型糖尿病更嚴格中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜志. 2014;6:447-497.2型糖尿病型糖尿病 7.0%2型糖尿病型糖尿病FPG 4.4-7.0mmol/L

17、2型糖尿病型糖尿病非空腹非空腹10.0mmol/LGDM糖化血紅蛋白控制于糖化血紅蛋白控制于5.5-6.0%中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜志. 2014;6:447-497.國際醫(yī)療機構(gòu)均建議盡量將妊娠期血糖控制于接近正常孕婦的血國際醫(yī)療機構(gòu)均建議盡量將妊娠期血糖控制于接近正常孕婦的血糖水平糖水平 不發(fā)生低血糖的前提下 血糖控制目標盡量接近正常孕婦孕期的血糖水平 同時需保證孕婦的安全和舒適 仍缺乏明確的循證醫(yī)學依據(jù)AACE 美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會ACOG 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學院IDF 國際糖尿病聯(lián)盟Fas

18、ting 90 to 99mg/dl (5.0 to 5.5mmol/l)1 h after starting a meal 140mg/dl (7.8 mmol/l) 2 h after starting a meal 120 to127 mg/dl (6.7 to 7.1 mmol/l)ADA. Diabetes Care. 2014; 37 (suppl 1): s14.Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011 Mar-Apr;17 Suppl 2:1-53.Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Ob

19、stet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 1):406-16. /webdata/docs/Pregnancy_EN_RTP.pdf 2014201120132009正常孕婦妊娠期糖代謝變化正常孕婦妊娠期糖代謝變化孕中期孕早期空腹血糖水平胰島素抵抗胰島素水平孕晚期妊娠前空腹血糖水平降低胎兒宮內(nèi)生長對葡萄糖需求逐漸增多腎小球排除增加、腎小管重吸收不相應增加空腹時胰島素清除葡萄糖能力增加妊娠期基線血糖較非孕期低20%，建議的低血糖閾值為3.3mmol/L胰島素抵抗增加，胰島素分泌增多胰島素拮抗激素增多，體重增加及組織對胰島素的敏感性降低隨孕周增長胰島素需

20、求量相應增加，在孕晚期更為明顯楊慧霞 等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社. P52-57.孫偉杰 等. 糖尿病合并妊娠時胰島素的應用. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志.2005;8:296-299.Garrison EA et al. Curr Diab Rep. 2014;14:457. 指南推薦血糖控制目標略高于正常孕婦孕期血糖水平指南推薦血糖控制目標略高于正常孕婦孕期血糖水平Langer O. Clin Obstet Gynecol. 2013;56(4):788-802.Parretti E, et al. Diabetes Care. 2001;24:1319-1

21、323. 楊慧霞 等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 2013年第2版, 人民衛(wèi)生出版社. P196-197. 參考正常孕婦孕期血糖均值參考正常孕婦孕期血糖均值2SD設(shè)定，正常設(shè)定，正常孕婦孕期血糖水平一直處于該控制目標范圍內(nèi)孕婦孕期血糖水平一直處于該控制目標范圍內(nèi)為減少妊娠不良結(jié)局發(fā)生，孕期須將血糖控制于達標范圍為減少妊娠不良結(jié)局發(fā)生，孕期須將血糖控制于達標范圍Langer O. Clin Obstet Gynecol. 2013;56(4):788-802.孕期控糖目標的設(shè)置，可孕期控糖目標的設(shè)置，可能避免大多數(shù)不良妊娠結(jié)能避免大多數(shù)不良妊娠結(jié)局（圍產(chǎn)期死亡、先天畸局（圍產(chǎn)期死亡、先天畸形

22、、巨大兒、呼吸系統(tǒng)并形、巨大兒、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥），盡量使得孕期控發(fā)癥），盡量使得孕期控糖改善不良妊娠結(jié)局的作糖改善不良妊娠結(jié)局的作用最大化用最大化SD 標準差血糖水平mmol/L(mg/dl)小于胎齡兒巨大兒/大于胎齡兒死產(chǎn)肺成熟先兆子癇代謝相關(guān)并發(fā)癥DCCTUKPDS先天畸形自發(fā)流產(chǎn)孕期血糖水平分布與不良妊娠結(jié)局孕期血糖水平分布與不良妊娠結(jié)局DCCTUKSBell R, et al. Diabetologia.2012;55:936-947.Glinianaia SV, et al. Diabet Med. 2014;31:1104-1113.P 0.001HbA1c值（值（%）數(shù)據(jù)來源于英

23、國NorDIP（Northern Diabetes in Pregnancy Survey）研究，觀察1996年至2010年間區(qū)域內(nèi)所有登記的妊娠婦女中PGDM患者（n=2,293），包括T1DM（n=1,753）和T2DM （n=540），孕前、孕早期血糖控制狀況ADA孕期標準孕期標準現(xiàn)狀：現(xiàn)狀：PGDM孕前、孕早期血糖控制不佳孕前、孕早期血糖控制不佳Su JB , et al. Endocrine.2013;43:370375.HbA1c值（值（%）血糖（血糖（mmol/L）時間（小時）時間（小時）我國女性妊娠期（我國女性妊娠期（24-28周）血糖控制狀況周）血糖控制狀況現(xiàn)狀：現(xiàn)狀： GD

24、M患者孕期血糖水平高于控制目標患者孕期血糖水平高于控制目標GDM 妊娠期糖尿病NGW 正常妊娠期孕婦NGRW 正常非妊娠婦女n= 20n= 20n= 302014版新指南版新指南孕期控糖目標孕期控糖目標24小時動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果小時動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果HbA1c檢測結(jié)果檢測結(jié)果綜合治療方案個體化的監(jiān)測方案系統(tǒng)的診斷流程監(jiān) 測診 斷治 療PGDM與GDM患病人數(shù)增加PGDM與GDM孕期控糖達標情況不理想GDM過度強調(diào)飲食控制，不能及時起始胰島素治療PGDM孕期降糖面臨低血糖風險 我國妊娠合并糖尿病規(guī)范化管理的現(xiàn)狀及所面臨諸多臨床問題飲食和運動療法胰島素治療調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑 餓性酮癥，餓

25、性酮癥，增加熱量攝入血糖增加熱量攝入血糖 又超標又超標飲食和運動療法不達標不達標達標達標測定測定24小時血小時血糖（三餐前后、糖（三餐前后、夜間）及尿酮夜間）及尿酮妊娠期間高血糖的綜合治療方案妊娠期間高血糖的綜合治療方案35 天天調(diào)整周期調(diào)整周期中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜志. 2014;6:447-497.PGDM和GDM中國2型糖尿病防治指南（2013年版）妊娠合并糖尿病診治指南（2014年版）使用藥物治療的PGDM如計劃妊娠，停如計劃妊娠，停用口服降糖藥用口服降糖藥過度限制飲食同樣可能導致

26、不良妊娠結(jié)局，過度限制飲食同樣可能導致不良妊娠結(jié)局，但往往容易忽視但往往容易忽視營養(yǎng)不良，影響胎兒正常生長及發(fā)育，繼而營養(yǎng)不良，影響胎兒正常生長及發(fā)育，繼而可能導致胎兒生長受限及低出生體重兒可能導致胎兒生長受限及低出生體重兒過度限制飲食，少吃或不吃（即饑餓療法）過度限制飲食，少吃或不吃（即饑餓療法）會導致饑餓，誘發(fā)酮體產(chǎn)生，影響胎兒神經(jīng)會導致饑餓，誘發(fā)酮體產(chǎn)生，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育系統(tǒng)發(fā)育GDM過度強調(diào)飲食控制，忽視營養(yǎng)需求，導致不良結(jié)局過度強調(diào)飲食控制，忽視營養(yǎng)需求，導致不良結(jié)局楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 2013年第2版, 人民衛(wèi)生出版社. P167-169.中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科

27、學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.Damodaram M, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011;51:204209.Cianfarani S et al. Int J Obes (Lond). 2012;36(10):1270-1277.Rizzo T et al. N Engl J Med. 1991;325:911-916.多種原因?qū)е乱葝u素治療起始不及時患者心理抗拒醫(yī)生擔心依從性低血糖體重增加Hiersch L, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 20

28、14. pii: S1521-6934(14)00168-0.Fonseca VA, et al. Nat Rev Endocrinol. 2014 ;10(5):276-281.Morrison MK, et al. Women Birth. 2014;27(1):52-57. 孕期藥物的有效性、安全性GDM通常在妊娠中晚期被診斷，實現(xiàn)血糖控制達標的時間較短，不能及時起始藥物治療將導致不良妊娠結(jié)局PGDM孕期降糖面臨低血糖風險孕期降糖面臨低血糖風險T1DM患者妊娠期低血糖特點孕早期（95mg/dl，孕晚期平均血糖95mg/dl，n=37；第3組：孕中晚期平均血糖95mg/dl，n=24；對照

29、組：無GDM，n=1415MELLO G, et al. Diabetes Care. 2000;23:14941498.積極干預，及早實現(xiàn)血糖控制，可減少積極干預，及早實現(xiàn)血糖控制，可減少PGDM不良妊娠并發(fā)癥不良妊娠并發(fā)癥百分比 (%)P0.0001*P0.009#P0.02#P0.0003*P0.0001*n=98，T1DM孕婦積極干預，可顯著改善積極干預，可顯著改善GDM不良妊娠預后，提高醫(yī)療成本效益不良妊娠預后，提高醫(yī)療成本效益節(jié)省節(jié)省14,358.06元元/100位孕婦位孕婦Duran A, et al. Diabetes Care. 2014;37:2442-2450. 數(shù)據(jù)來源

30、于西班牙前瞻性、觀察性研究數(shù)據(jù)來源于西班牙前瞻性、觀察性研究，比較使，比較使用用 IADPSG新標準（新標準（1750例）和例）和CC舊標準（舊標準（1526例）篩查例）篩查GDM孕婦（孕婦（GDM患病率分別為患病率分別為35.5%、10.6%）的不良結(jié)局和醫(yī)療成本效益）的不良結(jié)局和醫(yī)療成本效益發(fā)生率（發(fā)生率（%）比例（比例（%）* P 0.05IADPSG標準-CC舊標準花費篩查費用 -204.4實驗室檢測 -1，383.36自我血糖監(jiān)測 405.8胰島素使用 226隨訪 3，121.99生產(chǎn) -9，442.2新生兒重癥監(jiān)護 -6，894.7LGA 大于胎齡兒采取合理飲食、運動治療，控糖不達

31、標及時起始胰島素治療 飲食控制要求保證孕婦和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，盡可能選擇低血糖指數(shù)的碳水化合物 選擇低至中等強度的有氧耐力運動 飲食、運動控制的目標是：使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥 飲食、運動治療血糖不能控制時（35天調(diào)整周期），及時起始胰島素治療中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.中效人胰島素長效胰島素類似物短效人胰島素速效胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素治療餐前胰島素治療聯(lián)合胰島素治療地特胰島素門冬胰島素妊娠期血糖管理可選擇人胰島素與妊娠期血糖管理可選擇人胰島素與胰島素類似物胰島素類似物中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等.

32、 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.CFDA認證門冬胰島素、地特胰島素妊娠期降糖的安全性認證門冬胰島素、地特胰島素妊娠期降糖的安全性妊娠合并糖尿病診治指南妊娠合并糖尿病診治指南（2014版）唯一推薦兩種胰島素類似物版）唯一推薦兩種胰島素類似物門冬胰島素產(chǎn)品說明書.地特胰島素產(chǎn)品說明書./http:/www.ema.europa.eu/ema/中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組 等. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志. 2014;17:537-545.CFDA 國家食品藥品監(jiān)督管理總局FDA 美國食品和藥品管理局EMA 歐盟藥品管理局NPH 中性魚精蛋白鋅胰島素

33、妊娠合并糖尿病診治指南（妊娠合并糖尿病診治指南（2014）妊娠合并糖尿病診治指南（2014）-2.pdf諾和銳 與諾和平 ：廣泛的適用人群驗證其卓越的安全性及有效性諾和銳 產(chǎn)品說明書諾和平 產(chǎn)品說明書43老年人成人糖尿病患者兒童及青少年適用人群 (2歲以上) (6歲以上) (65歲以上)妊娠合并糖尿病正常人胰島素的分泌模式早餐午餐晚餐血漿胰島素 (U/ml) 時間02550754:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00理想的妊娠期間胰島素治療特點： 有效：針對妊娠期餐后高血糖的特點 安全：更少發(fā)生低血糖 方便：適合妊娠期不規(guī)律飲食特點速效胰島素類似物門冬+地特胰島

34、素滿足餐時和基礎(chǔ)的雙重需求，模擬正常人生理狀態(tài)下胰島素的分泌門冬胰島素起效時間：10-20分鐘 最大濃度時間：1-3小時作用持續(xù)時間：3-5小時 地特胰島素門冬胰島素睡前一針地特胰島素門冬胰島素與人胰島素同樣控糖療效，并更好控制餐后血糖05.56.06.57.07.5篩查10 周*12 周24 周36 周隨訪HbA1c (%)8.08.5門冬胰島素 人胰島素Mathiesen E R, et al. Diabetes Care. 2007;30:771-776.餐后血糖增加值差值(門冬胰島素-人胰島素) (mmol/l)P= 0.0030-0.50-1.00孕12周孕36周-0.25-0.75

35、-0.75-0.40P= 0.044歐洲研究數(shù)據(jù)：一項多國家（18個）、多中心（63個）、開放、隨機、平行對照研究，比較322例T1DM孕婦使用門冬胰島素與人胰島素的療效和安全性門冬胰島素降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率Mathiesen ER, et al. Diabetes Care. 2007;30:771-776.Lloyd A et al. Curr Med Res Opin. 2009;25:599605.人胰島素 足月產(chǎn)患者比例 (%)60.9%72.8%P=0.02850556065707580妊娠結(jié)局 (%)成功分娩夭折先天畸形106.6%4.3%12.1%8.9%79.4%87.3%

36、20304050607080900門冬胰島素歐洲研究數(shù)據(jù)：一項多國家（18個）、多中心（63個）、開放、隨機、平行對照研究，比較322例T1DM孕婦使用門冬胰島素與人胰島素的療效和安全性李楠 等. 中華糖尿病雜志. 2011;3:384-388.* 門冬胰島素 vs 人胰島素P0.05餐后2h血糖達標所需時間 (天) 早餐后午餐后晚餐后早餐后午餐后晚餐后DM妊娠GDMGIGT*北大醫(yī)院的研究：門冬胰島素較人胰島素更快達標門冬胰島素 n77人胰島素 n77GIGT 妊娠期糖耐量受損我國研究數(shù)據(jù)：對2004年1月至2010年5月期間北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)檢的154例妊娠合并糖尿病孕婦進行1：1對

37、照回顧性對比研究，比較使用門冬胰島素與人胰島素的療效和安全性基礎(chǔ)-餐時（諾和平+諾和銳）治療方案Gaber AJ et al. Endocr Pract. 2013;19 (2): 327-336中華醫(yī)學會糖尿病學分會，中國2型糖尿病防治指南（2013年版）P0.05北大醫(yī)院的研究：門冬胰島素較人胰島素低血糖發(fā)生率更低李楠 等. 中華糖尿病雜志. 2011;3:384-388.低血糖發(fā)生率（%）24.73.9低血糖發(fā)生例數(shù)我國研究數(shù)據(jù)：對2004年1月至2010年5月期間北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)檢的154例妊娠合并糖尿病孕婦進行1：1對照回顧性對比研究，比較使用門冬胰島素與人胰島素的療效和安全性1413121110門冬胰島素注射時間靈活方便Brunner GA. Diabete Med. 2000;17:371-375.平均血糖水平（mmol/L）1514131211109876-30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270人胰島素餐前15分鐘門冬胰島素餐后15分鐘門冬胰島素餐前即刻 國外研究數(shù)據(jù)：一項隨機、雙盲、雙模擬、