遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌的外科治療

1、遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌的外科治療 08-07-26 17:04:00 編輯： studa20作者：周建農(nóng) 許發(fā)培 尚俊清【摘要】 目的：探討遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌 (HNPCC患) 者行預防性全結(jié) 腸切除或全結(jié)腸直腸切除治療的合理性。方法：分析近年來連續(xù)診治的 12 例 HNPCC患者結(jié)直腸癌常規(guī)部分結(jié)直腸切除治療后發(fā)生異時原發(fā)結(jié)直腸癌的風 險。結(jié)果： HNPCC患者初次結(jié)直腸癌常規(guī)手術(shù)治療后發(fā)生異時原發(fā)結(jié)直腸癌的 10 年累積風險達 52，第一次異時結(jié)直腸癌常規(guī)手術(shù)治療后發(fā)生異時原發(fā)結(jié)直 腸癌的 5年累積風險達 50。結(jié)論： HNPCC患者結(jié)直腸癌常規(guī)部分結(jié)直腸切除 治療后發(fā)生異時原發(fā)結(jié)

2、直腸癌的風險很高，行預防性全結(jié)腸切除或全結(jié)腸直腸 切除治療具有合理性。關(guān)鍵詞】 結(jié)腸直腸腫瘤 遺傳性非息肉性 累積風險Surgical treatment for colorectal carcinoma in hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) kindredsAbstractObjective:To investigate the rationale ofprophylactic total colectomy or total proctocolectomy for colorectal carcinoma in hered

3、itary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) kindreds.Methods: The risk of metachronous primary colorectal carcinoma after conventional partial proctocolectomy in 12 consecutive patients with HNPCC in our hospital was analyzed. Results: After conventional surgical treatment for the first colorectal

4、carcinoma, the 10year accumulated risk for metachronous primarycolorectal cancer was estimated at 52%. The 5 year accumulated risk for metachronous primary colorectal cancer after conventional surgical treatment for the first metachronous primary colorectal carcinoma was 50%. Conclusion: There is hi

5、gh risk for metachronous primary colorectal cancer after conventional surgical treatment for colorectal cancer in HNPCC kindreds. It is reasonable to consider a prophypactic total colectomy or proctocolectomy for colorectal carcinoma in HNPCC kindreds.Key wordsColorectal neoplasms; Hereditary nonpol

6、yposis我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率正逐年升高，其死亡率已經(jīng)成為我國第 5 位主要 惡性腫瘤 1 。遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌 (hereditary nonpolyposis colorectal cancer ， HNPCC是) 一種較罕見的常染色體顯性遺傳性疾病，據(jù)張淵 智等2 報道，按 Amsterdam I 、及日本臨床診斷標準， HNPCC在我國結(jié)直 腸癌患者中的比率分別達 1.24 、2.15 和 2.93 。 HNPCC與散發(fā)性結(jié)直腸癌 在遺傳背景和臨床表型上均有較為顯著的差異。現(xiàn)對我院近年來診治的 12 例HNPCC患者臨床表型特征進行分析，從而為 HNPCC患者結(jié)直腸癌發(fā)病后選擇

7、手 術(shù)方案提供依據(jù)。1 臨床資料1.1 診斷依據(jù)： HNPCC臨床診斷遵循 Amsterdam標準 3 ：(1) 家族中至少有 3 名以上成員患有經(jīng)病理證實的 HNPCC相關(guān)惡性腫瘤 ( 包括結(jié)直腸癌、 子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、腎盂輸尿管癌 )，且其中 1 人是另外 2 人的一級親屬； (2) 至少有連續(xù) 2代人發(fā)生結(jié)直腸癌； (3)至少有 1名癌癥患者發(fā)病年齡小于 50 歲；(4) 排除家族性腺瘤性息肉病。異時癌診斷標準為 2個或 2個以上原發(fā)性結(jié) 直腸癌間隔 6 個月以上獲得診斷。1.2 研究內(nèi)容 : 對我院自 2001 年 9 月至 2006 年 12 月連續(xù)入院手術(shù)治 療的結(jié)直腸癌患者作家

8、族史調(diào)查后臨床診斷出 HNPCC患者 12 例，對該 12例患 者結(jié)直腸癌發(fā)病年齡、部位、手術(shù)治療方法、異時結(jié)直腸癌發(fā)病情況再作詳細 調(diào)查。1.3 統(tǒng)計方法；初次手術(shù)后生存率與異時結(jié)直腸癌發(fā)病風險均采用 Kaplan Meier 法估算。1.4 結(jié)果：本組患者男 6 例，女 6 例，結(jié)直腸癌初次發(fā)病年齡 33 55歲，中位年齡 46歲，平均 (44 ±7)歲。有 1例患者初次發(fā)病即為同時 3處多 原發(fā)結(jié)腸癌，發(fā)病部位為盲腸、升結(jié)腸、和結(jié)腸脾曲，其余患者初次發(fā)病部位 位于盲腸 1 例，升結(jié)腸 1 例、結(jié)腸肝曲 3 例、橫結(jié)腸 2 例、乙狀結(jié)腸 2 例、直 腸 2 例。初次發(fā)病后均接受了

9、常規(guī)結(jié)直腸部分切除治療，術(shù)后隨訪期3 個月至29 年，中位隨訪期 11年，有 2例患者分別于初次手術(shù)后 41 個月和 26.5 年死 亡。有 7 例患者初次結(jié)直腸癌手術(shù)后發(fā)生異時原發(fā)結(jié)直腸癌，其中發(fā)生1 次異時癌者 3 例，2次異時癌者 3 例， 3次異時癌者 1例。12 次異時結(jié)直腸癌分別 與前一次結(jié)直腸癌間隔 424年，中位間隔期 8 年。7例患者因異時結(jié)直腸癌 而在初次手術(shù)后再接受常規(guī)結(jié)直腸部分切除手術(shù)共 12 次。本組病例初次手術(shù)后 5年、10 年生存率均為 90，初次手術(shù)后發(fā)生 1次異時結(jié)直腸癌的 10年累積 風險為 52，第 1 次異時結(jié)直腸癌常規(guī)手術(shù)治療后發(fā)生第 2 次異時癌的

10、5 年和 7 年累積風險分別為 50和 75 。HNPCC是由于 DNA錯配修復基因種系突變而導致的常染色體顯性遺傳性 疾病。錯配修復基因的突變會導致錯配修復蛋白表達量的下降、不表達或出現(xiàn) 截短，從而影響 DNA復制的精確性?；颊哂捎?DNA遺傳不穩(wěn)定而對惡性腫瘤尤 其是結(jié)直腸癌具有先天易感性，結(jié)直腸癌終生患病風險高達80以上，且發(fā)病年齡較散發(fā)性結(jié)直腸癌提早近 20 年。 Vasen等4 報道 HNPCC患者初次結(jié)直腸 癌發(fā)病平均年齡約 46 歲，國內(nèi)張宏等 5 報道中國人 HNPCC患者結(jié)直腸癌初次 發(fā)病中位年齡為 46歲，散發(fā)性結(jié)直腸癌發(fā)病中位年齡則為 60 歲。本組患者初 次結(jié)直腸癌發(fā)病

11、平均年齡 (44±7)歲，中位年齡 46 歲，與國內(nèi)外報道結(jié)果相 似，證明 HNPCC患者易于年輕時結(jié)直腸癌發(fā)病。金黑鷹等 6 對 HNPCC患者和散發(fā)性結(jié)直腸癌進行病例 對照研究，結(jié) 果發(fā)現(xiàn) HNPCC患者無論臨床分期，其生存預后均顯著優(yōu)于相應病期的散發(fā)性結(jié) 直腸癌患者。本組患者初次結(jié)直腸癌手術(shù)治療后隨訪期 3個月至 29年，中位隨 訪期11年，5年和 10年生存率達 90，我們的經(jīng)驗也提示 HNPCC患者結(jié)直腸 癌治療后有較好的預后。 HNPCC患者預后良好的具體原因尚不明確，病理研究 發(fā)現(xiàn) HNPCC患者的癌組織內(nèi)經(jīng)?？砂l(fā)現(xiàn)淋巴細胞浸潤，甚至可發(fā)現(xiàn)克隆氏病樣 淋巴細胞反應，因此有學者推測 HNPCC患者由于 DNA錯配修復缺陷，癌細胞易 于表達多種突變蛋白而激活保護性免疫反應，使得癌細胞不容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn) 移，從而使 HNPCC患者結(jié)直腸癌手術(shù)治療后具有較好的預后 7 。HNPCC患者初次結(jié)直腸癌手術(shù)治療后長期生存的可能性很大而其癌癥易 感的遺傳學基礎并沒有消除，所以異時癌的防治需要得到臨床的關(guān)注。 Lynch 等 8 報道 HNPCC患者初次結(jié)直腸癌行常規(guī)手術(shù)治療后殘留結(jié)直腸發(fā)生異時原發(fā) 癌的 10 年累積風險高達 30以上， Lin 等9 報道初次結(jié)直腸癌手術(shù)后 HNPCC 患者異時原發(fā)結(jié)直腸癌 7 年累積風險高達 40?；跉埩艚Y(jié)直腸發(fā)生異時原發(fā) 癌的高風