手術(shù)室重點?？瀑|(zhì)量檢查標準

1、荔波縣人民醫(yī)院重點?？谱o理質(zhì)量檢查標準二、手術(shù)室護理質(zhì)量檢查標準檢查項目分值標準要求檢查方法檢查記錄得分 依法執(zhí)業(yè)5分1、 嚴格執(zhí)行護理人員準入制度，持有效“護士注冊證”上崗2、 工作人員每年健康查體，患有傳染性疾病人員不允許從事手術(shù)室護理工作。3、 手術(shù)護理人員應(yīng)具有一定的應(yīng)急能力,專業(yè)相對固定，利于工作配合查看資料、一項不合要求扣1分人員組織管理10分1、 手術(shù)部（室）護士長應(yīng)當具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗，具備一定管理能力，有豐富的手術(shù)室理論和實踐經(jīng)驗，具有較強的組織、指揮、教學(xué)、科研、協(xié)調(diào)能力2、 手術(shù)室護理人員與手術(shù)臺之比為2:1，每日安排二值班

2、，保證手術(shù)順利開展聽匯報，實地查看，一項不符保要求扣1分3、 有健全的工作計劃、總結(jié)，制度、操作規(guī)程、各項工作程序,無差錯事故發(fā)生4、 工作職責(zé)：護士長職責(zé)、洗手護士職責(zé)、巡回護士職責(zé)、值班職責(zé)、器械護士職責(zé)5、 工作制度:有手術(shù)室的管理制度、手術(shù)間的管理制度、參觀制度、消毒隔離制度、貴重儀器設(shè)備管理制度、差錯事故防范制度、搶救藥品及搶救器材管理制度、物品管理制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、清潔衛(wèi)生制度、交接班制度、節(jié)假日值班制度、接送病人制度、各項安全管理制度實地查看資料、提問12項工作制度掌握情況,未掌握一項扣一分，回答不全一項扣0。5分設(shè)置布局及管理要求10分1、 設(shè)置：手術(shù)間的數(shù)量應(yīng)當根據(jù)醫(yī)院手術(shù)

3、科室的床位數(shù)及手術(shù)量進行設(shè)置,一般2030病床設(shè)一個手術(shù)間各手術(shù)間內(nèi)物品定位、放置合理、整齊地面、桌面、物面清潔、干燥、無雜物，洗手池清潔無污跡醫(yī)用冰箱內(nèi)不放私人用品(食)無菌庫房物品放置有序，標識醒目，一次性物品使用有預(yù)警單2、布局:三區(qū)劃分明確,符合功能流程，設(shè)有三通道，（工作人員、手術(shù)病人、器械敷料專用通道)，物流做到潔污分開，流向合理,防止交叉感染手術(shù)部手術(shù)室的管理10分1、 凡進入手術(shù)室人員，須嚴格遵守潔凈手術(shù)室的管理制度要求2、 進入無菌區(qū)的物品就拆除外包裝，無菌區(qū)門應(yīng)隨時關(guān)閉3、 各手術(shù)間應(yīng)設(shè)有專人管理，有資料登記。4、 嚴格控制參觀參觀手術(shù)人數(shù)(23人），參觀者要遠離手術(shù)區(qū)保持

4、3040cm以上距離,避免不必要的活動,不可隨意串手術(shù)間5、 手術(shù)過程中盡量減少手術(shù)室的開門次數(shù)，嚴禁開門進行手術(shù)，嚴禁手術(shù)過程中開啟通向外走廊的門，以防空氣污染,隔離手術(shù)應(yīng)安排在隔離手術(shù)間進行，門外應(yīng)有明顯的警示標識6、 手術(shù)間的溫度應(yīng)控制在2224°C，濕度控制在40%60左右7、 手術(shù)部(室）的工作區(qū)域，應(yīng)當每24小時清潔消毒一次8、 對連臺手術(shù):于前一臺手術(shù)完成后立即進行室內(nèi)清潔、消毒擦拭處理,凈化1h后再進行下一臺后術(shù)9、 當天手術(shù)全部完畢后,應(yīng)當對手術(shù)間及時進行清潔消毒處理。10、 術(shù)畢應(yīng)及進對手術(shù)間進行清潔及消毒處理（污物運輸、地面、墻面、桌面、儀器、設(shè)施設(shè)備的清潔)，

5、禁止使用具有腐蝕性和有害的消毒劑及消毒方式實地查看一項不符合扣1分11、擇期手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)做好衛(wèi)生清潔處置,如備皮、洗澡及洗頭（有條件時）、洗頭、洗腳、剪指甲、更換清潔衣帽后方可進入手術(shù)室，急診手術(shù)病人員應(yīng)做好基本的衛(wèi)生處置,如除去污衣污物及備皮等實地查看12名手術(shù)病人，一項不符合要求扣1分12、初級過濾器，12周清潔過濾網(wǎng)一次，中效過濾網(wǎng)發(fā)現(xiàn)問題及時處理，高效過濾器25年維護或更換一次實地查看,一項不符合要求扣1分控制感染及臨測20分1、 科內(nèi)建立感染控制小組,每月檢查一次,有分析、評價和措施，有記錄并體現(xiàn)持續(xù)改進2、 醫(yī)務(wù)人員必須嚴格要求遵守隔離、消毒、滅菌制度和無菌技術(shù)操作3、 嚴格進行

6、衛(wèi)生清掃，終末消毒制度、潔凈手術(shù)間必須進行濕擦示清潔4、 滅菌后物品:每月監(jiān)測一次，不得任何微生物、空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每月監(jiān)測一次，有監(jiān)測結(jié)果、分析及整改措施有記錄檢查看車的清潔合扣1分手術(shù)器械物品滅菌的管理要求10分1、 預(yù)真空和脈動真空壓力滅菌器手術(shù)器械包與敷料包的不超過30×30×50cm，包裹松緊適宜，包內(nèi)外均有化學(xué)指示標識，包外注明包內(nèi)物品名稱，無菌包滅菌日期及有效日期，打包后應(yīng)及時進行滅菌處置2、 無菌物品包布應(yīng)保持清潔,不得有漏洞或破損及碳化3、 滅菌后的無菌物品放置在無菌區(qū)無菌間的無菌物品專用架上，距地面20cm，距房頂50cm，離墻壁5cm,應(yīng)按日

7、期先后順序排列，保持干燥、清潔、標識明顯，有效期不得超過7天4、 手術(shù)所用的刀片、縫針、剪刀均采用高壓滅菌，油、粉膏等必須采用干熱滅菌5、 麻醉用具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用物一用一消毒，嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定6、 無菌持物鉗干式使用，每4小時更換一次7、 所用手刷及擦手不方巾一用一消洗滅菌實地抽查12個包，一項不符合扣1分管理貴重儀器5分1、 建立有貴重儀器檔案2、 精密儀器應(yīng)做到定位放置、定人保管、使用后登記3、 建立使用登記卡，記錄使用時間、使用人員、儀器的運轉(zhuǎn)情況、定期檢查保養(yǎng)4、 護士應(yīng)掌握操作規(guī)程，使用中的注意事項,使用后處理和保養(yǎng)查看登記（保養(yǎng)、維護、維修），并提問

8、12護士,一項不符合要求扣1分安全管理20分1、 有兼職安全員,認真負責(zé)，定期檢查有記錄2、 有應(yīng)急預(yù)案,達到人人知曉，有應(yīng)急演練記錄3、 手術(shù)間內(nèi)應(yīng)配備常規(guī)用藥,藥物標簽醒目,藥品單位、劑量、濃度清楚,準確、無涂改，無變質(zhì)，無過期4、 各種急救器材性能良好并處于備用狀態(tài)，護士具備有熟練的操作技能,搶救藥品齊全、定品種、定數(shù)量、定位置,設(shè)專人負責(zé)管理5、 建立手術(shù)標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有效防止標本差錯.6、 建立手術(shù)安全核查制度,與臨床科室等有關(guān)部門共同實施,確保手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物的正確.實地查看搶救藥品交接登記及預(yù)警單，提問護士1名回答應(yīng)急預(yù)案,不符合要求一

9、項扣1分，無制度不得分7、 加強手術(shù)患者體位安全管理,安置合適體位,防止因體位不當造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。手術(shù)病人無碰傷、墜床、灼傷等，對易發(fā)生壓瘡的高危手術(shù)病人應(yīng)有防范措施.8、 建立并實施手術(shù)中安全用藥制度，加強特殊藥品的管理，指定專人負責(zé)，防止用藥差錯.9、 建立并實施手術(shù)物品清點制度,有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外傷害，保證患者安全。10、 加強手術(shù)安全管理，妥善保管和安全使用易然易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷。查看手術(shù)體位防范措施，無措施扣2分查看手術(shù)安排情況，一項不符合扣1分11、應(yīng)制定并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對意外

10、事件，并加強消防安全管理，提高防范風(fēng)險的能力。12、 應(yīng)當根據(jù)手術(shù)分級管理制度安排手術(shù)及人員安排情況.13、 工作人員應(yīng)當按照病歷書寫有關(guān)規(guī)定書寫有關(guān)醫(yī)療文書.業(yè)務(wù)培訓(xùn)5分1、科內(nèi)每月業(yè)務(wù)小講課1次，護理大查房1次每周早提問12次或新業(yè)務(wù)新技術(shù)交流1次,并記有錄2、 護士長及主管護師每周對下級護士進行1次?？茦I(yè)務(wù)指導(dǎo),有記錄3、 參加手術(shù)科室重大手術(shù)術(shù)前討論，進行術(shù)前訪視及術(shù)后隨訪,并有資料保存4、 手術(shù)室護士應(yīng)當接受崗位培訓(xùn)并定期接受手術(shù)室護理知識技術(shù)的再培訓(xùn)。(有計劃、分層次地對本科室護理人員進行?？婆嘤?xùn)）查看資料，一項不符合扣1分質(zhì)量管理5分1、 建立手術(shù)室部(室)質(zhì)量管理檔案追溯制度，

11、加強質(zhì)量過程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。2、 護士掌握“八知道"：姓名、年齡、性別、病區(qū)、診斷、手術(shù)名稱（部位)、血型及病情3、 嚴格執(zhí)行各項查對制度、交接班制度、杜絕差錯事故發(fā)生嚴格執(zhí)行查對制度無制度扣2分，制度執(zhí)行不力扣1分二、消毒隔離質(zhì)量檢查標準項目標準要求分值扣分標準環(huán)境消毒20分1、 各區(qū)標志明確、衛(wèi)生用具清潔、標識清楚、分開放置，地面清潔無污漬室內(nèi)外鞋分開放置，室內(nèi)鞋每次使用清洗消毒。5分一項做不到扣1分2、各類消毒液濃度配合要求，消毒液配制按要求使用5分濃度不夠扣1分，無消毒液扣3分3、接送病人推車清潔無塵、被服清潔無污漬，感染手術(shù)有專用扒車，使用后及時消毒處理。4分不潔扣1

12、分、未分開使用扣2分、未處理扣2分4、各洗手池清潔無垢，各臺面清潔.3分不潔扣1分5、每周固定衛(wèi)生日，每周清洗手術(shù)間回風(fēng)口過濾網(wǎng)。3分漏處理一個手術(shù)間扣2分6、各手術(shù)間清潔無塵,衛(wèi)生達標。5分一項未達標扣0。5分無菌物品管理20分1、無菌物品與非無菌物品分室分柜放置,手術(shù)間無菌物品定位、定數(shù)、標志明確,無過期5分一項不合要求扣1分2、無菌物品定位放置、標志明顯、并按滅菌日期先后順序排列，有放符合要求（離墻5cm、離地25cm、離頂50cm），包大小、重量、包裝合要求（預(yù)真空30cm×30cm×50cm、下排式：30cm×30cm×25cm、器械7kg、敷

13、料5kg）、無過期，存放架清潔無塵5分一項不合扣1分，過期一個包扣3分3、 一次性物品折除外包裝,專室或?qū)９穹胖谩酥久黠@、效期與預(yù)警單相符、無過期、存放合要求，存放欄(盒)內(nèi)無塵4、 靜脈用藥與外用藥分開放置,標識醒目,按效期先后放置（近期在外，遠期在內(nèi)）5分一頂不合要求扣1分，過期一樣物品扣3分。化學(xué)消毒劑配置及使用10分1、 護理人員掌握常用化學(xué)消毒劑的濃度、配置、使用方法及注意事項2、 使用中注明開啟日期、失效期3、 消毒物品使用有記錄、有監(jiān)測記錄（每天監(jiān)測）3分3分4分抽查人員對各類消毒劑不掌握一人扣1分2、3項一項不合要求扣0.5分無菌技術(shù)操作1、 手術(shù)安排嚴格按切口類別進行，無菌

14、、感染手術(shù)分室進行，隔離手術(shù)有標識，嚴格執(zhí)行隔離制度2、 無菌技術(shù)操作規(guī)范、外科刷手規(guī)范、嚴格執(zhí)行手術(shù)中無菌要求3、 無菌物品一人一用一滅菌、不重復(fù)使用一次性無菌物品，注射操作做到一人一針一管一帶4、 接觸血液、體液戴手套5分5分5分5分術(shù)后用物處理分20分1、非感染手術(shù)布類、器械按規(guī)定處理6分不合要求一處扣1分2、感染手術(shù)布類、器械按規(guī)定處理6分不合要求一處扣1分3、手術(shù)后醫(yī)療廢物分類放置、按規(guī)定處理，處理交接登記項目齊全5分一項不合要求扣1分4、吸引瓶一用一清潔、消毒、干式保存3分一項不合要求扣1分細菌監(jiān)測及記錄10分1、 感染手術(shù)各項處理登記齊全2、 各類消毒劑使用、監(jiān)測登記齊全3、 各

15、類滅菌器使用、監(jiān)測登記齊全4、 空氣、物表、工作人員手術(shù)細菌監(jiān)測有記錄、達標、對未達標有反饋、分析、整改。5、 層流使用管理有登記。各類登記不齊漏一項扣0。5分,對未達標無反饋、分析、整改扣3分三、手術(shù)室醫(yī)院感染質(zhì)量考核表考核標準分值考核細則得分一、科內(nèi)有醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度。有專人負責(zé)院感控制工作，院感控制小組成員明確自己職責(zé)并切實執(zhí)行.科室組織和參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)50，有記錄，有課件,有簽到。醫(yī)院感染記錄本。按照要求登記，資料收集完善，保存完好；每月有院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施,有記錄。1分無制度扣0.5分;無專人負責(zé)扣1分；記錄不及時扣0.2分；記錄不全扣0。2分；

16、人數(shù)不到扣0.1分。二、每月進行消毒質(zhì)量監(jiān)測，資料齊全，有登記,監(jiān)測結(jié)果超標有原因分析，有整改措施。0.5分一項不合要求扣0.2分三、布局合理,符合功能流程和潔污分開要求。分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標志明確,無菌區(qū)內(nèi)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)間靠近入口處，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。0。5分一項不合要求扣0.2分 四、天花板、墻壁、地面表面光滑,無裂痕，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。刷手間安置感應(yīng)式或非接觸式水龍頭。0。5分一項不合要求扣0.2分五、手術(shù)器械一用一滅菌，能壓力蒸氣滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌.麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒,接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒。

17、嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定.1分一項不合要求扣0.3分六、嚴格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量、手術(shù)間每日消毒，手術(shù)間的門除物品及人員通過時均應(yīng)關(guān)閉，醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守隔離制度，進入手術(shù)室時穿專用工作服、換鞋。戴帽子、帽子應(yīng)將頭發(fā)全部遮蓋，出手術(shù)室穿外出衣及換鞋,當手術(shù)衣被污染時，應(yīng)及時更換，進入無菌區(qū)戴口罩.手術(shù)中手套污染或破損應(yīng)及時更換。0。5分一項不合要求扣0。1分七、擇期手術(shù)者手術(shù)前做傳染病篩選，有傳染病者嚴格隔離管理制度,術(shù)后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理,手術(shù)間嚴格終末消毒，急診手術(shù)按隔離病人處理。感染手術(shù)間門上，懸掛所需隔離標志。1分項不合要求扣0.5分八、接送病人的平車應(yīng)定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用、用后嚴格消毒。0。5分一項不合要求扣0。1分九、凡重復(fù)使用的物品、手術(shù)器械統(tǒng)一運送到供應(yīng)室集中項理、滅菌。0.5分一項不合要求扣0.2分十、無菌持物鉗及容器(干燥保存4小時內(nèi)有效)、器械消毒液、碘伏/酒精瓶等每周更換2次,器械浸泡消毒符合規(guī)范。無過期物品（無菌物品、一次性醫(yī)療物品、消毒劑、指示卡)0。5分一項不合要求0.2分十一、使用中的消毒液濃度符合規(guī)定標準,并進行濃度監(jiān)測和生物監(jiān)測.0。5分一項不合要求