心血管疾病康復(fù)監(jiān)測的研究

1、心血管疾病康復(fù)監(jiān)測的研究摘要目的:為安全而有效地開展心血管病患者的康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)。方法:采用動態(tài)心電圖和核素心肌顯像兩種檢測方法比較心肌缺血的情況。結(jié)果:動態(tài)心電圖組測出心肌缺血變化者，陽性率占 78.5 %；核素心肌顯像組測出心肌缺血變化者，陽性率高達 94.2%。證實許多患者存在無癥狀性心肌缺血現(xiàn)象，尤以60歲以上患者明顯。結(jié)論：在擬定康復(fù)訓(xùn)練計劃前，必須對患者進行無創(chuàng)傷性的康復(fù)監(jiān)測，明確心肌缺血變化程度，正確設(shè)計適合患者個體特點的康復(fù)訓(xùn)練項目和訓(xùn)練強度，從而得以開展安全而有效的心血管疾病康復(fù)工作。關(guān)鍵詞心血管疾??；康復(fù)監(jiān)測；心肌缺血；康復(fù)訓(xùn)練A study of rehabilitat

2、ion monitoring for the cardiovascular diseaaeZHENG Jiejiao,XU Yin,WANG ChuanfuAbstract Objective:To guide the cardiovascular patients to do suitable rehabilitation training.Method:Using the Dynamic Cardiogram ( HOLTER ) and Nucleon Myocardial Raster Display (201TL ) to compare the situation of MI.Re

3、sult:HOLTER gave a positive rate 78.5 % of MI and 94.2% detected rate with 201TL.There were many no symptomatic MI in the patients especially over 60 years old.Conclusion:We should have to use the no traumatic monitoring and must confirm the patient of MI, before plan rehabilitation training to ever

4、yone on the disease of cardiovascular.We ought to use individual training items and different training intensity in accordance with the patients condition of myocardial ischemia.Authors address Huadong Hospital, Shanghai,200040Key words Cardiovascular disease;Rehabilitation monitoring;Myocardial isc

5、hemia;Rehabilitation training1材料及方法66 例心血管疾病患者與10例正常對照者，在日常生活不改變的情況下，按本院HOLTER常規(guī)進行檢查，安放雙通道胸導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)于心電圖 V1 及 V5 導(dǎo)聯(lián)的連續(xù)記錄24小時動態(tài)心電圖?；颊咦约鹤龊糜嘘P(guān)活動和有任何不適的記錄。同時對每例均進行 201TL 心肌顯像檢查比較。HOLTER為美國生產(chǎn)的DEMAL model。心肌缺血的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)是以心電圖ST段出現(xiàn)水平型或下垂型壓低超過 0.1 mV，持續(xù)時間超過60s以上者為陽性。凡24小時動態(tài)心電出現(xiàn)陽性1次，計為1個例次。全部受檢查者共分3組：心絞痛組：共43例，均為典型心絞

6、痛或非典型心絞痛結(jié)合臨床診斷的心血管疾病患者，其中男性36例，女性7例；年齡3678歲，平均年齡62.5歲。心肌梗塞組：共23例，均為心肌梗塞后的患者，其中男性22例，女性1例；年齡4380歲，平均年齡64.3歲。正常對照組：共10例，均系既往史中無心血管疾患、身體健康的人群，其中男性8例，女性2例；年齡3357歲，平均年齡為43.6歲。2結(jié)果2.1HOLTER和201TL監(jiān)測效果的比較見表1。 HOLTER 檢出66例心肌缺血中的51例，檢出率為77.3 % ，其中心絞痛組陽性32例，占該組的74.4%，心肌梗塞組陽性19例占該組的82.6%。 201TL心肌顯像，66例中心肌缺血61例，占

7、92.4%, 其中心絞痛陽性38例，占該組88.3%，23例心肌梗塞為全部陽性，占該組100。 10例正常對照檢查結(jié)果：HOLTER無心肌缺血發(fā)現(xiàn)，201 TL 心肌顯像全部陰性。表 1HOLTER 與 201 TL 檢出陽性率比較分組 例數(shù) Holter 201 TL陽性 陰性 陽性 陰性 心絞痛 43 32 74.4 11 25.6 38 88.3 5 11.6心肌梗塞 23 19 82.6 4 17.4 23 100 0 0總 計 66 51 77.3 15 22.7 61 92.4 5 7.6注：正常對照10例，均無陰性。2.2無癥狀性與有癥狀性心肌缺血的比較66 例中發(fā)生心肌缺血次數(shù)

8、共 160 例次，其中無癥狀性143例次(共占89.4)，有癥狀性17例次(共占10.6)。心絞痛組(43例)發(fā)生心肌缺血108例次，其中無癥狀性95例次(占88.0%)，有癥狀性13例次(占12)。心肌梗塞組(23例)發(fā)生心肌缺血52例次，其中無癥狀性48例次(占92.3)，有癥狀性4例次(占7.7%)。2.3無癥狀性心肌缺血與心率的關(guān)系對143例次無癥狀性缺血的患者每次發(fā)生時與其基礎(chǔ)心率(白天正常生活情況下心率的均數(shù))進行了比較，將其分為3組：增快：發(fā)生時的心率較基礎(chǔ)心率增加20以上；稍增快： 較基礎(chǔ)心率增加10% 20；心率增快小于10或心率減慢者。143例次中，心率增快組有78例次，占

9、54.5，稍增快組30例次，占21.0%，最后一組有35例次，占24.5%。2.4無癥狀性心肌缺血與年齡的關(guān)系66例中年齡59歲以下的23例中發(fā)生無癥狀性心肌缺血28例次；發(fā)生有癥狀性缺血10例次。在年齡大于60歲的43例中發(fā)生無癥狀性缺血115例次，發(fā)生有癥狀性心肌缺血8例次。2.5比較 HOLTER 與 201 TL 兩種檢測的評價。見表2。由于檢查技術(shù)和一些條件的影響這兩種方法檢測結(jié)果還有不同程度的假陰性出現(xiàn)表2HOLTER與201TL檢查結(jié)果組合情況比較檢測結(jié)果 例數(shù) 百分比(%)HOLTER (+)201 TL (+) 47 71.2HOLTER (+)201 TL (-) 3 4.

10、5HOLTER (-)201 TL (+) 14 21.2HOLTER (-)201 TL (-) 2 3.03討論3.1HOLTER和201TL監(jiān)測心肌缺血的意義近幾年來HOLTER監(jiān)測方法普遍應(yīng)用， 據(jù)國內(nèi)外文獻報導(dǎo)其陽性檢出率達60%80左右，本組66例心血管疾病患者HOLTER檢出結(jié)果有缺血性變化者51例，陽性率檢出占77.3，與國內(nèi)外的情況基本相符。本組病例全部進行了201TL心肌顯像的檢查，有缺血性變化者61例，陽性檢出率占92.4%。同時我們將以上兩種方法結(jié)合起來（表2），可以彌補各自的不足，提高康復(fù)監(jiān)測效果。本文研究表明患有心血管疾病采用該兩種方法進行康復(fù)監(jiān)測，對指導(dǎo)心血管疾病

11、患者決定康復(fù)訓(xùn)練的類型、運動強度、運動頻度等具有重要意義。3.2老年心血管疾病患者康復(fù)訓(xùn)練時更須警惕無癥狀性心肌缺血的發(fā)生在心血管疾病患者中，無癥狀性心肌缺血比較常見，據(jù)最近國外文獻報導(dǎo)，在心絞痛和心肌梗塞后應(yīng)用HOLTER檢出的心肌缺血中，無癥狀性的占68%84。最近國內(nèi)文獻也有相似的報導(dǎo)：無痛性心肌缺血在心絞痛組占70.4，在心肌梗塞后組占88.8%。本組資料，無癥狀性心肌缺血在心絞痛組占74,4%，在心肌梗塞組占82.6，與國內(nèi)外文獻報導(dǎo)基本一致。以上情況均說明心血管疾病中無癥狀性缺血變化較有癥狀性缺血變化顯著為多，而在心肌梗塞組中更為顯著。這與國內(nèi)外最近的報道，無癥狀性缺血較有癥狀性缺

12、血更多見相一致。尤以60歲以上老年患者多見。因此老年人進行康復(fù)醫(yī)療和開運動處方時，須先做無創(chuàng)性心肌監(jiān)測，無癥狀心肌缺血性心血管疾病患者，必須經(jīng)康復(fù)監(jiān)測后擬定適宜的個體康復(fù)計劃。3.3無癥狀性心肌缺血可能因素近年來無癥狀性心肌缺血已越來越引起人們的注意并進行了深入的研究，但迄今對其發(fā)生機制尚不清楚。大部分學(xué)者認(rèn)為無癥狀性心肌缺血可能與供氧不足，但也有部分學(xué)者認(rèn)為與耗氧量增加有關(guān)。最近文獻報告指出，無癥狀性心肌缺血的發(fā)生，可能與缺血的時間和程度有關(guān)，心肌缺血可引起一系列不同等級和有程序的病理生理變化：代謝改變、心肌功能受損、心電生理變化、臨床癥狀，并認(rèn)為能引起心電圖等改變的缺血不一定誘發(fā)心絞痛，慢

13、性缺血后局部缺血的心肌持續(xù)調(diào)節(jié)作用，影響了心肌缺血的臨床表現(xiàn)。另外，有人認(rèn)為心肌缺血患者存在痛閾變化，耐受性增加，內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)也許起重要作用。從統(tǒng)計的數(shù)字來看，60歲以上的患者無癥狀性缺血明顯高于小于59歲的患者，這可能與年齡大血管病變較明顯或痛閾的變化有關(guān)。本組病例分析，無癥狀性缺血發(fā)生時心率的變化以增快或稍增快者為多，共108例次占75.5 %。因此支持可能與耗氧增加有關(guān)的觀點。本組統(tǒng)計無癥狀性心肌缺血發(fā)生時以心率增快組為多，提示這些心肌缺血多數(shù)是由于耗氧增加而引起的供氧不足可能性為大。提示心血管疾病患者超負(fù)荷的訓(xùn)練，將會加重心肌缺血缺氧。我們將以上兩種監(jiān)測方法結(jié)合起來分析,可以彌補各自

14、的不足，提高監(jiān)測診斷效果。旨在在安全的前提下開展心血管疾病患者的康復(fù)工作，因此康復(fù)監(jiān)測出無癥狀性心肌缺血，尤其是對老年患者，不能刻意強求康復(fù)訓(xùn)練時所要求達到的靶心率。須嚴(yán)格掌握康復(fù)訓(xùn)練的指征，以及康復(fù)訓(xùn)練的運動強度和運動量的控制。強調(diào)康復(fù)訓(xùn)練個體化。使康復(fù)訓(xùn)練適合每個心血管疾病的患者。作者單位:鄭潔皎(上海華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,200040)許茵(上海華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,200040)王傳馥(上海華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,200040)參考文獻1Dubach P,et al. Cardiac rehabilitation for heart failure patients. Cardiology,1989,76(5):367368.2.昆明婦科醫(yī)院3Pollockm