預(yù)防保健管理制度

1、預(yù)防保健科工作職責(zé)一、預(yù)防保健科在院長領(lǐng)導(dǎo)下，由預(yù)防保健科長負責(zé)工作的計劃、組 織和實施，在有關(guān)科室協(xié)助下完成預(yù)防保健任務(wù)。二、預(yù)防保健工作的范圍與任務(wù)：1負責(zé)本院職工的醫(yī)療保健工作，定期進行體格檢查，做到無病早 防，有病早治，提高職工的健康水平。2負責(zé)做好院內(nèi)傳染病疫情報告和登記上報工作，做到準(zhǔn)確及時， 不漏報、重報和遲報。3開展多種形式的預(yù)防疾病衛(wèi)生宣傳教育，定期檢查、督促、布置、 指導(dǎo)各病區(qū)的衛(wèi)生宣教專欄的工作。4負責(zé)督促檢查家庭病床的訪視工作，并管理好家庭病床病案。5協(xié)助有關(guān)部門開展劃區(qū)范圍內(nèi)的婦幼保健工作，進行兒童、婦女 疾病的普查普治以及兒童預(yù)防接種等工作。6負責(zé)指導(dǎo)劃區(qū)范圍內(nèi)的多

2、發(fā)病、傳染病的預(yù)防工作。對劃區(qū)范圍 內(nèi)的基層衛(wèi)生技術(shù)人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和必要的技術(shù)指導(dǎo)， 積極提高防 病治病的技術(shù)水平。三、體格檢查工作1. 體格檢查的對象和檢查時間：（1）本院新調(diào)入的工作人員體格檢查隨時進行。（2）本院職工每 2 年體格檢查一次，檢查時間及檢查項目由預(yù)防保 健科決定。3）炊事員、保育員每半年體格檢查一次，檢查項目及時間由預(yù)防保健科決定 （4）幼兒園兒童每半年體格檢查一次， 由幼兒園保健人員組織實施。2. 體格檢查的方法與步驟：（1）大批體格檢查：根據(jù)上級規(guī)定的體檢要求統(tǒng)一布置任務(wù)，確 定各科檢查項目，并做好物資準(zhǔn)備。 根據(jù)檢查室的布置順序及分布， 作好指示路標(biāo)，并安排專人指揮

3、調(diào)度，必要時請原單位派人協(xié)助。 將受檢人員分成小組， 指定組長帶領(lǐng)按規(guī)定的檢查順序前往各檢查室 受檢。檢查醫(yī)師應(yīng)事先熟悉各檢查項目的檢查要求和檢查結(jié)果的記 錄方法，以及檢查結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)。體檢時，按體檢表或上級規(guī)定的 項目進行病史詢問及體格檢查， 并填入適當(dāng)欄內(nèi)， 于規(guī)定位置簽全名。 檢查完畢后， 由醫(yī)師及時作出健康狀況的結(jié)論， 或提出疾病防治的 意見，交原單位參考并作好統(tǒng)計工作。（2）少數(shù)人員的體格檢查：可視門診醫(yī)療任務(wù)情況，限額或預(yù)約 逐日或隔日進行。臨時個別特殊情況的體格檢查，可隨時進行。 一般檢查項目及方法同前。3. 體格檢查結(jié)果的評定： （1）健康：體檢項目各項指標(biāo)均在正常范圍。（2）

4、基本健康：體檢項目有某項輕度異常，但不影響工作能力，或 只需經(jīng)一般的醫(yī)療預(yù)防措施，即能恢復(fù)和保持工作能力。（3）疾病診斷：根據(jù)體檢項目異常情況，給予明確診斷，并建議作 相應(yīng)治療。四、衛(wèi)生宣傳教育工作1衛(wèi)生宣傳教育工作，根據(jù)各種常見疾病的季節(jié)、對象，安排宣傳 內(nèi)容。2. 宣傳教育方式：可采用幻燈、圖片、黑板報、標(biāo)語、宣傳櫥窗、廣 播、演講、開座談會等方式進行。3. 宣傳教育時間：可在患者候診時、隨診時、住院時進行個別指導(dǎo)， 必要時進行家庭訪視。4. 宣傳教育內(nèi)容：（1）宣傳內(nèi)容應(yīng)結(jié)合愛國衛(wèi)生運動委員會的要求，并配合季節(jié)性多 發(fā)病、地方病進行宣傳。（2）一般衛(wèi)生常識和常見疾病的防治知識可組織各科醫(yī)

5、師、護士寫 稿，隨時選用。（3）配合主管部門的中心任務(wù)進行宣傳。五、預(yù)防接種1卡介苗。初種時間：初生嬰兒；復(fù)種時間：滿 7 歲兒童。 2脊髓灰質(zhì)炎糖丸活疫苗。初服：出生滿 2 足月嬰兒開始服苗，連 服 3 次，每次相隔 1 個月；加強：滿 12 周歲、4 周歲各服 1 次。 特殊情況另行通知。3百白破菌苗（百日咳、白喉、破傷風(fēng)）。初種：出生滿3 個月幼兒開始接種，連續(xù) 3 次，每次相隔 1 個月；加強： 1 2 周歲接種 1 次，7 周歲接種 1次。4麻疹活疫苗。初種： 8 足月幼兒；復(fù)種： 7 足歲兒童；補種：學(xué)齡 前兒童接種史不明，無記錄可查者。5乙腦、流腦疫苗，均屬季節(jié)性接種。乙腦：春季

6、接種；流腦：秋 冬季接種。6乙肝疫苗。初生嬰兒及肝功能檢查各項指標(biāo)正常且抗體陰性者均 可接種。感染監(jiān)測管理制度 一、監(jiān)測的具體目的：1. 掌握醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀，如醫(yī)院感染發(fā)病率、感染高發(fā)科室、感 染部位分布、醫(yī)院感染病原微生物及其耐藥譜、消毒滅菌效果等。2. 開展前瞻性調(diào)查，可早期發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行苗頭，防患于未然。3. 評價醫(yī)院感染控制措施的效果，包括滅菌、消毒、隔離措施效果評 價，一次性醫(yī)療用品滅菌、消毒質(zhì)量評價。4. 動態(tài)監(jiān)測醫(yī)院感染病原微生物變遷、細菌耐藥譜變遷，結(jié)合抗生素 合理使用的監(jiān)測，合理調(diào)整臨床用藥結(jié)構(gòu)，加強對抗生素的管制，指 導(dǎo)臨床合理用藥。5. 根據(jù)全面綜合性監(jiān)測的資料信息反饋

7、，為開展目標(biāo)性監(jiān)測奠定基 礎(chǔ)。6. 充分利用監(jiān)測的資料信息，開展科研工作，如醫(yī)院感染微生物的質(zhì) 粒圖譜分析及耐藥機理研究， 選擇性去污染在預(yù)防內(nèi)源性感染發(fā)生中 的作用， 醫(yī)院感染危險因素逐步多元回歸分析等， 這對提高醫(yī)院感染 管理科研水平、管理水平將起積極的作用。二、監(jiān)測類型：1. 全面綜合性監(jiān)測；對醫(yī)院內(nèi)所有住院病人和工作人員的醫(yī)院感染及 相關(guān)危險因素 （環(huán)境、各種侵襲性操作等 ）進行全面系統(tǒng)監(jiān)測，以全面 了解醫(yī)院內(nèi)感染現(xiàn)狀、管理現(xiàn)狀，揭露問題，暴露矛盾，才能解決矛 盾。2. 目標(biāo)性監(jiān)測在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上，掌握醫(yī)院感染高發(fā)科室、 高發(fā)部位以及高危因素等情況后， 將有限的人力、 物力用在

8、迫切需要 解決的醫(yī)院感染的難點、 熱點問題上，以達到控制和預(yù)防感染的目的。 常采用的監(jiān)測有： 對高危因素的部門的監(jiān)測， 按科室順序的輪轉(zhuǎn)式監(jiān) 測，以及按感染的重要性、 造成經(jīng)濟損失的多少采取的從優(yōu)監(jiān)測，如 美國 SENIC將醫(yī)院感染高發(fā)部位泌尿道感染列為從優(yōu)監(jiān)測項目。三、監(jiān)測方法：1. 明確意義；反復(fù)深入進行醫(yī)院感染知識宣傳教育，明確醫(yī)院感染監(jiān) 測工作的意義，熟悉監(jiān)測的內(nèi)容、方法、步驟，動員醫(yī)務(wù)人員主動參 與醫(yī)院感染的監(jiān)測與控制工作。2. 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；臨床各科醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，做 到人手一冊， 對有爭議的醫(yī)院感染診斷， 醫(yī)院感染管理專職人員參與 討論，給予指導(dǎo)，嚴(yán)格按照統(tǒng)一的醫(yī)院

9、感染診斷標(biāo)準(zhǔn)申報。3. 人員落實；每一個醫(yī)院成立醫(yī)院感染三級監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，科室一級設(shè)有 相對固定的監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士，負責(zé)本科室、病區(qū)的醫(yī)院感染病例 與疑似醫(yī)院感染病例的申報工作。4. 感染病例登記與發(fā)現(xiàn)；醫(yī)院感染科專職監(jiān)控醫(yī)師、護士深入病房核 實各科申報的感染病例后， 填寫醫(yī)院感染病例登記表， 并進一步對分 管病區(qū)住院病人進行前瞻性調(diào)查， 35 天為一周期，檢查每一個病 人，查閱每一份病歷及護理記錄，填報細菌學(xué)檢驗結(jié)果。院內(nèi)感染管理制度一、為認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病和防治法， 中華人 民共和國傳染病和防治法實施細則 及消毒管理辦法 的有關(guān)規(guī)定， 醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感

10、染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)， 以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測對 象，統(tǒng)計住院患者感染率。三、感染管理辦公室醫(yī)護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室 工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù) 防院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查， 督促病房如實登記院 內(nèi)感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有 效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制 在 10以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系， 了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果及抗生 素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。七、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育

11、， 宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和 監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作， 提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢。 十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育， 做好 有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。院內(nèi)感染監(jiān)測登記報告制度一、認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定， 建立健 全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強有關(guān) 院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時，應(yīng)立即按規(guī)定程序報告，及時 進行隔離治療

12、，采取相應(yīng)的防范措施。四、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室， 督促檢查院內(nèi)感染病例報告執(zhí)行情況，將 院內(nèi)感染控制在 8%以內(nèi)。五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護士、專職 人員負責(zé)核對， 共同完成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時， 應(yīng)字跡清楚， 項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每周星期一報感染辦公室。六、感染病例的報告應(yīng)做到不漏報、不錯報院內(nèi)感染監(jiān)測制度一、對高危區(qū)如手術(shù)室、新生兒室、燒傷病房、產(chǎn)房、嬰兒室、供應(yīng) 室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監(jiān)測一次。二、對各個科室使用的消毒液，有效成份含量及細菌污染量，每月監(jiān) 測一次。三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監(jiān)測一次。四、對各重點病

13、房及治療室物體表面和醫(yī)護人員的手污染細菌， 每月 監(jiān)測一次。五、對供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測， 并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測一次。六、對嬰兒室、 兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員的手沙門氏菌污染狀 況，每月監(jiān)測一次。七、對一些特殊科室如燒傷病房、 新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌 （金葡菌、 綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測一次。八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測殘留血 HBsAg。九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。十、對院內(nèi)感染病例調(diào)查情況， 每月匯總一次。 對無菌切口感染情況， 每月匯總一次，并進行分析。十一、對一人一針一管一消毒， 空針用過雙消毒情況， 每月調(diào)查

14、一次。 十二、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。易感人群監(jiān)測制度一、易感宿主：易感宿主即指易感人群， 系指患有各種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、 機體免疫機能低下的一類病人。易感人群大致有以下幾種情況：1.年齡、生理特點(1)新生兒、嬰幼兒及老年人 (大于 60 歲病人 )，前者因機體免疫功能 尚未發(fā)育成熟，抗感染能力低下，極易獲得院內(nèi)感染，綜合醫(yī)院中曾 有報道，新生兒感染人數(shù)占全院。 在全國醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件中， 70以上是新生兒、嬰幼兒。(2)大于 60 歲老年人群各器官、組織生理功能衰退，全身生理防御機 能低下，極易導(dǎo)致院內(nèi)感染， 有人對大于 60 歲的 1600 例住院病人醫(yī) 院感染情況進行調(diào)查，

15、發(fā)現(xiàn)患病率高達，相當(dāng)于醫(yī)院感染發(fā)病率 3 4 倍。2. 基礎(chǔ)疾病 (原發(fā)疾病 )(1)造血、淋巴系統(tǒng)疾病 (如各類白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤 等)、各種癌癥、腎功能不全、肝硬化、糖尿病等疾患都直接影響到 患者體液及細胞免疫功能，導(dǎo)致機體抗感染能力下降。(2)臟器移植病人中，國外資料報道，腎移植有 35的人并發(fā)尿路感 染；心臟移植病人約有 56的人先后出現(xiàn) 12 種醫(yī)院內(nèi)感染；骨髓 移植病人感染率更是驚人，此類病人發(fā)生感染是綜合多因素而導(dǎo)致 的。3. 侵襲性診療操作； 包括手術(shù)、 內(nèi)窺鏡檢查、 動靜脈置管、 留置導(dǎo)尿、 氣管切開、人工呼吸機應(yīng)用、血透、穿刺、引流等均可直接破壞人體 的局部和

16、全身免疫屏障，為細菌進入人體、血、器官、組織內(nèi)創(chuàng)造有 利條件， 細菌污染的器械更可直接將病原微生物種植于人體內(nèi)， 可直 接導(dǎo)致感染。4. 抗生素的大量使用；目前我國抗生素的使用率遠遠高于發(fā)達國家， 廣譜、聯(lián)合用藥情況普遍存在，其結(jié)果使正常存在于人體體表、消化 道內(nèi)的正常菌群生態(tài)平衡破壞，導(dǎo)致內(nèi)源性感染。二、監(jiān)測措施：1. 易感人群是我們從事醫(yī)院感染研究的重點對象，應(yīng)強化監(jiān)測、保護 措施。2. 診療過程中采取嚴(yán)格滅菌、消毒、預(yù)防隔離措施。3合理使用抗生素，綜合治療，提高患者免疫防御機能，保護人體 正常微生物群的生態(tài)平衡， 達到最大限度控制、 減少內(nèi)源性感染發(fā)生 的目的。感染高危因素監(jiān)測制度醫(yī)院內(nèi)

17、感染 （內(nèi)源、外源性感染 ）有下列幾種高危險因素：侵入性診療 操作、免疫抑制治療 （化療、放療、激素等 ）、抗生素大量應(yīng)用。一、侵入性操作 侵入性診療器械破壞了局部免疫屏障， 為感染打開了門戶， 如泌尿道 插管、動靜脈插管等進入無菌組織、 器官內(nèi)進行治療， 一旦導(dǎo)致感染， 即產(chǎn)生嚴(yán)重后果，故這些診療器械屬高危器械。而一般呼吸道、消化 道內(nèi)窺鏡檢查如纖維支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等均進入粘膜、上皮細胞 完整的空腔臟器內(nèi)進行診療工作， 引發(fā)感染危險性相對較低一點， 故 屬中危器械。但如診療中實施活檢、腫瘤、息肉摘除術(shù)、電灼術(shù)，則 應(yīng)歸于高危器械， 這些診療操作已損傷粘膜乃至肌層， 使器官組織的 完整性破

18、壞，也損傷了局部免疫防御機制，為此，感染危險性也隨之 增加。侵入性診療操作中， 尤其透析術(shù)、 動靜脈插管、 引流術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查、 泌尿道插管、氣管切開、人工呼吸機應(yīng)用等，極易引起醫(yī)院內(nèi)感染。 由于消毒、滅菌不嚴(yán)，無菌操作觀念不強，常伴細菌污染或因有開放 性創(chuàng)口、創(chuàng)面而易招致細菌定植。在機體全身、局部抗感染免疫機能 低下的情況下， 更易發(fā)生各部位感染。 對各項侵入性操作需開展現(xiàn)患 率監(jiān)測，以便客觀地判定某些操作感染發(fā)生的危險度。 如要全面客觀 地評價各項侵入性操作醫(yī)院感染的相關(guān)危險性， 則應(yīng)采取逐步回歸統(tǒng) 計學(xué)分析方法才能得出令人信服的結(jié)論。、免疫抑制治療 惡性腫瘤疾病如各種實體瘤、血液、淋巴系

19、統(tǒng)惡性腫瘤等，免疫應(yīng)答 過度表達的病人如牛皮癬、紅斑狼瘡、慢性腎病，以及各種感染中毒 性休克垂危病人及臟器移植病人等，均需要接受各種免疫抑制療法， 如放射治療 （直線加速器、鈷 60 等）、化學(xué)治療 （細胞毒藥物、抗細胞 代謝類藥物等 ）及激素治療等。這一類治療的共同弊端即為對機體抗 感染免疫機能的嚴(yán)重損傷， 如放療、 化療對骨髓造血功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮 系統(tǒng)吞噬功能抑制，使周圍血中性粒細胞、巨噬細胞減少、抑制其抗 體產(chǎn)生；殺傷增殖迅速的正常上皮細胞， 尤對腸道粘膜柱狀上皮的損 傷，導(dǎo)致腸壁粘膜上皮壞死、潰瘍出血，破壞了正常腸道抗細菌定植 的免疫、機械屏障作用，為細菌易位洞開了門戶，成為內(nèi)源性感染發(fā)

20、 病機理。類固醇類激素應(yīng)用， 尤其大量、持續(xù)應(yīng)用，抑制正常腎上腺皮質(zhì)功能， 并促使腎上腺激素分泌降低， 降低血管的通透性， 抑制細胞吞噬作用， 使 T 細胞功能衰退，封閉淋巴因子、抗體的產(chǎn)生，從而抑制機體對炎 癥應(yīng)答反應(yīng)，抑制抗體及干擾素的活性。三、抗菌藥物應(yīng)用：抗菌藥物使用不當(dāng)、濫用，與人體正常微生態(tài)失 衡導(dǎo)致內(nèi)源性感染密切相關(guān)。感染病原微生物監(jiān)測制度、監(jiān)測意義 :1. 掌握醫(yī)院感染病原微生物資料，對醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制起到指導(dǎo) 作用。2. 客觀評價滅菌、消毒效果。3. 尋找感染源、感染環(huán)節(jié)，揭示傳播途徑，剖析感染的高危因素，是 保護易感人群的重要依據(jù)。4. 在控制暴發(fā)流行中起了主導(dǎo)作用。5

21、. 監(jiān)測醫(yī)院感染菌株動態(tài)變化及耐藥譜相應(yīng)變遷，是指導(dǎo)、評價抗生 素合理使用的重要依據(jù)。二、病原體特點 :1. 醫(yī)院感染病原微生物包括革蘭氏陽性或陰性需氧菌、厭氧菌及真 菌、病毒、支原體、原蟲等病原體，但 90以上為條件致病菌 （機會 病原體 ），極大部分是原來人體正常的微生物群。2. 醫(yī)院感染病原微生物中革蘭氏陰性菌占優(yōu)勢。3. 革蘭氏陰性細菌中以大腸埃希氏菌、 葡萄糖不發(fā)酵陰性菌 （銅綠假單 胞菌）占極大多數(shù)，按菌株數(shù)量排列名列一、三位。4. 真菌、厭氧菌的感染率正在增多， 真菌中幾乎 60 80的為白色 念珠菌。白色念珠菌在正常人體的口腔、腸道、 * 中存在，只有當(dāng) 廣譜抗生素長期使用，

22、機體免疫力下降時才導(dǎo)致菌群失調(diào)出現(xiàn)白色念 珠菌感染。厭氧菌以類桿菌、消化球菌、梭菌檢出率增加。型細菌感染：醫(yī)院感染病原菌在機體感染后，受到體內(nèi)吞噬細胞、溶 菌酶、補體、膽汁、尿素等的作用，接受大量抗生素治療誘導(dǎo)，又受 外環(huán)境中各種消毒液的影響下，均可使其細胞壁缺損、丟失，形成 L 型菌，成為重癥感染、 L 型菌所致敗血癥的誤診的主要原因，也是反 復(fù)發(fā)作慢性感染患者中常見的一種耐藥性極強的特殊形式的菌型感 染。三、病原微生物監(jiān)測任務(wù) :1.提高病原學(xué)監(jiān)測的質(zhì)量；(1) 提高標(biāo)本送檢率。 臨床醫(yī)生必須在治療前做到有樣必采， 并要求達到正確采樣， 尤在懷 疑厭氧菌感染時更為重要。(2) 標(biāo)本的正確采

23、集與運送。 檢驗科技術(shù)人員深入臨床第一線指導(dǎo)臨床 醫(yī)師對各類標(biāo)本的正確采集，探討標(biāo)本最佳采集時間，以及運送、接 種等注意事項。(3) 提供快速、 準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷及藥敏試驗結(jié)果。 大力推廣先進的微 生物檢驗技術(shù)，減少繁重的人工勞作，廣泛應(yīng)用自動、半自動微生物 鑒定系統(tǒng)和藥敏測試儀，采用微量峰值法藥鑒定，能準(zhǔn)確測出MIC，此外應(yīng)用 DNA 擴增儀，能作出早期鑒定，對危重病人可采用“分級報 告”方法，先報細菌涂片，初步培養(yǎng)，日后再報告完整的細菌鑒定和 藥敏結(jié)果。2.微生物鑒定信息及時反饋。建立細菌耐藥性定期監(jiān)測信息反饋制 度，定期按地區(qū)、 醫(yī)院不同級別通報各自的醫(yī)院感染菌株及耐藥譜情 況，指導(dǎo)臨床

24、合理用藥，改變經(jīng)驗用藥的盲目性。3. 對醫(yī)院感染暴發(fā)流行的預(yù)測、報告和防患于未然。較短時間內(nèi)在同 一病區(qū)或于某一病人群體中連續(xù)發(fā)生數(shù)例同源病原體的醫(yī)院內(nèi)感染， 稱為醫(yī)院感染的暴發(fā)， 如其發(fā)生率超過本底感染發(fā)生率的 3 倍，稱為 暴發(fā)流行。醫(yī)院感染暴發(fā)流行不像甲肝、霍亂等那樣有典型傳染特征，因此，病 區(qū)監(jiān)控人員難以早期發(fā)現(xiàn)， 但病原微生物檢驗人員熟悉全院各病區(qū)醫(yī) 院感染病原微生物的分布和變化。 常見感染病原體短時增多、 新的耐 藥菌株出現(xiàn)以及罕見感染病原體的發(fā)現(xiàn)， 必須進行流行病原體同原性 鑒定，一般采用表型鑒定 (血清、噬菌體、耐藥譜、細菌素等 )，如有 條件，開展質(zhì)粒圖譜、核酸內(nèi)切酶圖譜、核

25、酸探針等基因分型方法鑒 定，達到快速、特異診斷，對某些不易培養(yǎng)或費時很長的病原體，如 病毒、厭氧菌等也不失是一種有效的方法。4. 協(xié)作開展醫(yī)院感染專題研究，提高學(xué)術(shù)研究水平及醫(yī)院感染管理水 平。(1) 在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上， 逐步轉(zhuǎn)入目標(biāo)性監(jiān)測， 針對感染重點 科室、多發(fā)部位的感染進行研究。(2) 要結(jié)合臨床開展腸道正常菌群的動態(tài)監(jiān)測， 研究侵入性操作對腸道 微生態(tài)平衡的影響，外科預(yù)防性抗生素使用對腸道微生態(tài)平衡的影 響，圍手術(shù)期用藥在預(yù)防醫(yī)院感染中的價值， 選擇性消化道去污染治 療在預(yù)防醫(yī)院感染中的意義等?？咕幬锖侠硎褂帽O(jiān)測制度抗菌藥物廣泛使用，破壞了人體內(nèi)正常存在的微生物群與宿主 (

26、人體 ) 的生態(tài)平衡，導(dǎo)致正常微生物群在定量、 定位方面的生物學(xué)行為改變， 由原不致病的或在特定條件才致病的機會病原體成為致病的病原體， 引發(fā)內(nèi)源性感染。為規(guī)范抗菌藥物的使用管理，特制定本監(jiān)測制度， 請各臨床醫(yī)師遵照執(zhí)行。一、抗菌藥物使用率監(jiān)測： 高抗生素使用率是抗生素不合理使用的標(biāo) 志之一。世界衛(wèi)生組織 (WHO)倡導(dǎo)的抗生素使用率為 20 30， 本院要求抗生素使用率控制在 20%30%以內(nèi)。二、抗菌藥物使用合理性的監(jiān)測：針對醫(yī)院的抗生素使用率，從適應(yīng) 癥、劑量、療程、預(yù)防用藥等方面分析，揭示不合理使用的原因及程 度，可作為教育醫(yī)務(wù)人員的資料。三、外科系統(tǒng)科室預(yù)防用藥監(jiān)測：對臨床抗生素使用

27、監(jiān)測，還需從治 療用藥、 預(yù)防用藥兩大部分監(jiān)測分析。 目前抗生素預(yù)防應(yīng)用中存在不 少問題，尤其在外科，術(shù)后預(yù)防用藥幾乎占 100，對藥物的選擇、 劑量、療程、聯(lián)合用藥指征的監(jiān)測分析，發(fā)現(xiàn)不少弊端。不少臨床醫(yī) 生試圖用抗生素來彌補手術(shù)操作中的缺陷。 術(shù)后盲目、 長期給藥只會 起到破壞宿主與正常菌群的生態(tài)平衡的作用，增加內(nèi)源性感染的機 會。因此，應(yīng)對之進行嚴(yán)格監(jiān)測，盡量避免使用抗菌藥物。四、根據(jù)醫(yī)院感染病原菌、藥敏譜監(jiān)測臨床用藥的合理性；1. 社會感染與醫(yī)院內(nèi)感染的患者，各部位常見病原菌、藥敏譜不一，即使同類細菌，其藥敏譜也完全不一樣，用藥前必須做到心中有數(shù)， 應(yīng)急情況下憑臨床經(jīng)驗用藥無可非議，

28、但當(dāng)細菌培養(yǎng)出來后， 應(yīng)該及 時修正用藥方案。2. 院內(nèi)各病區(qū)所收治的病種不一， 病情輕重程度不一， 用藥習(xí)慣不一， 既往用藥史不一，因此醫(yī)院內(nèi)甚至病區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染菌種、株、耐藥譜 也不完全一致，對此也應(yīng)進行監(jiān)測。3. 根據(jù)所檢出的相應(yīng)的病原菌及藥敏譜，應(yīng)監(jiān)測臨床各科用藥方案的 正確性、合理性。感染控制制度一、消毒：指采用物理、化學(xué)方法殺滅或消除外環(huán)境或傳染媒介上除 芽孢以外的病原微生物及其他有害微生物，達到無害化的一種方法。 滅菌：指采用物理、化學(xué)方法殺滅一切微生物的措施。二、清潔工作規(guī)定：主要運用物理清除、洗滌、去污的方法，清除病 原微生物環(huán)境儲源，去除物體表面的大部分細菌及潛在的病原微生

29、物，保持潔凈、干燥的環(huán)境，切斷傳播途徑，避免發(fā)生因接觸被病人 病原體污染的地面、 墻面及病房內(nèi)的物品而產(chǎn)生的接觸性感染， 或因 病人分泌物、排泄物、血液、體液形成氣溶膠固體、液體、微粒產(chǎn)生 空氣傳播。1. 醫(yī)療器械 （設(shè)備 ）的清潔、除污： 采用清潔消毒劑清除其表面的血液、 粘液等有機物及大部分病原微生 物，確保消毒、滅菌質(zhì)量。清潔措施十分重要性，因為各類消毒劑無 論高水平、低水平消毒，其消毒效果都將受到有機物污染的影響。2. 廢棄物的處置不容忽視：醫(yī)院內(nèi)廢棄物有生活垃圾及醫(yī)療污物，主 要為后者。 診療、護理和衛(wèi)生處置而產(chǎn)生的病人的血、 體液、分泌物、 排泄物、檢驗標(biāo)本、污染敷料、布類制品、針

30、筒、輸液器、引流管（袋）、 各種導(dǎo)管、一次性手套、 手術(shù)標(biāo)本、切除的病變組織器官、 術(shù)中血液、 體液及病原體污染的外用鹽水， 成為傳染疾病的主要傳染源， 不妥善 處理將導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染的暴發(fā)流行，帶來嚴(yán)重的社會公共衛(wèi)生問題。 因此，必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范。（1）醫(yī)療污物分類、統(tǒng)一收集。(2) 初步浸泡消毒、全封閉運送，防止醫(yī)源性污染，尤其是病人血液、 體液、排泄物的污染，根據(jù)傳染性及危害性，分門別類裝袋。對尖銳 金屬一次性醫(yī)療器械， 有條件的可用耐刺容器密封標(biāo)記說明。 傳染病 及特異性感染病人的敷料、布類尤其要保證消毒效果。(3) 焚燒： 大多數(shù)固體廢物可以焚燒， 對一次性塑料制品如注射器

31、、 輸 液器則必須毀形。 病區(qū)液體廢物應(yīng)集中定時運出， 加入一定比例的漂 白粉或含氯制劑消毒后倒入化糞池。三、正確選擇滅菌、消毒方法：1. 高危醫(yī)療物品：首選壓力蒸氣滅菌，尤其是手術(shù)器械、內(nèi)窺鏡、呼 吸機的部分金屬部件、口腔科器械。如不能耐受高壓的，可采用干熱 滅菌，如銳利器械、刀、剪、玻璃器皿。如不能耐受高壓、高溫消毒 的，則可采用低溫滅菌，如生物制品、各類導(dǎo)管、人造血管、人造瓣 膜等。如條件設(shè)備限制，也可選擇高效消毒劑如 2戊二醛。2. 中危醫(yī)療物品： 選擇高效消毒劑， 如纖維內(nèi)窺鏡、 體溫表等的消毒。3. 低危醫(yī)療物品：采用中效、低效消毒劑，但有傳染病病原體污染可 疑時需按十危醫(yī)療物品處

32、理。 對全院的侵人性診療操作器械根據(jù)檢查 部位、對人體損傷程度及感染后導(dǎo)致的后果分類建檔， 并確定相應(yīng)的 滅菌消毒方法及具體消毒劑選用、消毒時間、消毒液更換時間，采取 輪轉(zhuǎn)式監(jiān)測滅菌消毒質(zhì)量，并記錄在案。四、確保滅菌、 消毒質(zhì)量；開展滅菌消毒質(zhì)量監(jiān)測并非可絕對保證滅 菌消毒效果，監(jiān)測的質(zhì)量受許多因素影響，如不排除諸多干擾，滅菌 消毒質(zhì)量監(jiān)測就會失控。1.各種檢測的試劑、指標(biāo)劑質(zhì)量的論證：要注意察看生產(chǎn)日期、有效 期、批號、產(chǎn)地，不用即將過期的產(chǎn)品，否則會出現(xiàn)假陰性。2.滅菌效果質(zhì)量監(jiān)測；生物指示劑是壓力蒸氣滅菌最可靠的滅菌效果 檢測手段，而我們常規(guī)只是 13 個月檢測一次，有人作同步檢測對 照

33、，化學(xué)指示劑 （管）與生物指示劑對比存在的漏查率。作為滅菌效 果監(jiān)測的化學(xué)指標(biāo)卡 （管）產(chǎn)地不同，批號不同，其質(zhì)量也不一致，我 們曾將二個不同生產(chǎn)企業(yè)的化學(xué)指示卡 （管）放人測試包，在預(yù)真空壓 力無菌器中，進行對照研究，并同時放置留點溫度計。當(dāng)留點溫度計 指示最高溫 128時 （未達到滅菌溫度 ），某廠家的化學(xué)指示卡未轉(zhuǎn)變 成標(biāo)準(zhǔn)黑色，而呈淺黑發(fā)亮色彩，提示滅菌未達標(biāo)，蒸氣質(zhì)量存在問 題，也可能有冷凝氣團存在，影響滅菌質(zhì)量，但另一廠家的化學(xué)指示 管卻結(jié)晶完全，顯示達到滅菌要求。諸如此類，不同產(chǎn)地的消毒液監(jiān) 測試卡會對測試效果產(chǎn)生不同影響。 紫外線物理滅菌， 常采用紫外線 輻射強度監(jiān)測儀， 通常

34、每年都要計量部門檢驗以保證監(jiān)測質(zhì)量。 此外， 對紫外線強度監(jiān)測儀的維護， 及時清除表面塵埃也很重要。 某市防疫 部門對市、縣、 區(qū)級醫(yī)院自我檢測結(jié)果差異很大。壓力蒸氣滅菌器的 閥門、儀表、管道檢測標(biāo)準(zhǔn)也同樣重要，稍有疏忽也將嚴(yán)重影響滅菌 質(zhì)量。3. 使用中滅菌物品再污染問題；對使用中的無菌器械的滅菌效果監(jiān) 測：如持物鉗 （敷料鉗 ）、長鑷子等，即使用壓力蒸氣滅菌容器干燥保 存，有人監(jiān)測 12 小時細菌已嚴(yán)重污染，包括手術(shù)進行中對滅菌器械 的監(jiān)測也發(fā)現(xiàn)有的細菌污染， 帶血者更甚。 也有用新潔爾滅等消毒 液保存的，但這種本身低效的消毒液，再在容器放入紗布，使消毒液 中潔爾滅濃度大大降低， 極易造成

35、滅菌器械兩次污染。 有人對使用中 的生理鹽水棉球監(jiān)測，發(fā)現(xiàn) 30左右的有細菌污染，污染細菌成千 上萬，甚至無法計數(shù)。 使用中的消毒液細菌超標(biāo)率隨著使用時間及浸 泡消毒物品性質(zhì)及頻率 （如浸入性操作器械污染強 ）不一，難以保證滅 菌消毒效果，兩次污染機會大大增高。4. 滅菌物品貯存；即使是滅菌質(zhì)量可靠的醫(yī)療用品，如果不很好地貯 存，也會帶來污染。供應(yīng)室、手術(shù)室滅菌物品貯放，應(yīng)按類環(huán)境要 求貯放，環(huán)境要求潔凈、干燥，最好有層流設(shè)施，南方相對濕度大， 必要時可配備除濕器。 紫外線滅菌設(shè)施應(yīng)進行空氣消毒， 物體表面要 用消毒液擦拭，工作人員穿隔離衣，戴口罩、帽子，如果環(huán)境潮濕、 塵土飛揚、屋頂滲漏、流

36、程有逆流，貯存滅菌物品必將會被污染，即 使存放在有效期內(nèi)的物品，仍可發(fā)現(xiàn)滅菌物品外包裝上有霉斑出現(xiàn)。重癥監(jiān)護病房感染管理制度一、適用范圍： 重癥監(jiān)護病房 (ICU)是危重病人密集的場所， 患者免疫 力低下，環(huán)境污染、侵入性操作較多，激素、抗菌藥物大量使用，極 易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染 (外源性與內(nèi)源性感染 )。 ICU 醫(yī)院感染以肺炎和動 靜脈插管引起的敗血癥為主， 最常見的感染病原菌有腸桿菌屬、 克雷 伯桿菌屬、銅綠假單胞菌和表皮葡萄球菌。二、管理重點： ICU 的醫(yī)院感染監(jiān)測和控制重點是環(huán)境衛(wèi)生管理、各 種侵入性操作及抗菌藥物的使用。三、環(huán)境衛(wèi)生管理： 在建筑設(shè)計中應(yīng)使其與麻醉、 手術(shù)科室相毗鄰，

37、 并形成一個相對獨立 的單位，室內(nèi)嚴(yán)格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)，并設(shè)隔離間，用于特殊感染 病人的治療。2. 工作人員的衣褲應(yīng)與其他臨床科室不同，以便于區(qū)別。3. 嚴(yán)格限制人員進出，無論是管理人員、工作人員，還是探視者、參 觀者，出入 ICU 時都應(yīng)更換衣、鞋、帽，并認真洗手。四、侵入性器械監(jiān)測與管理：1. 呼吸管道的侵入性操作包括氧氣吸入、霧化吸入、氣切、人工呼吸 機使用等。 ICU 病人因治療需要常需進行氣管插管、氣管切開術(shù)，呼 吸機的使用頻率幾乎是全院之最。(1) 應(yīng)對所有與呼吸有關(guān)的醫(yī)療器械及物品都應(yīng)進行監(jiān)測， 包括備用和 使用中的監(jiān)測，如濕化瓶、濕化液、存放濕化液的瓶子、吸氧管、吸 痰管、呼

38、吸機管道、集水器、呼吸機等等；(2) 呼吸機管道每 2 日要進行更換消毒，霧化器和呼吸機應(yīng)用的滅菌蒸 餾水，應(yīng)每日更換 1次，開瓶 24 小時后，未用的部分應(yīng)當(dāng)丟棄；(3) 所有有關(guān)器械均應(yīng)進行有效的消毒 (使用中、高效消毒液 )。2. 在 ICU 的病人常規(guī)接受多種置管治療，如動靜脈置管、泌尿道插管 及術(shù)后的各種引流管。(1) 應(yīng)選用全封閉無菌集尿袋， 并將引流管、 集尿袋放在能確保尿液不 斷自由地向下引流的位置， 留置導(dǎo)尿前后常規(guī)對尿液作細菌定量培養(yǎng) 和藥敏試驗，以期發(fā)現(xiàn)無癥狀性菌尿；(2) 應(yīng)嚴(yán)格掌握各種侵入性操作的適應(yīng)癥， 在置管時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操 作；(3) 要進行嚴(yán)密監(jiān)測， 主要是

39、監(jiān)測患者臨床癥狀及體征， 如是否有感染 先兆，一旦有感染發(fā)生，能拔管者應(yīng)盡量拔管，無法拔管的要進行合 理有效的抗菌治療；(4) 動靜脈置管拔管時管端用無菌剪剪取一段作常規(guī)培養(yǎng)， 以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管 菌血癥的發(fā)生；(5) 能口服用藥的絕不用靜脈注射， 能應(yīng)用鋼針注射的， 就不置入塑料 管，更不宜使用持續(xù)開放的靜脈內(nèi)裝置；(6) 每個操作步驟均應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)要求，特別要重視皮膚消毒， 因皮膚上的細菌最易侵入；(7) 采用靜脈高營養(yǎng)時， 最后應(yīng)緩慢注射 5ml 生理鹽水， 以減少靜脈置 管中殘留的營養(yǎng)液。五、抗菌藥物使用情況監(jiān)測與控制1.應(yīng)動態(tài)地監(jiān)測與反饋 ICU 病房病原菌及藥敏譜變遷信息，有條件的

40、可進行腸道正常微生物群的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性感染發(fā)生的苗頭。 2.進行臨床抗菌藥物使用的合理性分析，更改抗菌藥物必須附上細菌 培養(yǎng)的藥敏報告。供應(yīng)室感染管理制度一、感染 , 控制 , 的重要性 : 中心供應(yīng)室是向全院供應(yīng)各種滅菌 , 器 材、敷料和用品的重點科室， 又是各種攜帶致病菌用品的回收集中處 理的地方。 消毒工作在供應(yīng)室至關(guān)重要， 其質(zhì)量好壞關(guān)系到臨床各科 醫(yī)療質(zhì)量。二、監(jiān)測與控制的重點 : 中心供應(yīng)室的監(jiān)測與控制重點是環(huán)境管理、 衛(wèi)生管理回收物品的初步處理和物品滅菌的質(zhì)量。三、環(huán)境要求 :1. 供應(yīng)室應(yīng)設(shè)在醫(yī)院內(nèi)的清潔區(qū)域內(nèi)，周圍無污染源，同時也應(yīng)重視 樓層建筑的要求。2. 應(yīng)嚴(yán)格劃

41、分三區(qū)， 中心供應(yīng)室分污染區(qū) （污染物品的回收、浸泡、粗 洗等）、清潔區(qū) （精洗、打包、消毒等 ）、無菌區(qū) （滅菌物品的存放、發(fā)放 等），嚴(yán)禁逆行。3. 所有從病區(qū)、手術(shù)室等收回的使用過的器材和物品，都必須在污染 區(qū)內(nèi)的消毒處理室里進行消毒。4. 通過消毒、清洗和干燥處理的器械、物品，都應(yīng)在清潔區(qū)內(nèi)裝配、 安裝和包扎。5. 無菌室要保持清潔，區(qū)分未消毒區(qū)和消毒區(qū)。6. 已滅菌的器材由專人處理 （事前進行手的清潔 ），在專用搬運車上鋪 無菌巾，輸送到滅菌器材室，外人和污染物不得進入無菌室。四、衛(wèi)生要求 :1.臨床科室將使用后的醫(yī)療用品 （除敷料外 ）在病房初步浸泡消毒后， 由中心供應(yīng)室統(tǒng)一回收

42、(敷料由專人回收后進行焚燒 )，然后分類進行 處理：(1) 一次性物品毀形或焚燒處理； 玻璃針筒用能滅活熱原、 含清潔劑的 消毒液 (如三效滅活劑 )浸泡消毒；(2) 針頭盡量使用一次性的， 不再重復(fù)使用，對一些特殊針頭進行清洗、 煮沸消毒，再打包高壓滅菌；(3) 其余醫(yī)療用品在病房初步處理后回收時只需清洗、 擦干、打包滅菌。 如臨床科室未經(jīng)初步處理， 并直接由中心供應(yīng)室回收， 那么需病房進 行的初步消毒工作由供應(yīng)室完成。2.監(jiān)測主要指消毒劑的選擇是否正確，消毒劑的濃度和更換時間以及 使用方法是否合理。3. 目前醫(yī)院用品的滅菌主要依靠高壓蒸氣滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷 氣體滅菌，必須選用既能顯示

43、溫度又能表示時間以及飽和蒸氣質(zhì)量的 化學(xué)指示卡 (帶 )。4. 消毒包上注明科室、消毒物品名稱、消毒日期、失效期和操作者。5. 無菌物品的存放應(yīng)按滅菌日期前后順序排列，發(fā)放時按先滅菌先發(fā) 放的原則辦理，以防滅菌物品失效。6. 存放室要清潔、干燥、易沖洗，地面干凈，墻壁無霉變，存放柜及 發(fā)放臺無積灰。7. 無菌物品發(fā)放車每天送完貨經(jīng)清洗消毒后方可進無菌間。8. 每月進行空氣、物體表面、工作人員手、持物鉗及無菌物品保存液的細菌培養(yǎng)。9. 我國南方、北方氣候與濕度差異較大，無菌物品的存放時間也應(yīng)有 所不同，南方應(yīng)縮短保存時間， 一般為 5 7天（霉雨季節(jié)為 5 天），北 方可為 710 天（霉雨季節(jié)

44、為 7天）。無菌物品的保存與滅菌包的濕度 關(guān)系密切，滅菌后濕度 <3 者為合格，濕度 >6的包存放時易發(fā)生 污染，因此，對滅菌后的物品每月至少進行一次培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)無 菌。血液凈化中心感染管理制度一、感染監(jiān)測范圍 : 血液透析是安全易行、應(yīng)用廣泛的一種血液凈化 方式，依賴血透存活的患者其生存率和生活質(zhì)量比以往有明顯提高， 但慢性腎功能衰竭患者大多伴有嚴(yán)重貧血、 低蛋白血癥、 免疫功能低 下、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等癥狀， 部分患者還需依靠重復(fù)輸血維持生命，大 大增加了患者的感染機會。 感染的致病菌通常是金黃色葡萄球菌、 大 腸桿菌、銅綠假單胞菌和不常見的致病菌。 目前病毒性肝炎仍然是世 界

45、各國血液凈化中心最重要的感染性疾病，乙、丙、丁型肝炎主要是 通過體液傳播，含有血液成分的分泌物或排泄物均可成為肝炎的傳播 媒介。二、肝炎病毒的監(jiān)測與控制；1.人體肝炎病毒的檢測；(1) 所有進行血透前的患者都應(yīng)進行全套肝炎病毒的監(jiān)測， 并將此作為 本底調(diào)查，包括甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等，工作人員也應(yīng)定期進行 檢查 (一般每年一次 )；(2) 透析前預(yù)防注射乙肝疫苗；(3) 患者初次透析前三個月應(yīng)每月進行一次肝炎病毒檢測， 以后每季度 檢測一次，連續(xù)一年后，改為每半年一次；(4) 有感染癥象時隨時進行檢測，以便及早發(fā)現(xiàn)肝炎病毒的感染。 2.醫(yī)療用品感染病毒的檢測；(1)為避免交叉感染的發(fā)生， 透

46、析管道應(yīng)專人專用， 盡量使用一次性醫(yī) 療用品， 需重復(fù)用的要嚴(yán)格進行有效的消毒， 消毒液必須能殺死病毒 肝炎等病原體；(2)定期對這些物品的消毒效果進行檢測，特別是肝炎病毒的檢測。三、細菌和內(nèi)毒素的監(jiān)測與控制；1. 應(yīng)重點進行透析用水、 透析液、原水口、軟化水出口、 反滲水出口、 透析液配液口、內(nèi)瘺針、血路管、雙腔管等的細菌和內(nèi)毒素監(jiān)測，一 般每月一次，要求透析液進水口細菌總數(shù) <200cfu ml，離開透析器 的透析液細菌總數(shù) <2000cfu ml ，不能檢出致病微生物， 內(nèi)毒素檢測 應(yīng)陰性。2. 發(fā)現(xiàn)感染癥象時應(yīng)隨時檢測，及早發(fā)現(xiàn)感染的可能來源。3. 拿取分流器，插入瘺管針頭

47、，更換或拆卸設(shè)備，以及抽血等，均應(yīng) 戴手套，為了避免被血液污染， 工作人員必要時應(yīng)穿隔離衣、 戴眼罩。4. 預(yù)防外瘺管被污染，透析結(jié)束后在外瘺管內(nèi)注入適量肝素，以保持 通暢，如發(fā)現(xiàn)局部血栓或感染，應(yīng)盡早拔除瘺管。5. 預(yù)熱透析液的水箱易污染革蘭氏陰性桿菌，可加入適量的消毒劑。6. 使用后的可火化的物品均應(yīng)焚燒，其余物品也應(yīng)用高效消毒液浸泡處理呼吸系統(tǒng)感染診斷制度、上呼吸道感染：1. 臨床診斷；鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)，發(fā)熱 超過 2 天，并排除普通感冒的非感染性病因如過敏等。2. 病原學(xué)診斷；分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。二、下呼吸道感染：1.臨床診斷； (1)患

48、者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，并有下列情況之一者：發(fā) 熱。出現(xiàn)肺部羅音。白細胞總數(shù)和 (或)嗜中性粒細胞比例增高。X 線顯示肺部有炎性浸潤性病變，并排除非感染性原因如肺栓塞、 心力衰竭、肺水腫、肺癌等。(2)患者穩(wěn)定期的慢性氣道疾患 (慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣 腫、哮喘、支氣管擴張癥 )出現(xiàn)急性惡化，咳嗽及痰量明顯增加，痰 液性狀變膿性，或者 X線胸片與入院時比較有明顯改變或新病變， 并 排除非感染原因 (同上述第條 )。2.病原學(xué)診斷；臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列情況之一者： (1)經(jīng)篩選的痰液 (涂片 )鏡檢鱗狀上皮細胞 <10 個低倍視野和白細 胞 >25 個低倍視野，或鱗狀上皮細胞

49、：白細胞 1；免疫抑制和 粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞同時存 在，白細胞數(shù)量可以不嚴(yán)格限定，連續(xù)兩次分離出相同病原體。 (2)痰細菌定量培養(yǎng)分離到病原菌 106cfu/ml 。(3) 血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。(4) 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌 105cfu ml 的病原菌，經(jīng)支氣管肺泡灌洗 (BAL)分離到病原菌數(shù) 104cfuml 的病原菌，或經(jīng)防污染標(biāo)本刷 (PSB、) 防污染支氣管肺泡 灌洗 (PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌 (對于原有慢性阻塞 性肺病包括支氣管擴張者病原菌數(shù)必須 103cfu ml)。(5

50、) 痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其他 特殊病原體。(6) 免疫血清學(xué)、 組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。 病變局限于氣道者為 氣管支氣管炎；出現(xiàn)肺實質(zhì)炎癥 (X線顯示 )者為醫(yī)院內(nèi)肺炎 (包括肺 膿腫)，報告時分別標(biāo)明。三、胸膜腔感染1.臨床診斷：發(fā)熱，胸痛，胸水外觀呈膿性，或帶臭味，常規(guī)檢查白 細胞計數(shù) 1000×lO6 L。2.病原學(xué)診斷；(1)在臨床診斷基礎(chǔ)上， 符合下列情況之一者： 胸水培養(yǎng)分離到病原 菌 (應(yīng)強調(diào)厭氧菌培養(yǎng) )。胸水普通培養(yǎng)無菌生長， 但涂片見到細菌。(2)說明：胸水發(fā)現(xiàn)病原菌，則不論胸水性狀和常規(guī)檢查結(jié)果如何， 均可作出病原學(xué)診斷。鄰近

51、部位感染自然擴散而來的胸膜腔感染， 如并發(fā)于肺炎、支氣管胸膜瘺、肝膿刖者，不列為醫(yī)院胸膜腔感染； 診斷操作促使擴散者則屬醫(yī)院感染。 若肺炎系醫(yī)院感染， 如其并發(fā)膿 胸按醫(yī)院肺炎報告， 另加注括號標(biāo)明膿胸。 結(jié)核性胸膜炎自然演變 成結(jié)核性膿胸不屬于醫(yī)院感染。院內(nèi)感染控制在職教育制度一、內(nèi)感染管理委員會的具體組織下， 組織全院各級人員進行院內(nèi)感 染的控制教育。二、定期舉辦院內(nèi)感染控制學(xué)習(xí)班 ,加強有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)知識的 學(xué)習(xí)。三、教育各級醫(yī)務(wù)人員， 牢固樹立無菌觀念和訓(xùn)練正確的無菌操作技 術(shù)，定期舉辦無菌操作技術(shù)比賽。四、對有關(guān)人員每年進行一次院內(nèi)感染知識的考核。院內(nèi)各類人員感染控制教育措施一、

52、參加有關(guān)省市級衛(wèi)生部門組織的有關(guān)院內(nèi)感染的學(xué)習(xí)班， 參加人 員必須有院領(lǐng)導(dǎo)及專職人員參加。二、全院性培訓(xùn)；1.各科推選一名護士長或護師，一名總住院醫(yī)師或醫(yī)師，擔(dān)任感染監(jiān) 控員，由感染辦公室專職人員對他們每年進行 12 次的業(yè)務(wù)指導(dǎo)及 培訓(xùn)。2.對全院醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)院內(nèi)感染和消毒隔離工作的培訓(xùn)，每年12 次。3. 對實習(xí)護士來院實習(xí)，要進行醫(yī)院內(nèi)感染方面的有關(guān)知識培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染的概念， 醫(yī)院內(nèi)感染的控制及預(yù)防，醫(yī)院內(nèi)感染的 常見疾病及預(yù)防，消毒、隔離、滅菌等。4. 每年年底組織座談會一次，請有關(guān)人員參加，由感染辦公室提出院 內(nèi)感染中存在的問題。三、對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)；1.怎樣填報院內(nèi)感

53、染病歷調(diào)查表，減少漏報率的發(fā)生。2.重點學(xué)習(xí)使用抗生素，應(yīng)聘請有經(jīng)驗的專家、教授講課。3. 指導(dǎo)醫(yī)師掌握醫(yī)院內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、對護士重點培訓(xùn)隔離、消毒方面的有關(guān)問題。五、對衛(wèi)生員培訓(xùn)有關(guān)病房衛(wèi)生清掃、隔離消毒的基本知識、各種消 毒液的使用濃度及配制方法。供應(yīng)室消毒隔離制度一、嚴(yán)格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。對清潔與未清潔的物品應(yīng)分別放置。 并設(shè)置清潔與污染兩個窗口。 消毒后的物品要有標(biāo)識， 并標(biāo)明消毒日 期，放在清潔干燥室內(nèi)。二、各種敷料制成后，須經(jīng)高壓消毒后方可使用。三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達到效果 時，應(yīng)即時維修找出原因，對維修工作要有記錄。四、對針管、輸液器等玻璃

54、器材，必須進行兩次沖洗、兩次消毒。五、每日消毒工作要有記錄，已經(jīng)消毒的物品，必須有消毒人員簽字 后方可領(lǐng)用。門診消毒隔離制度、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內(nèi)壁每日進行濕式清擦 一次，走廊痰盂內(nèi)存放 1:200 的“84”消毒溶液，每日更換一次。二、門診每天進行空氣消毒兩次。三、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進行消 毒，如有污染，隨即清除和消毒，對不明高熱患者或疑似傳染患者， 在患者離開后要進行徹底消毒。四、廁所必須保持潔凈。每天由衛(wèi)生員進行兩次消毒，廁所地面及便 池內(nèi)外，不準(zhǔn)帶有污染痕跡，如有患者排泄物等，應(yīng)即消除和消毒。五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須

55、集中放在一起，每 日由本科人員，送燒臟爐進行焚化處理，絕不準(zhǔn)亂扔、亂放，更不能 混為一般垃圾處理。六、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨 時消毒。室內(nèi)陳設(shè)物及門窗、四壁，應(yīng)經(jīng)常用 1:200 的“84”消毒液噴 霧或浸泡拭布進行清擦。室內(nèi)不準(zhǔn)陳放食品和就餐。洗衣房、被服組消毒隔離制度一、清洗與未清洗的被服， 要分別放置，并設(shè)有回收污染被服和發(fā)放 清潔被服兩個窗口。二、對污染嚴(yán)重或傳染患者的被服， 收回后要用化學(xué)消毒劑溶液浸泡2 小時，再進行清洗。被褥要進行高壓消毒。三、收回的廢料，每次要用消毒劑浸泡 2 小時后，再進行清洗，經(jīng)高 壓消毒后方可再用。四、保持工作環(huán)境整潔，室

56、內(nèi)要經(jīng)常消毒。對收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準(zhǔn)隨地亂扔、亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進行清洗、消毒?；厥瘴畚锉环墓ぷ魅藛T，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿 工作鞋和帶口罩。臟物焚燒消毒隔離制度一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內(nèi)，由衛(wèi)生 員當(dāng)日運送焚燒爐，焚燒處理。二、各科手術(shù)后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直 接送焚燒爐焚燒。三、保持焚燒爐環(huán)境衛(wèi)生，送去臟物污物，要及時送爐內(nèi)進行焚燒。 不準(zhǔn)堆積陳放，做到日產(chǎn)日清，每日對焚燒室進行清毒。做到夏、秋 季無蚊、蠅，并注意防火。四、焚燒員做好自身防護。在工作時，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離 帽及手套。每工作完要洗手消毒

57、一次。垃圾污物處理消毒隔離制度一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有 污染垃圾，應(yīng)送到污物桶內(nèi)。桶滿時，由衛(wèi)生員分別運送室外垃圾箱 內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理， 運送時必須將垃圾桶蓋蓋好， 以防掉撒地上。二、病室內(nèi)痰盂要盛放 1:200 的“84”消毒溶液。患者的痰液應(yīng)倒在痰 盂內(nèi)，由病房護理員隨時更換倒除。三、患者用過的廢紙及果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地下或走 廊內(nèi)，更不準(zhǔn)順窗口扔到外邊。四、院內(nèi)垃圾集中處理， 每日由總務(wù)科指派專人進行清理和拉運， 夏、 秋季必須做到日產(chǎn)日清， 并進行一次到二次殺蟲、 滅菌消毒，防止蚊、 蠅孽生。手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度、入室人員的管理：1. 凡進入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準(zhǔn)帶私人用 物進入工作區(qū)。2. 入室人員進入限制區(qū)必須戴圓頂帽、戴口罩。3. 工作人員每年作一次體檢，按規(guī)定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不 得入室工作。4. 手術(shù)病人入室前，必須更換清潔衣、褲，戴帽及穿腳套。5. 進入手術(shù)室的推車輪須經(jīng)消毒后進入半限制區(qū)。6. 工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。二、參觀制度：1. 非本室人員及非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。2.