2014急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識

1、2014急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識2014年07月14日12:01來源：近日，由中華預防醫(yī)學會卒中預防與控制專業(yè)委員會介入學組和急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識組制訂的急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識發(fā)布，全文將刊登于7月15日的中華醫(yī)學雜志。共識由北京天壇醫(yī)院高峰教授執(zhí)筆，第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院陳康寧教授、北京天壇醫(yī)院繆中榮教授、王擁軍教授、第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院帥杰教授等多位專家參與了共識制訂。共識摘要如下：急性缺血性卒中(AIS)治療的關鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復血流以挽救缺血半暗帶組織。目前AIS早期血管開通治療方法主要是藥物治療（靜脈溶栓），但由于嚴格的

2、時間窗限制(34.5h)，且合并大動脈閉塞再通率低(13%18%)，能夠從此項治療中獲益的患者不到3%，90d病死率和致殘率高達21%和68%，治療效果并不令人滿意。近年來一些新的血管內治療器械（支架取栓裝置以及血栓抽吸裝置等）相繼應用于臨床，顯著提高了閉塞血管的開通率，血管內治療（動脈溶栓、血管內取栓、血管成形支架術）顯示了良好的應用前景。但在目標人群及時間窗選擇、最佳治療流程、遠期獲益等方面尚缺乏肯定的臨床隨機對照研究的支持，在相當長一段時間內AIS血管內治療可能仍將作為靜脈溶栓禁忌或靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者的一種補充或補救性治療手段。一、適應證和禁忌證（一）適應證1年齡1880歲。2

3、臨床診斷缺血性卒中，神經系統(tǒng)功能癥狀持續(xù)30min以上且在治療前未緩解。3發(fā)病時間8h內、后循環(huán)可酌情延長至24h。適合動脈溶栓患者的時間窗：前循環(huán)發(fā)病6h以內，后循環(huán)可酌情延長至24h（癥狀出現時間定義為患者能夠被證實的最后正常時間）。4CT檢查排除顱內出血，且無大面積腦梗死影像學早期征象或低密度影（前循環(huán)未超過大腦中動脈供血區(qū)1/3，后循環(huán)未超過腦干體積1/3）。5多模式或多時相（或單項）CT血管成像/磁共振血管成像(CTA/MRA)檢查證實責任大血管狹窄或閉塞。6患者或患者的法定代理人同意并簽署知情同意書。（二）禁忌證1有出血性腦血管病史，活動性出血或已知有出血傾向者。2.6個月內有嚴重

4、致殘性卒中改良Rankin量表評分(mRS）3分或顱腦、脊柱手術史。3卒中時伴發(fā)癲癇。4血管閉塞的病因初步判定為非動脈粥樣硬化性，如顱內動脈夾層。5患者存在可能影響神經和功能評估的精神或神經疾病病史。6可疑的膿毒性栓子或細菌性心內膜炎。7生存期預期90d。8已知顱內出血(ICH)、蛛網膜下腔出血(SAH)、動靜脈畸形(AVM)或腫瘤病史。9既往最近3個月內存在增加出血風險的已知疾病，如嚴重肝臟疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝臟衰竭。10過去10d內有大型手術，顯著創(chuàng)傷或出血疾病。11.未能控制的高血壓，定義為：間隔至少1Omin的3次重復測量確認的收縮壓185mmHg或舒張壓110mmHg。12.腎衰

5、，定義為：血清肌酐2.0mg/dl(177mol/L)或腎小球濾過率(GFR)30ml/（min1.73m2）。13.血小板計數100000/mm3。14.血糖水平2.8mmol/L或22.2mmol/L。15.患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且國際標準化比值(INR)1.5；或在48h內使用過肝素且活化部分凝血酶時間(APTT)超過實驗室正常值上限。16.臨床病史結合過去的影像或臨床判斷提示顱內梗塞為慢性病變。17.無股動脈搏動者。二、血管內治療方法（一）動脈內溶栓推薦意見：1發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓或對靜脈溶栓無效的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的

6、醫(yī)院進行動脈溶栓；對于后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓或對靜脈溶栓無效的患者，可相對延長時間窗至24h。2動脈溶栓后良好的臨床預后高度取決于治療開始時間，對適合進行動脈溶栓的患者，治療的關鍵在于快速啟動患者的篩選、轉運及多學科參與的“綠色通道”或臨床路徑。（二）血管內機械開通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他方法）推薦意見：1對謹慎選擇的發(fā)病時間8h內的嚴重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24h），僅推薦在有條件的單位能夠在快速影像學指導下，由有經驗的神經介入醫(yī)師施行血管內機械開通治療，但改善患者預后的效果尚不肯定，需要根據患者個體特點決定。2新一代支架取栓裝置總體上要優(yōu)于以往的取栓裝置

7、。（三）血管成形術推薦意見：1對謹慎選擇的發(fā)病時間8h內的嚴重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24h）、動脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內取栓治療、合并顱內動脈基礎狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位由有經驗的神經介入醫(yī)師施行急診血管成形術或支架植入術治療，其療效仍需進一步隨機對照試驗證實。2非選擇性患者進行緊急頸動脈顱外段或椎動脈血管成形術/支架置人的效果未經證實，僅限用于特定的情況，如動脈粥樣硬化性責任血管顱外段高度狹窄或夾層引起的急性缺血性卒中。三、圍手術期用藥及其他注意事項1.動脈內溶栓藥物選擇包括尿激酶和rt-PA，最佳劑量和灌注速率尚不確定，推薦動脈使用尿激酶總劑量不超過80萬IU，1萬2

8、萬U/min；rt-PA總劑量不超過40mg，1mg/min，每510分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達到血管再通標準為宜。2.對使用血管內機械開通治療的患者，可于術后開始給予持續(xù)抗血小板治療；對需要行血管成形術的患者，可于術前或植入支架后即刻給予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg的負荷劑量口服或鼻飼，術后持續(xù)給予阿司匹林100300mg/d及氯吡格雷75mg/d 13個月。3.急診血管內治療術中肝素的使用劑量尚有爭論，推薦參考劑量：5070 IU/kg體重，靜脈團注，維持激活凝血時間(ACT)200300s。4圍手術期血壓管理：推薦血管內開通治療前血壓應控制在180/105mmHg以

9、下；血管內開通治療后，血壓降至合理水平。5.術后置于神經監(jiān)護病房(NICU)，至少24h心電、血壓監(jiān)護，24h內復查頭CT和腦血管檢查經顱多普勒(TCD)、MRA、CTA或數字減影血管造影(DSA)，同時神經系統(tǒng)全面體格檢查(NIHSS)。四、療效評價及隨訪（一）血管造影分級標準缺血性腦卒中患者行經動脈再通治療，使用TIMI分級與mTICI分級對療效預測的準確性進行回顧性分析，顯示應用mTICI分級方法明顯優(yōu)于TIMI分級，推薦mTICI2b級及3級作為急性缺血性卒中血管內治療技術成功標準（表1）。（二）療效評價療效評價為術后90d的臨床預后評估，使用改良Rankin量表評分(mRS)標準，mRS2分為預后良好，mRS 02分為神經功能獨立預后標準；術后神經功能惡化標準為NIHSS評分較術前增加4分。（三）隨訪建議分別于術后24h、1、3、6和12個月定期對患者進行神經系統(tǒng)全面檢查，行MRS和NIHSS評分，并行相關腦血管檢查(TCD、MRA、CTA或DSA)；當懷疑靶病變血管再次閉塞時，行CTA或直接行血管造影檢查；1年后建議每6個月復查1次。五、并發(fā)癥與處理推薦意見：1急性缺血性卒中的血管內介入治療（包括動脈溶栓、血管內取栓、血管成形術等），應該在設備完善、技術力量較強的卒中中心，由有經驗的神經介入醫(yī)師組