甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述

1、甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥規(guī)范診療概述規(guī)范診療概述-中國(guó)、中國(guó)、ATAATA、AACEAACE指南指南甲狀腺軸甲狀腺軸甲狀腺常見(jiàn)疾病甲狀腺常見(jiàn)疾病功能功能功能功能甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺檢查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)甲狀腺檢查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)問(wèn)題問(wèn)題：診斷甲亢最敏感指標(biāo)是什么？：診斷甲亢最敏感指標(biāo)是什么？TSH TSH FT4 FT4、FT3 TT4FT3 TT4、TT3TT3問(wèn)題：?jiǎn)栴}：甲亢治療療效觀察中恢復(fù)次序是什么？甲亢治療療效觀察中恢復(fù)次序是什么？FT4FT4、TT4 FT3TT4 FT3、TT3 TSHTT3 TSH問(wèn)題：?jiǎn)栴}：診斷甲減最敏感的指標(biāo)是什么？診斷甲減最敏感的指標(biāo)是什么？TSH TSH FT4 F

2、T4、TT4 FT3TT4 FT3、TT3TT3TT4TT4妊娠期間不能反映循環(huán)甲狀腺素準(zhǔn)確水平妊娠期間不能反映循環(huán)甲狀腺素準(zhǔn)確水平-FT4-FT4TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用測(cè)定的臨床應(yīng)用甲狀腺疾病的篩選：甲狀腺疾病的篩選：TSH-first strategyTSH-first strategy診斷亞臨床甲狀腺疾病診斷亞臨床甲狀腺疾病監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減L-T4L-T4替代治療替代治療 TSHTSH靶值靶值 3mIU/L 3mIU/L （中國(guó)）（中國(guó)） 0 045454 412 mlU12 mlUL L（20122012年年ATAATAAACEAACE） 建議采建議采NHANES mNHAN

3、ES m研究研究所獲得的參考范圍所獲得的參考范圍監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌（監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌（DTCDTC）L-T4L-T4抑制治療抑制治療基于雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基于雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的DTCDTC患者術(shù)后患者術(shù)后TSHTSH抑制治療目標(biāo)抑制治療目標(biāo)TSHTSH抑制治療的抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)副作用風(fēng)險(xiǎn)DTCDTC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度初治期（術(shù)后初治期（術(shù)后1 1年）年）隨訪期（隨訪期（5-105-10年）年）高中危高中危低危低危TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用測(cè)定的臨床應(yīng)用高中危高中危低危低危高中危高中危低低 危危0.10.10.5-1.00.5-1.00.10.10.1-0.50.1-0.50.1-0.50.1-0.5

4、1.0-2.01.0-2.00.120 GD20 GD和毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20 202020202020吸碘率吸碘率增高增高降低降低降低降低TSAbTSAb陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性陰性陰性超聲超聲火海征火海征血流稀少的血流稀少的慢性炎癥慢性炎癥TPOTPO陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性( (高滴度）高滴度）TgAbTgAb陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性陽(yáng)性陽(yáng)性病理檢查病理檢查鑒鑒 別別 診診 斷斷FT4TSHFT4TSHFT4TSHFT4N、TSH甲亢FT3眼征甲狀腺腫無(wú)眼征有/無(wú)甲狀腺腫Graves病病 131I吸收率升高降低Graves病病毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫亞甲炎、橋本早期口服TH者、卵巢甲狀腺腫

5、131I治療后GD毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫垂體TSH瘤升高降低GravesGraves病病毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫低T3綜合征藥物影響：多巴胺、皮質(zhì)激素鑒鑒 別別 診診 斷斷患者：高代謝癥候群患者：高代謝癥候群 TSHTSH降低、降低、T3T3和和T4T4升高升高TT3TT3：5.88 5.88 （0.88-2.440.88-2.44） nmol/Lnmol/LTT4: 210.76 (62.68-150.8)nmol/LTT4: 210.76 (62.68-150.8)nmol/LFT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/LFT3: 12.76 (2.63-5.70) pmol/LFT4:

6、 29.54 (9.01-19.05) pmol/LFT4: 29.54 (9.01-19.05) pmol/LTSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/LTSH: 0.OO18 (0.35-4.94) mIU/L無(wú)眼征，無(wú)甲狀腺腫大，無(wú)疼痛無(wú)眼征，無(wú)甲狀腺腫大，無(wú)疼痛TPO:98 30 U/ml TPO:98 30 U/ml 吸碘率降低吸碘率降低超聲：甲狀腺無(wú)腫大，回聲略偏低，光點(diǎn)略粗，超聲：甲狀腺無(wú)腫大，回聲略偏低，光點(diǎn)略粗，分布欠均勻。左葉見(jiàn)單個(gè)低回聲團(tuán)塊，形態(tài)分布欠均勻。左葉見(jiàn)單個(gè)低回聲團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，后方無(wú)衰減。不規(guī)則，邊界不清，后方無(wú)衰減。針吸病檢：淋巴細(xì)

7、胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)嗜酸性細(xì)胞。針吸病檢：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)嗜酸性細(xì)胞。甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥免疫性甲狀腺免疫性甲狀腺 無(wú)痛性甲狀腺炎無(wú)痛性甲狀腺炎（亞急性）（亞急性） 受體阻滯劑受體阻滯劑 隨訪隨訪甲狀腺毒癥的治療甲狀腺毒癥的治療 不能耐受不能耐受受體阻滯劑患者中，口服非靜脈用藥的鈣離受體阻滯劑患者中，口服非靜脈用藥的鈣離子通道阻滯劑在，對(duì)控制心率可能有作用子通道阻滯劑在，對(duì)控制心率可能有作用。 受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于患者，靜息心率高于9090次每分，或同時(shí)合并有次每分，或同時(shí)合并有心臟疾病的甲亢患者。心臟疾病的甲亢患者。1/+1

8、/+ 受體阻滯劑在所有有癥狀的甲狀腺毒癥患受體阻滯劑在所有有癥狀的甲狀腺毒癥患者中均應(yīng)考慮應(yīng)用者中均應(yīng)考慮應(yīng)用1/+1/+ 受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于患者，靜息心率高于9090次每分，或同時(shí)合并有次每分，或同時(shí)合并有心臟疾病的甲亢患者。心臟疾病的甲亢患者。1/+1/+ 受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于患者，靜息心率高于9090次每分，或同時(shí)合并有次每分，或同時(shí)合并有心臟疾病的甲亢患者。心臟疾病的甲亢患者。1/+1/+建議建議2:2: 受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥

9、的老年受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于患者，靜息心率高于9090次每分，或同時(shí)合并有次每分，或同時(shí)合并有心臟疾病的甲亢患者。心臟疾病的甲亢患者。1/+1/+ 受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年受體阻滯劑推薦應(yīng)用于有甲狀腺毒癥的老年患者，靜息心率高于患者，靜息心率高于9090次每分，或同時(shí)合并有次每分，或同時(shí)合并有心臟疾病的甲亢患者。心臟疾病的甲亢患者。1/+1/+建議建議3:3: 有明確的有明確的GDGD甲亢表現(xiàn)的患者可行以下形式的治療：甲亢表現(xiàn)的患者可行以下形式的治療： 131131I I治療（治療（RAIRAI），抗甲狀腺藥物（），抗甲狀腺藥物（ATDATD），

10、甲狀腺手術(shù)），甲狀腺手術(shù)切除切除. 1/+. 1/+美國(guó)（美國(guó)（% %）歐洲（歐洲（% %）日本（日本（% %）ATDATD313177778888131131I I696922221111手術(shù)手術(shù)少少少少少少甲亢的治療的方式甲亢的治療的方式建議建議4:4:抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）的選擇及注意事項(xiàng)）的選擇及注意事項(xiàng) Grave s Grave s病的病的ATDATD治療中應(yīng)選用治療中應(yīng)選用甲巰咪唑甲巰咪唑，除了，除了在妊娠前在妊娠前3 3個(gè)月、甲狀腺危象、對(duì)甲巰咪唑治療反個(gè)月、甲狀腺危象、對(duì)甲巰咪唑治療反應(yīng)小且拒絕行放射碘或手術(shù)治療的患者應(yīng)考慮使應(yīng)小且拒絕行放射碘或手術(shù)治療的

11、患者應(yīng)考慮使用丙基硫氧嘧啶。用丙基硫氧嘧啶。1/+1/+建議建議1313：建議建議1414：建議建議1515： 需告知患者抗甲狀腺藥物的副反應(yīng)，而出現(xiàn)以下情況需立即告知醫(yī)需告知患者抗甲狀腺藥物的副反應(yīng)，而出現(xiàn)以下情況需立即告知醫(yī)師：癢疹，黃疸，白陶土樣便或尿色加深，關(guān)節(jié)痛，腹痛，惡心，師：癢疹，黃疸，白陶土樣便或尿色加深，關(guān)節(jié)痛，腹痛，惡心，疲乏，發(fā)熱和咽炎。在使用抗甲狀腺藥物前和隨后的隨訪中，患者疲乏，發(fā)熱和咽炎。在使用抗甲狀腺藥物前和隨后的隨訪中，患者需在出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏或肝臟損傷時(shí)立刻終止用藥。需在出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏或肝臟損傷時(shí)立刻終止用藥。1/+1/+ Graves Graves病行抗甲狀腺

12、藥物治療前，建議所有患者應(yīng)監(jiān)測(cè)基線血細(xì)病行抗甲狀腺藥物治療前，建議所有患者應(yīng)監(jiān)測(cè)基線血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，而肝臟檢查方面應(yīng)監(jiān)測(cè)包括膽紅素胞計(jì)數(shù)，包括白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，而肝臟檢查方面應(yīng)監(jiān)測(cè)包括膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶的基線情況。和轉(zhuǎn)氨酶的基線情況。2/+2/+藥物選擇？藥物選擇？粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏PTUPTU很少會(huì)引起粒細(xì)胞缺乏癥很少會(huì)引起粒細(xì)胞缺乏癥MMIMMI更少更少引起引起ANCAANCA陽(yáng)性的小血管炎陽(yáng)性的小血管炎PTUPTU致命性的爆發(fā)性肝壞死致命性的爆發(fā)性肝壞死肝毒性是引起膽汁郁積癥肝毒性是引起膽汁郁積癥MMIMMI 早孕早孕MMIMMI可能引起包括后鼻孔、可能引起包括后鼻孔、食道閉

13、鎖的胚胎先天性缺陷食道閉鎖的胚胎先天性缺陷關(guān)節(jié)病和狼瘡樣綜合征關(guān)節(jié)病和狼瘡樣綜合征抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）的常見(jiàn)不良反應(yīng)）的常見(jiàn)不良反應(yīng)基線水平時(shí)基線水平時(shí)，中，中性粒細(xì)胞計(jì)算小性粒細(xì)胞計(jì)算小于于0.5X10E9/L0.5X10E9/L或或肝轉(zhuǎn)氨酶升高大肝轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常高限的于正常高限的5 5倍倍是選用抗甲狀腺是選用抗甲狀腺藥物治療的藥物治療的禁忌癥禁忌癥 暫時(shí)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高，可大于暫時(shí)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高，可大于3 3倍倍 皮膚反應(yīng)皮膚反應(yīng)出現(xiàn)發(fā)熱性疾病和咽炎時(shí)應(yīng)檢查白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。日常監(jiān)測(cè)白出現(xiàn)發(fā)熱性疾病和咽炎時(shí)應(yīng)檢查白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。日常監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不被推薦。細(xì)胞計(jì)

14、數(shù)并不被推薦。1/+1/+建議建議1616：在在PTUPTU使用過(guò)程中出現(xiàn)癢疹、黃疸、大便顏色變淺、尿色加深、使用過(guò)程中出現(xiàn)癢疹、黃疸、大便顏色變淺、尿色加深、關(guān)節(jié)痛、腹痛或腹脹、食欲減退、惡心或疲乏時(shí)，應(yīng)明確患者關(guān)節(jié)痛、腹痛或腹脹、食欲減退、惡心或疲乏時(shí)，應(yīng)明確患者的肝功能和肝細(xì)胞完整性。的肝功能和肝細(xì)胞完整性。1/+1/+建議建議1717：抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）的選擇及注意事項(xiàng)）的選擇及注意事項(xiàng)服藥后的監(jiān)測(cè)？服藥后的監(jiān)測(cè)？ 如轉(zhuǎn)氨酶水平達(dá)到正常上限如轉(zhuǎn)氨酶水平達(dá)到正常上限2-32-3倍倍（無(wú)論是在治療初期、偶然（無(wú)論是在治療初期、偶然發(fā)現(xiàn)或臨床檢查）且在發(fā)現(xiàn)或臨床檢查）

15、且在1 1周內(nèi)復(fù)周內(nèi)復(fù)查無(wú)改善者，需停用查無(wú)改善者，需停用PTU PTU 如在使用如在使用MMIMMI或或PTUPTU過(guò)程中出現(xiàn)粒細(xì)過(guò)程中出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥或嚴(yán)重的副作用，那是更胞缺乏癥或嚴(yán)重的副作用，那是更換為另一種藥物的換為另一種藥物的絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥過(guò)敏反應(yīng)的處理過(guò)敏反應(yīng)的處理u輕度：見(jiàn)于輕度：見(jiàn)于5%5%服用服用MMIMMI或或PTUPTU者，表現(xiàn)局限性、輕微搔癢，者，表現(xiàn)局限性、輕微搔癢，加用抗組胺藥物，無(wú)需停加用抗組胺藥物，無(wú)需停ATDATDu持續(xù)輕度：停用持續(xù)輕度：停用ATDATD，采用，采用RAIRAI、手術(shù)或其它、手術(shù)或其它ATDATDu嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：停用嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：停用

16、ATDATD且不主張換用另一種且不主張換用另一種ATDATD抗甲狀腺藥物的選擇及注意事項(xiàng)抗甲狀腺藥物的選擇及注意事項(xiàng)服藥后的監(jiān)測(cè)？服藥后的監(jiān)測(cè)？建議建議1818：用藥療程？用藥療程？抗甲狀腺藥物的選擇及注意事項(xiàng)抗甲狀腺藥物的選擇及注意事項(xiàng)建議建議1919： 如采用如采用MMIMMI治療治療GDGD，療程應(yīng)持續(xù)，療程應(yīng)持續(xù) 1218 1218 個(gè)月（兒童個(gè)月（兒童1-21-2年），年），如此時(shí)如此時(shí)TSHTSH正常正常，藥物可逐漸停用，藥物可逐漸停用 （1/+1/+）建議建議2020： 停用抗甲狀腺藥物前應(yīng)測(cè)定停用抗甲狀腺藥物前應(yīng)測(cè)定TRAb TRAb 水平水平, , 有助于預(yù)測(cè)該患者是有助于預(yù)

17、測(cè)該患者是否能停藥否能停藥, TRAb, TRAb水平正常預(yù)示更大的緩解可能水平正常預(yù)示更大的緩解可能. .（2/+2/+）疾病較輕疾病較輕甲狀腺腫較小甲狀腺腫較小TRAbTRAb陰性的患者緩解率超過(guò)陰性的患者緩解率超過(guò)50%50%復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率低復(fù)發(fā)率低 TRAbTRAb持續(xù)高水平持續(xù)高水平 彩色多普勒提示甲彩色多普勒提示甲狀腺血流豐富的狀腺血流豐富的停用停用MMIMMI后后，在未來(lái)，在未來(lái)6 6到到1212個(gè)月，甲狀腺功個(gè)月，甲狀腺功能檢查應(yīng)以能檢查應(yīng)以1-31-3個(gè)月個(gè)月的間隔繼續(xù)監(jiān)測(cè)，以的間隔繼續(xù)監(jiān)測(cè)，以便于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。便于早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。 甲亢甲亢 與與 妊娠妊娠-2012-

18、2012推薦推薦7-47-4 已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制正常以后考已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制正常以后考慮懷孕，碘慮懷孕，碘131131治療的患者至少治療的患者至少6 6個(gè)月以后懷孕。個(gè)月以后懷孕。A A指指 導(dǎo)導(dǎo) 妊妊 娠娠TRAbTRAb高滴度，影響胎兒。高滴度，影響胎兒。孕前服用孕前服用MMIMMI的，懷孕前換用的，懷孕前換用PTUPTU妊娠期間甲功異常妊娠期間甲功異常妊妊 娠娠 期期 間間T4T4增加增加TBGTBG增增2-32-3倍倍hCGhCG增加增加TSHTSH下降下降甲狀腺素甲狀腺素 增加增加T1T1期期FT4FT4升高升高10-15%10-15%自身抗體自身抗體

19、 滴度滴度 下降下降妊娠特異參考值妊娠特異參考值 TSH TSHmIU /LmIU /LT1T1T2T2T3T32011ATA2011ATA0.1-2.50.1-2.50.2-3.00.2-3.00.3-3.00.3-3.0中國(guó)中國(guó) DPCDPC0.13-3.930.13-3.930.26-3.500.26-3.500.42-3.850.42-3.85 FT4 FT4pmol/Lpmol/L(Roche)(Roche)12.91-22.3512.91-22.359.81-17.269.81-17.269.12-15.719.12-15.71 (DPC) (DPC) 12-23.3412-23.

20、3411.2-21.4611.2-21.469.8-18.29.8-18.2正正 常常妊娠甲亢綜合征妊娠甲亢綜合征（SGH)SGH) 甲甲 亢亢免疫性甲狀腺炎免疫性甲狀腺炎 可能相對(duì)較小可能相對(duì)較小甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥TSH 0.1mIU/LTSH FT4 妊娠上限妊娠上限TT3TT3：2.98 2.98 （0.88-2.440.88-2.44） nmol/Lnmol/LTT4: 198.92 (62.68-150.8) nmol/LTT4: 198.92 (62.68-150.8) nmol/LFT3: 6.12 (2.63-5.70) pmol/LFT3: 6.12 (2.63-5.70)

21、 pmol/LFT4FT4: 20.86 (9.01-19.05) pmol/L: 20.86 (9.01-19.05) pmol/LTSHTSH: 0.2216 (0.35-4.94) mIU/L: 0.2216 (0.35-4.94) mIU/L早孕早孕T1T1推薦推薦7-27-2 血清血清TSHTSH妊娠特異參考值上限，排妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征（除妊娠甲亢綜合征（SGH)SGH)，甲亢診斷可以成立。，甲亢診斷可以成立。A AhCGhCG測(cè)定、眼征、測(cè)定、眼征、TRAbTRAb、TPOAbTPOAb陽(yáng)性陽(yáng)性推薦推薦7-37-3 妊娠甲亢綜合征（妊娠甲亢綜合征（SGH)SGH

22、)與胎盤分泌過(guò)量的與胎盤分泌過(guò)量的hCGhCG有關(guān)，有關(guān)，治療以支持為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張治療以支持為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張ATDATD藥物治療。藥物治療。A A妊娠期間甲功異常妊娠期間甲功異常推薦推薦7-57-5控制妊娠期甲亢，控制妊娠期甲亢，T1T1期優(yōu)選期優(yōu)選PTU,T2PTU,T2、T3T3期優(yōu)選期優(yōu)選MMI.AMMI.A推薦推薦7-67-6控制妊娠期甲亢，不推薦控制妊娠期甲亢，不推薦ATDATD與與L-T4L-T4聯(lián)合用藥，因會(huì)增加聯(lián)合用藥，因會(huì)增加ATDATD劑量導(dǎo)致胎兒甲減。劑量導(dǎo)致胎兒甲減。D D推薦推薦7-77-7、8 8妊娠期間監(jiān)測(cè)甲亢控制指標(biāo)首選是妊娠期間監(jiān)測(cè)甲亢控制指標(biāo)首選是FT4FT4（2-62-6周，聯(lián)合周，聯(lián)合TSHTSH）控）控制的目標(biāo)是制的目標(biāo)是FT4FT4接近或輕度高于參考值的上限。接近或輕度高于參考值的上限。B B妊娠期甲亢用藥和監(jiān)測(cè)妊娠期甲亢用藥和監(jiān)測(cè)推薦推薦7-107-10如患有如患有GravesGraves病甲亢，或既往有病甲亢，或既往有GravesGraves病史，應(yīng)在妊娠病史，