如何告知壞消息

1、關(guān)懷科 劉亞杰隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變, 醫(yī)學(xué)教育也必需相應(yīng)地予以改變; 從只重視器官的病理改變過(guò)渡到重視患者的軀體、心理、社會(huì)適應(yīng)三方面的綜合變化, 如此誕生了醫(yī)學(xué)心理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。為適應(yīng)這一轉(zhuǎn)變，臨床技能訓(xùn)練也必需增加如何與患者交往的心理學(xué)內(nèi)容及與患者很好溝通的技巧。 應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到人們?cè)诮邮軌南r(shí)，普遍存在逆反態(tài)度，如果不想辦法去了解他們的想法和問(wèn)題，盲目、唐突地告訴患者壞消息可能會(huì)產(chǎn)生非常不好的作用，但是如果處理得當(dāng)，良好的溝通可以在很大程度上消除這種不好的作用。臨終患者處在不同的心理反應(yīng)時(shí)期，會(huì)表現(xiàn)出不同的態(tài)度和行為方式，患者和家屬需要時(shí)間來(lái)接收和適應(yīng)壞消息，臨終關(guān)懷工作人員要根據(jù)患者

2、的狀況選擇不同的溝通策略，包括耐心和動(dòng)情地傾聽，才可能進(jìn)行良好的溝通。告知壞消息需要安排時(shí)間，因?yàn)檫@種問(wèn)題可能需要進(jìn)一步討論和闡述，有更多的消息需要透露。交談可能并不容易，以鼓勵(lì)的方式直接詢問(wèn)以了解患者知道什么或怎樣看待他們所患的疾病，以及疾病對(duì)患者、家人和照護(hù)者的影響，這可能是開始談話的最好辦法。傳統(tǒng)的倫理觀念認(rèn)為，患者患了不治之癥，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該絕對(duì)保密，以減少患者的心理痛苦。但是，臨終關(guān)懷實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，這種觀念和行為，存在著一系列的弊端，一是剝奪了患者的知情權(quán)，二是表現(xiàn)為對(duì)患者權(quán)利的不尊重，違背了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理觀。這種倫理觀念與生命倫理尊重自主患者要做出醫(yī)療決定，所以要告知；不傷害告知時(shí)會(huì)造成

3、患者的傷害，所以不應(yīng)告知；行善告知患者有時(shí)會(huì)對(duì)患者有益，所以應(yīng)該告知；公正應(yīng)該人人都告知或都不告知的四原則相悖。三、告知的策略三、告知的策略在臨床實(shí)踐中最好能分解成一系列的步驟，每一步都有醫(yī)生要完成的很重要的任務(wù)，最有挑戰(zhàn)性的工作就是面對(duì)患者的情感。對(duì)患者疾病的全部信息和預(yù)后應(yīng)該進(jìn)行平衡，是告訴他們?nèi)康氖聦?shí)和數(shù)據(jù)，還是僅僅提供部分信息或最少的內(nèi)容。同樣談話中既要考慮到要避免遮掩，同樣也不要把事情過(guò)于夸大。（一）告知壞消息的目的（一）告知壞消息的目的因?yàn)槊總€(gè)人的經(jīng)歷、閱歷和承受不幸事件心理反應(yīng)的不同，告知壞消息的過(guò)程應(yīng)根據(jù)各自的具體情況而定。告知患者壞消息的目的是讓患者在重大決定前，有充分的知

4、情權(quán)，同時(shí)讓他們便于接受和理解，以降低壞消息帶來(lái)的負(fù)面反應(yīng)。1私下地點(diǎn)：遵循保密的觀點(diǎn)在告知時(shí)不應(yīng)有外人在場(chǎng)。2有足夠的談話時(shí)間：如此可以避免簡(jiǎn)單生硬，把握好告知的時(shí)機(jī)。3告訴實(shí)情：是逐步還是全部透露壞消息，要根據(jù)患者的心理承受能力因人而異。4客觀的態(tài)度：告訴患者疾病的轉(zhuǎn)化往往不是絕對(duì)的，治療的方法很多，每個(gè)人對(duì)治療的反應(yīng)可以不同等等，如此可以增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。5負(fù)責(zé)的態(tài)度：醫(yī)生要表示一定盡力為患者治療，并負(fù)責(zé)到底，使患者放心醫(yī)生不會(huì)不管的。告知壞消息的策略，首先要了解告訴患者的目的，然后做好充分的準(zhǔn)備工作。在掌握好以上原則的同時(shí)也要注意臨床實(shí)踐的具體步驟，這里要講到的SPIKES模式，是

5、由美國(guó)德州M.D.安德森醫(yī)院的WalterBaile博士提出的，將告訴患者及其家屬壞消息分為6個(gè)步驟（每一步的首字母組合成為SPIKES）。這個(gè)模式已經(jīng)在很多醫(yī)患溝通培訓(xùn)的實(shí)踐中得到應(yīng)用，為臨床工作帶來(lái)的積極意義也越來(lái)越多地受到各國(guó)醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。（1）預(yù)測(cè)患者的反應(yīng)：醫(yī)生在告知壞消息前要預(yù)測(cè)患者可能出現(xiàn)的情緒反應(yīng)，要問(wèn)下面這些問(wèn)題：患者是否想知道自己目前的病情、對(duì)自己的病情了解的程度等。（2）確定合適的地點(diǎn)與時(shí)間：找一處患者熟悉的及安全的地方，安排在不會(huì)受打擾的時(shí)間，把自己的手機(jī)調(diào)成靜音。如果病房的電視機(jī)開著，請(qǐng)把它關(guān)掉。（3）準(zhǔn)備紙巾：如果患者情緒不穩(wěn)定，請(qǐng)?jiān)谑诸^準(zhǔn)備一盒紙巾，給含淚的患

6、者遞上一塊紙巾也是一種傳遞感情的表現(xiàn)。（4）注意保持目光接觸：眼睛是心靈的窗戶，目光的水平對(duì)視有利于情感交流。（5）讓患者做好準(zhǔn)備：醫(yī)生應(yīng)做好談話前的準(zhǔn)備，準(zhǔn)備用積極的心態(tài)推進(jìn)整個(gè)談話的過(guò)程，讓患者在談話前也得到放松并做好準(zhǔn)備，以求與醫(yī)生進(jìn)行充分的情感交流。了解患者知道多少有關(guān)疾病的知識(shí)是很有幫助的，這樣可以緩和患者已知的信息與我們準(zhǔn)備告知信息之間的差距。比如，醫(yī)生認(rèn)為患者的癌癥又復(fù)發(fā)了，并給他做了一個(gè)CT掃描，但是患者卻以為這只是一次常規(guī)檢查，那么壞消息對(duì)患者造成的打擊會(huì)很大。因此，如果患者的認(rèn)知和事實(shí)之間存在差異，我們需要在告訴患者壞消息之前重新給他們講解，讓他們了解真實(shí)的病情。大多數(shù)患者

7、想完全了解他們的病情，但是隨著時(shí)間的推移和病情的發(fā)展，患者可能就不想知道那么多了。此外，少數(shù)患者可能更傾向于讓家人最先知道。接下來(lái)重要的就是要明確患者希望如何處理他們的疾病信息，是想多了解一點(diǎn)還是少一點(diǎn)，是否想讓家人共同分擔(dān)這些信息以及想讓其中的哪個(gè)人知道等等，從而確定以何種方式告訴患者關(guān)于疾病治療的情況。為了這個(gè)目的，醫(yī)生可以約見患者直接詢問(wèn)是否想知道更詳細(xì)的病情，并希望讓誰(shuí)知道患者的病情。提前問(wèn)清患者希望如何處理壞消息，這樣就可以避免我們盲目告訴患者壞消息后，家屬要求不要告知患者的尷尬情形了。4K代表知識(shí)（Knowledge）：如果患者有心理準(zhǔn)備，那么壞消息是容易被接受的。這一步也強(qiáng)調(diào)患者

8、的認(rèn)知情況，因?yàn)橐嬖V患者哪些知識(shí)取決于患者之前已經(jīng)了解了什么。最好先預(yù)測(cè)一下患者知道壞消息后的反應(yīng)，以便讓患者做好準(zhǔn)備，然后再傳達(dá)消息。一次告訴患者的信息不要超過(guò)一個(gè)或兩個(gè)概念，然后評(píng)估患者的理解程度?；颊弑г棺疃嗟木褪轻t(yī)生講解疾病信息時(shí)使用一些讓他們無(wú)法理解的語(yǔ)言和概念。因此要注意你的解釋用語(yǔ)，同時(shí)還要牢記你是在跟患者說(shuō)話而不是給醫(yī)學(xué)院的學(xué)生講課。得知壞消息時(shí)患者經(jīng)常表現(xiàn)得很激動(dòng)，這是正常的情感表達(dá)，而這些情感可能會(huì)妨礙患者的理解力。有時(shí)壞消息的傳達(dá)者也會(huì)感到悲傷和無(wú)助，自己也會(huì)產(chǎn)生共情反應(yīng)，例如會(huì)對(duì)患者說(shuō)讓我來(lái)告訴您這些消息，對(duì)我來(lái)說(shuō)真的也很難傾述。當(dāng)聽完患者的講述后，告知者可用患者的語(yǔ)言來(lái)概括這次談話的內(nèi)容，不時(shí)地與患者核對(duì)并確認(rèn)他已經(jīng)正確地理解了這件事情。從患者處獲取信息，并不時(shí)加以驗(yàn)證，以保證你所告知的內(nèi)容被正確理解。在和患者會(huì)談結(jié)束時(shí)，要對(duì)談話內(nèi)容進(jìn)行必要的總結(jié)，幫助患