a類表施工單位用表匯總

1、附錄A 安全監(jiān)理工作基本表式a類表（施工單位用表）D-a1 施工總包單位資格報(bào)審表D-a2 施工分包單位資格報(bào)審表D-a3 施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表D-a4 施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表D-a5 危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表D-a6 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表D-a7 大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表D-a8 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表D-a9 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請(qǐng)表D-a10 備案登記表D-a11 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單D-a12 工程復(fù)工報(bào)審表D-a1施工總包單位資格報(bào)審表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報(bào)，請(qǐng)予以審

2、查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊(cè)資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)附：上海市建設(shè)工程施工中標(biāo)通知書 企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 其他：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：相關(guān)執(zhí)照、證書等復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅章有效。D-a2 施工分包單位資格報(bào)審表工程名稱：泰宸沙河茗苑三期 編號(hào)致：上海信達(dá)工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）經(jīng)我單

3、位審查，擬選擇的上海鷺城建筑幕墻有限公司（分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，其項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全生產(chǎn)管理人員配備符合要求，可以保證工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數(shù)量分包工程規(guī)模分包工程造價(jià)塑鋼門窗全包9800m2注冊(cè)資本資質(zhì)類別和等級(jí)安全生產(chǎn)許可證有效期貳仟萬(wàn)元一級(jí)項(xiàng)目經(jīng)理姓名專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)朱華滬建安（2008）2026550沈在恒ZLH080715（換）林曉陽(yáng)CLH080172（換）附：企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項(xiàng)目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格

4、證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 施工單位：浙江中富建筑集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期 審查意見：安全監(jiān)理人員 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：每一個(gè)分包單位填報(bào)一份。相關(guān)證件復(fù)印件必須由該項(xiàng)目的上級(jí)單位蓋紅章有效。D-a3施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請(qǐng)予以審核。姓名工種操作證號(hào)有效期限工作單位附：特種作業(yè)操作證 份 特種作業(yè)人員身份證 份施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 說明：工作單位應(yīng)填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，

5、審核時(shí)應(yīng)抽查證書原件。D-a4施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表工程名稱：保利葉上海B地塊 編號(hào)致上海嘉藍(lán)建設(shè)工程監(jiān)理有限公司（監(jiān)理單位）我單位已完成了保利葉上海B地塊工程（施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施/專項(xiàng)施工方案/應(yīng)急救援預(yù)案）的編制，審批手續(xù)齊全，請(qǐng)予以審查。附：施工組織設(shè)計(jì)（質(zhì)量計(jì)劃）審批表 施工組織設(shè)計(jì)修改審批表 施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施 專項(xiàng)施工方案 應(yīng)急救援預(yù)案 專家組論證審查報(bào)告 施工單位上海鷺城建筑幕墻有限公司項(xiàng)目經(jīng)理 朱華 日期 審查意見：專業(yè)工程師 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 說明：本表適用于施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施報(bào)審，專項(xiàng)施工方案報(bào)審或應(yīng)急救援預(yù)

6、案的報(bào)審。D-a5危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列危險(xiǎn)性較大工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險(xiǎn)性較大工程上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性較大工程清單。危險(xiǎn)性較大工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計(jì)劃施工日期是否需要專家組論證審查是否是否是否是否是否施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a6大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)（方案），現(xiàn)將我單位確認(rèn)的下列大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情

7、況或條件發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施清單。大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施名稱/型號(hào)工程規(guī)模/數(shù)量使用號(hào)房/部位計(jì)劃施工日期自管或租賃施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a7大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）根據(jù)專項(xiàng)施工方案，用于 號(hào)房/部位的 （大型起重機(jī)械/自升式架設(shè)設(shè)施）已檢測(cè)合格，驗(yàn)收手續(xù)齊全，請(qǐng)予以核查。附：產(chǎn)品合格證 設(shè)備監(jiān)管卡和上海市建設(shè)機(jī)械編號(hào)牌 上海市建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械安裝驗(yàn)收合格證 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告 建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告中不合格項(xiàng)的整改合格資料 其他：施工

8、單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 D-a8安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃報(bào)審表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃上報(bào)，請(qǐng)予以審核。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 D-a9安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請(qǐng)表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）我單位已按照安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃，完成了 安全防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日支付該措施費(fèi)用共

9、計(jì)人民幣 萬(wàn)元，請(qǐng)予以審查。附：安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用明細(xì)單 安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付、使用和管理記錄 施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見：安全監(jiān)理人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 D-a10 備案登記表工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位） 現(xiàn)將 報(bào)送，請(qǐng)予以備案。附：安全生產(chǎn)管理制度 安保體系認(rèn)證證書 施工單位與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 施工總包單位與施工分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 其他：施工單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 備案意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日期 D-a11監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱 編號(hào)致 （監(jiān)理單位）我單位接到編號(hào)為 的監(jiān)理工程師通知單后，已按要求完成了 工作，請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：施工單位 項(xiàng)目