糖尿病與腎功能病變

1、.糖尿病與腎臟病變糖尿病與腎臟病變.一 概述 糖尿病是由最常見的慢性病之一，隨著人們生活水平的提高，人口老齡以及肥胖發(fā)生率的增加，糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì) 。 糖尿病在中國(guó)的 發(fā)病率達(dá)到2%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)已確診的糖尿病患者達(dá)4000萬，并以每年100萬的速度遞增 。 糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的常見病，臨床以高血糖為主要標(biāo)志，常見癥狀有多飲、多尿、多食以及消瘦等。糖尿病若得不到有效的治療，可引起身體多系統(tǒng)的損害 。如引起腎臟病變等。. 糖尿病腎臟病變糖尿病腎臟病變 糖尿病腎臟病變是糖尿病患者的一個(gè)重要并發(fā)癥，其中最特征性的乃是糖尿病腎小球硬化癥，即所謂的糖尿病腎病(diabet

2、icnephropathy，DN)，是糖尿病患者最重要的微血管慢性并發(fā)癥之一。此外，糖尿病尚可導(dǎo)致腎動(dòng)脈和腎小動(dòng)脈硬化和使泌尿道感染及造影劑性腎病等發(fā)生的機(jī)會(huì)明顯增加。. 癥狀體征 疾病病因 病理生理 診斷檢查 .一癥狀體征 . 1.蛋白尿早期糖尿病腎病無臨床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能檢測(cè)出微量蛋白尿 。 2.水腫臨床糖尿病腎病早期一般沒有水腫，少數(shù)病人在血漿蛋白降低前，可有輕度水腫。若大量蛋白質(zhì)，血漿蛋白低下，水腫加重，多為疾病進(jìn)展至晚期表現(xiàn) 。 3.高血壓在1型無腎病的糖尿病病人中高血壓患病率較正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血壓較多，但若出現(xiàn)蛋白尿時(shí)高血壓比例也升高，在有腎病綜合征

3、時(shí)病人伴有高血壓，此高血壓大多為中度，少數(shù)為重度 。. 4.腎功能衰竭糖尿病腎病進(jìn)展快慢有很大的差異。有的病人輕度蛋白尿可持續(xù)多年，但腎功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速發(fā)展出現(xiàn)腎病綜合征，腎功能逐漸惡化，最終出現(xiàn)尿毒癥 。 5.貧血有明顯氮質(zhì)血癥的病人，可有輕度的貧血 。 6.其他臟器并發(fā)癥表現(xiàn)心血管病變?nèi)缧牧λソ?、心肌梗死。神?jīng)病變?nèi)缰車窠?jīng)病變。累及自主神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱。視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病嚴(yán)重時(shí)幾乎100%合并視網(wǎng)膜病變，但有嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變者不一定有明顯的腎臟病變。當(dāng)糖尿病腎病進(jìn)展時(shí)，視網(wǎng)膜病變常加速惡化 。.二 疾病病因 糖尿病的腎臟病變的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，

4、一般認(rèn)為可能為多因素所致，主要包括代謝紊亂、腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變和遺傳易感性等，其中代謝紊亂可能為其先決條件 。.三病理生理 1.代謝紊亂包括糖代謝紊亂和脂代謝紊亂，主要為高血糖 。. 2.高脂血癥脂質(zhì)代謝紊亂參與了腎小球硬化(包括DN)和腎小管的損傷，近年來對(duì)此已引起廣泛重視。糖尿病患者常伴有脂質(zhì)代謝紊亂，DN的出現(xiàn)進(jìn)一步加重之，尤其糖尿病患者與非糖尿病患者相比常伴氧化和糖化修飾的LDL增高 。 3.腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)DN的影響1982年Brenner和Hostetter等提出腎小球高濾過學(xué)說，他們認(rèn)為：在各種基礎(chǔ)疾病引致腎小球高濾過后，持續(xù)的腎小球高灌注、高濾過，其中尤其是腎小球跨壁毛

5、細(xì)血管靜水壓升高，可損害腎小球，加速腎小球硬化和腎功能衰竭。近年來許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究提示腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)贒N的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用，甚至可能是DN的始動(dòng)因素。 .四診斷檢查 糖尿病腎病沒有特殊的臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)。在新診斷的糖尿病人，通過精確的腎功能檢查、X射線及超聲測(cè)量腎體積，可發(fā)現(xiàn)有GFR增高和腎臟體積增大，這種改變是可逆的，還不能據(jù)此診斷為糖尿病腎病。但是早期有GFR增高的糖尿病人比無此改變者以后更容易發(fā)展為糖尿病腎病。和GFR上升和腎臟體積增大相比，尿蛋白仍是診斷糖尿病腎病的主要線索，尤其微量自蛋白的測(cè)定(UAE)，能在常規(guī)方法測(cè)出尿蛋白之前，早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害 .糖尿病腎臟

6、病變.五治療方案 1.內(nèi)科治療(1)對(duì)糖尿病的治療：高血糖是導(dǎo)致糖尿病腎病的主要因素，美國(guó)糖尿病控制與合并癥試驗(yàn)研究(DCCT)和英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)結(jié)果均表明嚴(yán)格控制高血糖能夠降低糖尿病腎病的發(fā)生 . (2)抗高血壓治療：高血壓是加速糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素。糖尿病伴微量白蛋白尿者其高血壓的發(fā)生率明顯高于同年齡和性別組的正常人 。 (3)其他藥物治療探索：如前所述，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明慢性高血糖狀態(tài)下醛糖還原酶活性增高，使醛糖和肌醇增加，使膠原的非酶糖化增加，這些是使糖尿病腎病GBM增厚的原因之一。醛糖還原酶抑制劑如Sobinil能使糖尿病鼠早期GFR改變恢復(fù)正常。此外，糖尿病病人前列

7、腺素合成也增加，并可能參與糖尿病腎病早期腎臟高灌注和腎小球高濾過，因此，前列腺素合成抑制劑可消除糖尿病腎病早期腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變 . 2.透析治療對(duì)終末期糖尿病腎病目前比較理想的治療措施是同時(shí)進(jìn)行胰、腎移植，但限于各種條件只有很少的病人能得到這種治療，而多數(shù)終末期糖尿病腎病人，只能接受透析治療以延長(zhǎng)生命。糖尿病腎病透析治療目前主要有2種方式，即長(zhǎng)期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。 3.腎或胰-腎聯(lián)合移植對(duì)終末期糖尿病腎病病人，腎移植是目前有效的治療方法，在美國(guó)約占腎移植病人的20%，歐洲稍低，約占11%。從1969年開始對(duì)終末期糖尿病腎病病人行腎移植，最初的報(bào)道用尸體腎移植23年的存活

8、率與非糖尿病人相似，1978年以前的2年存活率僅54%，比單純透析治療的存活率74%為低。近年來，糖尿病腎移植有了很大改進(jìn)，特別是自采用環(huán)孢素(cyclosporine)作為主要抑制劑以來，5年存活率尸體腎移植為79%，活體腎移植為91%，對(duì)比透析的5年存活率僅43%?；铙w腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植。但總的來講腎移植存活率糖尿病人約比非糖尿病人低10%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其他的糖尿病合并癥改善，如已有報(bào)道將非糖尿病人的腎移植給糖尿病人后，移植腎再度發(fā)生糖尿病腎病而導(dǎo)致尿毒癥。 .六 并發(fā)癥 臨床糖尿病腎病多合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變，出現(xiàn)糖尿病腎病綜合

9、征者，幾乎都合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變。因此，對(duì)沒有視網(wǎng)膜病變而病程又短于10年的糖尿病腎病綜合征病人，應(yīng)考慮作腎活檢，以除外其他原因的腎小球疾病。但應(yīng)注意給糖尿病人作某些診斷檢查如靜脈腎盂造影和血管造影時(shí)，特別容易引起腎臟損害和急性腎功能衰竭，尤其是年齡較大(50歲)、病程較長(zhǎng)(10年)和事先已有腎功能不全及其他糖尿病合并癥者，應(yīng)特別慎重，腎功能衰竭一般發(fā)生在造影劑或其他檢查操作后的4872h之內(nèi)。 .七 預(yù)后及預(yù)防 糖尿病腎臟病變糖尿病腎臟病變 預(yù)后：糖尿病腎臟病變預(yù)后不良，由于其腎臟病變?yōu)槁赃M(jìn)行性損害，臨床癥狀出現(xiàn)較晚，一般出現(xiàn)尿蛋白時(shí)病程多在10年以上?，F(xiàn)已肯定在糖尿病腎病早期有“隱匿期

10、”，腎小球已有病變，但無任何臨床表現(xiàn)，惟一改變只是UAE增加。臨床糖尿病腎病一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，其腎功能將不可遏制地進(jìn)行性下降，約25%的病人在6年內(nèi)，50%的病人在10年內(nèi)，75%的病人在15年內(nèi)發(fā)展為終末期腎功能衰竭，從出現(xiàn)尿蛋白到死于尿毒癥平均間隔10年，每天尿蛋白者多在6年內(nèi)死亡。. 糖尿病控制不佳、高血糖、高血壓和飲食高蛋白均能加速糖尿病腎病病人腎功能的惡化。另外，近年來觀察證實(shí)吸煙對(duì)糖尿病腎病也是一個(gè)危險(xiǎn)因素，糖尿病吸煙者19%有蛋白尿，不吸煙者僅8%有蛋白尿。約5%15%的糖尿病人發(fā)生尿毒癥，但年齡在50歲以下者為40%50%，相對(duì)于年齡在2645歲的死亡率最高，是年輕糖尿病人

11、死亡的重要原因。美國(guó)糖尿病資料系統(tǒng)(USRDS)1990年的年度報(bào)告，糖尿病腎病19861988年在引起終末期腎病的原發(fā)病中占第1位，為32.2%，年齡中位數(shù)為60歲。糖尿病腎病的預(yù)后也與其他腎臟病理改變性質(zhì)有關(guān)，彌漫型較結(jié)節(jié)型糖尿病腎病易進(jìn)展至尿毒 。. 預(yù)防 1)皮膚護(hù)理：糖尿病性腎病患者皮膚組織內(nèi)含糖量增高，宜于細(xì)菌繁殖，再加上尿素霉沉積，對(duì)皮膚刺激，患者常有瘙癢不適，并影響睡眠，且抓破皮膚后，極易感染，故可應(yīng)用溫水擦洗。保持皮膚清潔，忌用肥皂和乙醇 。. 2)足部護(hù)理：糖尿病性腎病患者，通常伴有血管病變，可引起肢體缺血或血管阻塞，在感染或外傷的基礎(chǔ)上易發(fā)生組織壞死。因此，每晚用溫水(3

12、942)泡腳20min，然后用軟毛巾輕輕擦干，防止任何微小損傷。趾甲不宜過短，以免損傷甲溝引起感染，遇趾甲干燥變脆時(shí)，可涂植物油或復(fù)方硼砂溶液浸泡。經(jīng)常觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚色澤彈性。不要穿太緊的鞋，鞋的通透性要好。一旦出現(xiàn)足部病變應(yīng)盡早治療。 . (3)水腫及褥瘡的護(hù)理：糖尿病性腎病患者因長(zhǎng)期低蛋白血癥，易發(fā)生水腫，加之血管病變引起精神營(yíng)養(yǎng)不良，易導(dǎo)致皮膚破損，甚至發(fā)生褥瘡。因此，應(yīng)對(duì)癥處理，對(duì)水腫輕者，限制活動(dòng)；重者，臥床休息，抬高下肢，做各種穿刺前皮膚要嚴(yán)格消毒。肌內(nèi)注射、皮下注射應(yīng)先推開水分后進(jìn)針，使穿刺點(diǎn)不在各層組織的同一位置上，穿刺后用無菌棉球給予皮膚按壓，至液體不外滲為止。預(yù)防褥

13、瘡，應(yīng)經(jīng)常更換體位，保持床位清潔、平整，經(jīng)常按摩受壓部位，對(duì)已出現(xiàn)褥瘡的患者，按常規(guī)治療，可用紅外線照射局部，必要時(shí)給予換藥。 . 2.飲食管理遵守糖尿病飲食原則 ：腎功能正常有蛋白尿者，要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)11.5g/(kg?d)。腎功能不全時(shí)，蛋白質(zhì)攝入要限制，方法是限量保質(zhì)，取優(yōu)質(zhì)蛋白0.8g/(kg?d)。腎病綜合征，因全身水腫和嚴(yán)重蛋白尿而致低蛋白血癥者，可增加蛋白攝入量2g/(kg?d)，并選擇易吸收的動(dòng)物蛋白，必要時(shí)輸注血漿、白蛋白。禁食肝、腎、心、魚卵等內(nèi)臟食物，以免體內(nèi)代謝為尿酸，加重腎臟負(fù)擔(dān)。氮質(zhì)血癥者，要注意攝入含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)低蛋白-麥淀粉飲食，有利于改善氮質(zhì)的潴留，飲食

14、要“二高四低一平”(高糖類、高粗纖維素、低糖、低鹽、低脂、低膽固醇、蛋白質(zhì)平衡)。低蛋白血癥、水腫時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽12g/d，補(bǔ)充水溶性維生素。此外，應(yīng)幫助患者做到主食，粗細(xì)糧搭配，副食葷素食搭配，以及參照食品交換法調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)等，使食譜設(shè)計(jì)切合實(shí)際，符合患者的飲食習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)條件，以保證患者攝取營(yíng)養(yǎng)而平衡的膳食，注射胰島素的患者必須按時(shí)按量進(jìn)食，以免發(fā)生低血糖。. 3.控制血糖的護(hù)理糖尿病性腎病患者能正確選擇非腎臟代謝藥物格列喹酮和合理使用胰島素對(duì)控制患者血糖，使血糖控制在78mmol/L。這對(duì)穩(wěn)定病情非常重要，并可以防止高鉀，避免由于高血糖引起患者口渴導(dǎo)致過多的液體攝入。 . 4.控制血壓的護(hù)理高血壓不是糖尿病性腎病的發(fā)病因素，但高血壓可加速糖尿病性腎病的進(jìn)展和惡化。抗高血壓治療在糖尿病性腎病早期能減少尿蛋白和延緩腎小球?yàn)V過率的下降，