維持性血液透析患者高血壓的診療策略

1、.高血壓是維持性血液透析（高血壓是維持性血液透析（MHDMHD）患者常見(jiàn)的并）患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。發(fā)癥。降壓治療可降低降壓治療可降低MHDMHD患者心血管疾病（患者心血管疾病（CVDCVD）死亡率和全因死亡率。死亡率和全因死亡率。正確認(rèn)識(shí)正確認(rèn)識(shí)MHDMHD患者高血壓的常見(jiàn)病因并采取相應(yīng)患者高血壓的常見(jiàn)病因并采取相應(yīng)的診療策略是臨床醫(yī)師的基本功。的診療策略是臨床醫(yī)師的基本功。本演講試圖通過(guò)一個(gè)個(gè)案來(lái)解釋和說(shuō)明本演講試圖通過(guò)一個(gè)個(gè)案來(lái)解釋和說(shuō)明MHDMHD患者患者高血壓的診療策略。高血壓的診療策略。.林林，女，女，5050歲，因患?xì)q，因患“IgAIgA腎病，慢性腎功能衰竭腎病，慢性腎功能衰竭（CK

2、D 5CKD 5期），腎性貧血期），腎性貧血”于于20102010年年1212月起開(kāi)始在我中心月起開(kāi)始在我中心行維持性血液透析（行維持性血液透析（MHDMHD）治療。）治療。透析方案：透析方案：4h/4h/次，次，3/w3/w；干體重；干體重52kg52kg，LMWHLMWH抗凝，抗凝，用量用量3ku/3ku/次。次。2424小時(shí)尿量小時(shí)尿量2000ml2000ml，透析不脫水。，透析不脫水。降壓治療方案：降壓治療方案：CCBCCB（拜新同，（拜新同，30mg30mg，bidbid）+-+-blockerblocker（酒石酸美托洛爾控釋片，（酒石酸美托洛爾控釋片，25mg25mg，bidbi

3、d）.20112011年年1010月，患者出現(xiàn)血壓控制不佳，透前血壓月，患者出現(xiàn)血壓控制不佳，透前血壓180/100mmHg180/100mmHg左右，透后血壓無(wú)明顯下降。左右，透后血壓無(wú)明顯下降。處理方案：加用處理方案：加用-blocker-blocker（鹽酸特拉唑嗪，（鹽酸特拉唑嗪，qdqd，睡前，睡前服）服）治療效果：血壓控制仍欠佳，透析前血壓治療效果：血壓控制仍欠佳，透析前血壓160-180/100-160-180/100-120mmHg120mmHg。且出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降，咳嗽等癥狀。且出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降，咳嗽等癥狀。.血血RtRt：Hb 100-110g/LHb 100-110g/L

4、，WBCWBC，PLTPLT正常；正常；尿尿RtRt：蛋白：蛋白+；生化：透前生化：透前Scr800-1000mol/LScr800-1000mol/L，ALB38-40g/LALB38-40g/L，血，血清鈣磷基本正常；清鈣磷基本正常；iPTHiPTH：420pg/dl420pg/dl；腎臟腎臟B B超：左腎，右腎超：左腎，右腎6.86.83.33.33.2cm 3.2cm 。腎血流圖：左腎腎血流圖：左腎78ml/min78ml/min，右腎，右腎65ml/min65ml/min.ECG：竇性心律，左室高電壓：竇性心律，左室高電壓胸部正位片：兩肺野尚清晰，胸部正位片：兩肺野尚清晰，心臟增大，

5、心胸比。心臟增大，心胸比。.患者持續(xù)性高血壓的主患者持續(xù)性高血壓的主要病因？要病因？治療策略？治療策略？.水鈉潴留水鈉潴留腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAASRAAS）活躍）活躍交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降其他其他.水鈉潴留水鈉潴留腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAASRAAS）活躍）活躍交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用繼發(fā)甲狀旁腺

6、功能亢進(jìn)繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降其他其他.增加透析超濾，逐漸達(dá)到干體重；增加透析超濾，逐漸達(dá)到干體重；加用加用ARBARB類(lèi)降壓藥（類(lèi)降壓藥（代文代文 ，80mg80mg，bidbid）；）；調(diào)整調(diào)整EPOEPO用量；用量；治療鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；治療鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；其他對(duì)癥治療其他對(duì)癥治療.20112011年年1111月：月：患者干體重下降至50kg；透前血壓控制在130-140/80-90mmHg；未出現(xiàn)高血鉀等并發(fā)癥；血色素、血漿白蛋白、血清鈣磷等水平基本正常；蛋白尿下降至+；一般狀況好轉(zhuǎn)，心功能衰竭癥狀

7、緩解.治療后治療后治療前治療前.20122012年年2 2月：月：患者干體重維持在49kg左右；透前血壓110-140/70-90mmHg；透析中偶爾出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，逐漸停用CCB、-blocker、-blocker停用代文代文 .20122012年年2 2月月2323日：日：患者行HDF治療；上機(jī)體重，計(jì)劃治療4h，置換液4L/h，凈出超，LMWH抗凝，劑量3ku；上機(jī)血壓134/85mmHg，治療2h時(shí)，患者出現(xiàn)頭痛癥狀，伴惡心，測(cè)血壓158/98mmHg；血壓持續(xù)升高，頭痛持續(xù)加重，嘔吐一次；下機(jī)時(shí)血壓178/103mmHg；.水鈉潴留水鈉潴留腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固

8、酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAASRAAS）活躍）活躍交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降透析相關(guān)性因素透析相關(guān)性因素.重新使用重新使用ARB!ARB!當(dāng)晚，患者服用代文代文 80mg；1h后，血壓下降至150/90mmHg；頭痛、惡心等癥狀緩解；自行回家，未住院；繼續(xù)服用代文代文 80mg，bid；血壓維持良好.大多數(shù)透析患者合并高血壓，持續(xù)高血壓是透析大多數(shù)透析患者合并高血壓，持續(xù)高血壓是透析患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的重要原因患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的重要原因目前尚無(wú)控

9、制高血壓對(duì)透析患者死亡率影響的目前尚無(wú)控制高血壓對(duì)透析患者死亡率影響的RCTRCT研究，降壓治療常以對(duì)左心室肥厚（研究，降壓治療常以對(duì)左心室肥厚（LVHLVH）的）的影響作為替代終點(diǎn)（影響作為替代終點(diǎn)（LVHLVH與死亡率、卒中、心衰和與死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的發(fā)生率密切相關(guān)）心肌梗塞的發(fā)生率密切相關(guān)）透析患者高血壓的控制通常需聯(lián)合應(yīng)用降壓藥透析患者高血壓的控制通常需聯(lián)合應(yīng)用降壓藥AJKD 2002;39:227AJKD 2002;39:227Seminars Dial 2004;17:288Seminars Dial 2004;17:288.12681268例慢性腎臟病患者（），中位隨

10、訪(fǎng)年例慢性腎臟病患者（），中位隨訪(fǎng)年20112011年年CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)是ESRD風(fēng)險(xiǎn)的6倍Dalrymple LS, et al. Dalrymple LS, et al. J Gen Intern Med. 2011 Apr;26(4):379-85.J Gen Intern Med. 2011 Apr;26(4):379-85.透析患者的高血壓與原發(fā)性高血壓有所不同！.法國(guó)法國(guó)de Rein Artificielin Tassinde Rein Artificielin Tassin中心的經(jīng)驗(yàn)：限鹽和長(zhǎng)中心的經(jīng)驗(yàn)：限鹽和長(zhǎng)時(shí)間透析（時(shí)間透析（24h/w24h/w），使高血壓發(fā)生率減少至），

11、使高血壓發(fā)生率減少至2%2%（未用降（未用降壓藥），壓藥），2020年存活率年存活率43%43%（n=445n=445）CharraB, et al. Kidney Int1992; 41: 1286CharraB, et al. Kidney Int1992; 41: 1286土耳其一家中心用土耳其一家中心用HD+HFHD+HF（3/3/周，周，45h/45h/次）嚴(yán)格控制次）嚴(yán)格控制容量（平均），同時(shí)限制鹽攝入（容量（平均），同時(shí)限制鹽攝入（70mmol/d70mmol/d）。）。218218例例中僅中僅9 9例需用降壓藥，死亡率例需用降壓藥，死亡率2/10002/1000病人年病人年Oz

12、kahyaM, et al. NDT 2006; 21: 3506OzkahyaM, et al. NDT 2006; 21: 3506.降壓藥降壓藥利尿劑-阻滯劑-阻滯劑鈣拮抗劑ACEIARB.幾乎所有（除利尿劑之外）降壓藥均可用于透析幾乎所有（除利尿劑之外）降壓藥均可用于透析患者患者藥物的劑量、給藥頻率需考慮藥物的劑量、給藥頻率需考慮ESRDESRD和透析對(duì)藥和透析對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響代動(dòng)力學(xué)的影響限制鹽的攝入，保持理想干體重和合理的透析液限制鹽的攝入，保持理想干體重和合理的透析液（含鈉量）處方是成功控制血壓的重要因素（含鈉量）處方是成功控制血壓的重要因素.ARBARB的療效：降壓和心血管保

13、護(hù)的療效：降壓和心血管保護(hù)代文代文 或坎地沙坦明顯降低或坎地沙坦明顯降低HDHD患者的收縮壓，對(duì)患者的收縮壓，對(duì)舒張壓影響不大舒張壓影響不大代文代文 使使HDHD患者患者LVHLVH逆轉(zhuǎn)，作用強(qiáng)于依那普利或逆轉(zhuǎn)，作用強(qiáng)于依那普利或氨氯地平（隨機(jī)對(duì)照研究，氨氯地平（隨機(jī)對(duì)照研究，n n3030）Nephron 2002;90:256Nephron 2002;90:256.權(quán)威指南一致推薦：RAS抑制劑是CKD患者首選的降壓藥物ARB/ACEI是微量白蛋白尿、腎功能不全、是微量白蛋白尿、腎功能不全、ESRD/蛋白尿首蛋白尿首選的抗高血壓藥之一選的抗高血壓藥之一2007年年ESC高血壓防治指南高血壓

14、防治指南Journal of Hypertension 2007, 25:17511762K/DOQI American Journal of Kidney Diseases, February 2007中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 2011年年KDIGO CKD患者高血壓指南患者高血壓指南ARB/ACEI是蛋白尿是蛋白尿/微蛋白尿、腎功能不全的首選抗高血壓藥微蛋白尿、腎功能不全的首選抗高血壓藥2010年年中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南衛(wèi)生部心血管病衛(wèi)生部心血管病防治研究中心防治研究中心 伴白蛋白尿的伴白蛋白尿的CKD患者，首選血管緊張素患者，首選血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARB）和（或）血管

15、緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（和（或）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）RASI是糖尿病腎病及非糖尿病腎病降低尿蛋白的常規(guī)用藥中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2011 KDIGO CKD高血壓治療指南高血壓治療指南血壓血壓靶目標(biāo)靶目標(biāo)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素糖尿病糖尿病高血壓高血壓 內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能 障礙障礙/炎癥炎癥微量微量白蛋白尿白蛋白尿大量大量蛋白尿蛋白尿腎病性腎病性蛋白尿蛋白尿終末期腎病終末期腎病Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.Locatelli F, et al. Curr

16、Med Res Opin 2009;25(12):2933-49.代文代文全程降低蛋白尿HKVIN代文代文降低合并CKD的高危高血壓患者心腦血管事件及心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Sawada T, et al. Presented at ESC 2011Sawada T, et al. Presented at ESC 2011P=0.009 終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件(%)(%)隨機(jī)（月）隨機(jī)（月）HR 0.53(95%CI 0.36-0.77)P=0.001 06121824303642480510152025非非ARB CKD 71/501(14.2%) 無(wú)無(wú)CKD 78/959(8.1%)纈沙坦纈沙坦 CKD

17、36/480(7.5%) 無(wú)無(wú)CKD 46/989(4.7%)心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)纈沙坦（纈沙坦（n=480） 非非ARB（n=480）合并合并CKD的的高危高血壓高危高血壓患者患者Val-HeFT研究二次分析：代文代文顯著降低心衰合并CKD患者的死亡率和發(fā)病率Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.注：首發(fā)事件（聯(lián)合死亡率和發(fā)病率）定義為死亡、猝死復(fù)蘇，注：首發(fā)事件（聯(lián)合死亡率和發(fā)病率）定義為死亡、猝死復(fù)蘇，因心衰住院，院外應(yīng)用靜脈正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑因心衰住院，院外應(yīng)用靜脈正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑4小時(shí)以上；小時(shí)以上；CKD定

18、義：定義：2；Cox模型的變量包括：蛋白尿，模型的變量包括：蛋白尿，CKD，男性，男性，65歲，種族，缺血性心臟病，血紅蛋白，房顫，糖尿病，收縮壓，歲，種族，缺血性心臟病，血紅蛋白，房顫，糖尿病，收縮壓，脈搏，脈搏，LVEF，生化參數(shù)等，生化參數(shù)等.*為兩組總體為兩組總體CV事件發(fā)生率事件發(fā)生率Val-HeFT研究事后分析：對(duì)研究事后分析：對(duì)2916例基線(xiàn)合并例基線(xiàn)合并CKD的心衰的心衰患者采用多元患者采用多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析1009080706050，纈沙坦（纈沙坦（33.8%*）安慰劑組安慰劑組(38.1%*)月月累計(jì)生存率（累計(jì)生存率（%）14%0

19、6 12 18 24 30 36合并合并CKD非非CKDNNT（治療（治療1年預(yù)防年預(yù)防1例發(fā)病事件）例發(fā)病事件）10080604020035100纈沙坦對(duì)合并纈沙坦對(duì)合并CKD心衰患者獲益更多心衰患者獲益更多治療治療1年預(yù)防年預(yù)防1例發(fā)病事件，纈沙坦例發(fā)病事件，纈沙坦需治療需治療100例心衰但非例心衰但非CKD患者，患者，但僅需治療但僅需治療35例心衰合并例心衰合并CKD患者患者.Bongartz LG, et al. Eur Heart J 2005;26(1):11-7.Bongartz LG, et al. Eur Heart J 2005;26(1):11-7.Bongartz LG, et al. Hypertension 2004;43(4):e14.Bongartz LG, et al. Hypertension 2004;43(4):e14.機(jī)理：祖紅細(xì)胞上有機(jī)理：祖紅細(xì)胞上有AT1AT1受體，有可能受到受體，有可能受到ARBARB的抑制，進(jìn)而影響的抑制，進(jìn)而影響EPOEPO的作用的作用有報(bào)告氯沙坦不抑制內(nèi)源性促紅素，不加重貧血，有報(bào)告氯沙坦不抑制內(nèi)源性促紅素，不加重貧血，不增加不增加EPOEPO劑量（與開(kāi)博通比較），但亦有相反報(bào)劑