全胃切除與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

1、全胃切除與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)【摘要】目的探討全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑及療效。方法對(duì)59例全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑及并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果術(shù)后主要通過(guò)空腸造瘺和鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)喂養(yǎng)最早始于術(shù)后48小時(shí)，平均為(5.21.1)天，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間平均(12.96.5)天。因腹瀉、腹脹不耐受而中斷腸內(nèi)喂養(yǎng)2例，因?qū)Ч芏氯袛?例，無(wú)其他喂養(yǎng)并發(fā)癥。結(jié)論全胃切除術(shù)患者術(shù)中放置導(dǎo)管式營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺是安全、有效和廉價(jià)的營(yíng)養(yǎng)支持途徑?！娟P(guān)鍵詞】腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全胃切除 Total gastrectomy and enteral nutritionHUA Tianfang, CA

2、I Wenwei. Department of General Surgery, Shanghai First Peoples Hospital, Shanghai 200080【Abstract】ObjectiveTo assess ways and outcomes of early postoperative enteral feeding in patients undergoing total gastrectomy. MethodsNutritional status, ways of enteral feeding and complications of 59 patients

3、 undergoing total gastrectomy were reviewed retrospectively. ResultsEnteral feeding was mainly given by catheter jejunostomy or nasojejunal tubes. Enteral feeding started as early as 48 hours after operation. The average time was (5.21.1) days. Enteral feeding continued for (12.96.5) days. Enteral f

4、eeding was interrupted in 3 patients because of diarrhea, abdominal distention or embolism of catheter. ConclusionEnteral feeding by catheter nutritional jejunostomy in patients undergoing total gastrectomy is safe, effective and less expensive.【Key words】Enteral nutritionTotal gastrectomy全胃切除患者經(jīng)受1次

5、重大手術(shù)應(yīng)激，短期內(nèi)不能從正常飲食獲得基本營(yíng)養(yǎng)需要，因而，保證全胃切除術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持是重要的治療措施。我們對(duì)59例全胃切除患者的術(shù)前狀態(tài)、手術(shù)應(yīng)激后腸道營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施及安全性作綜合分析。臨床資料一. 一般資料資料來(lái)源于我院1990年1月至1998年6月全胃切除后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的59例患者。男性43例，女性16例，平均年齡(5911)歲，大于60歲者33人，占55.9%。二. 手術(shù)全胃切除后食管空腸、空腸空腸側(cè)側(cè)吻合49例；食管空腸、空腸空腸Roux-Y吻合8例；空腸間置代胃2例。附加手術(shù)：脾切除9例，膽囊切除4例，脾加胰尾切除1例，左肝加脾切除1例，7例為吻合器吻合。術(shù)中行空腸造瘺52例，造瘺管采

6、用3 mm內(nèi)徑硅膠管，由失功能段空腸(空腸空腸側(cè)側(cè)吻合口至食管的輸入空腸襻)置入，腸內(nèi)置入2530 cm，以防喂養(yǎng)時(shí)逆流，腸外導(dǎo)管包埋34 cm，以預(yù)防拔管后腸內(nèi)容物外溢。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹水12例，脾損傷切脾2例，大量滲血2例。平均輸血量(81544)mL (2001 800 mL)。平均手術(shù)時(shí)間(35491)分鐘(180490分鐘)。三. 診斷術(shù)前診斷惡性疾患56例，良性疾患3例。術(shù)后病理證實(shí)原診斷惡性疾患56例中有3例為良性潰瘍，誤診率為5.4%；另53例中淋巴瘤1例，平滑肌瘤2例，進(jìn)展期胃癌50例。均康復(fù)出院。平均術(shù)后住院日為(33.415)天。四. 術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)術(shù)后胃腸減壓平均(5.51.9

7、)天，減壓量0400 mL/d。術(shù)后1周部分恢復(fù)口服飲食。腸內(nèi)喂養(yǎng)平均開(kāi)始于術(shù)后(5.21.7)天，逐步擺脫靜脈營(yíng)養(yǎng)。持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間平均為(12.96.3)天(326天)?？漳c造瘺法輸予52例(88.1%)，鼻飼法7例(11.9%)。鼻飼管為3 mm內(nèi)徑硅膠管，術(shù)中切胃后由胃管倒置引導(dǎo)自鼻孔拉出，體內(nèi)部分管端調(diào)整放置于吻合口下2530 cm。術(shù)后48小時(shí)，患者應(yīng)激期生命體征穩(wěn)定后，可試行腸內(nèi)喂養(yǎng)。從4060 mL/h起始均勻滴入，按每天2030 mL/h遞增，總量達(dá)1 5002 000 mL/d。第1天可用葡萄糖電解質(zhì)液喂養(yǎng)，然后過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的商品制劑。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑提供1 0001 50

8、0 kcal/d，蛋白質(zhì)4060 g/d，其余部分可由口服補(bǔ)充時(shí)，即可認(rèn)為滿足了大部分非高分解代謝患者的基本營(yíng)養(yǎng)需要，本組病例均達(dá)到上述要求。如確認(rèn)已渡過(guò)術(shù)后并發(fā)癥的高危險(xiǎn)期(一般術(shù)后2周)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)即可減量。此時(shí)大部分患者已進(jìn)入良好的食欲狀態(tài)，各吻合口愈合牢靠，口服飲食恢復(fù)良好，可撤去腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)僅作為口服不夠部分的補(bǔ)充，造瘺管體內(nèi)存留時(shí)間平均為(22.67.1)天。我們基本采用持續(xù)重力法滴注。近年來(lái)多使用輸液泵，一般每小時(shí)40 mL，患者可以24小時(shí)連續(xù)輸注，避免采用間斷地推注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。輸注導(dǎo)管和容器每24小時(shí)更換1次。本組按計(jì)劃完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)56例(94.9%)，2例因腹脹、腹瀉

9、、惡心伴有心動(dòng)過(guò)速，不能合作而中途停止，完全依賴靜脈供給營(yíng)養(yǎng)。個(gè)別出現(xiàn)腹瀉時(shí)，臨時(shí)應(yīng)用抗腹瀉藥物。1例(1.7%)因放管堵塞而棄用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。多數(shù)患者最初時(shí)期可有腹脹、腹瀉，但經(jīng)調(diào)整、適應(yīng)，都能完成喂養(yǎng)。無(wú)其他喂養(yǎng)并發(fā)癥?？漳c造瘺管拔管后，大多數(shù)患者皮膚瘺口處紅腫23天，甚至有滲液，但都能很快愈合，無(wú)需特殊處理。討論全胃切除術(shù)創(chuàng)傷大，同時(shí)切除其他臟器機(jī)率高，術(shù)后很難在2周內(nèi)恢復(fù)正常飲食，現(xiàn)代靜脈營(yíng)養(yǎng)技術(shù)已完全能滿足全胃切除術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持。但全胃切除患者，腸道功能完整，越過(guò)吻合口，有效地利用腸道途徑仍應(yīng)為首選。鼻飼或管飼空腸造瘺都可用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給。短期應(yīng)用可行鼻胃或鼻空腸導(dǎo)管，但留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引

10、起食管或鼻咽部黏膜糜爛、營(yíng)養(yǎng)液返流甚至吸入性肺炎?；颊邔?duì)留置的導(dǎo)管會(huì)產(chǎn)生厭惡和不適的情緒，惡心嘔吐時(shí)會(huì)將導(dǎo)管?chē)I出。預(yù)計(jì)要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，我們主張行導(dǎo)管式空腸造瘺。本組導(dǎo)管式空腸造瘺供給營(yíng)養(yǎng)52例，占88.1%。由于置管已遠(yuǎn)離吻合口，腸內(nèi)喂養(yǎng)可于術(shù)后很早開(kāi)始。管式空腸造瘺可分為臨時(shí)性和永久性兩大類(lèi)。全胃切除患者空腸造瘺為臨時(shí)性，只要重建消化道延續(xù)性完全恢復(fù)，患者進(jìn)食穩(wěn)定后即可拔去造瘺管，所有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液多為溶解度和流暢性好的商品制劑，3 mm口徑喂養(yǎng)管輸注時(shí)不會(huì)發(fā)生困難。永久性空腸造瘺為唯一進(jìn)食途徑，已無(wú)法恢復(fù)口服飲食，須用粗口徑導(dǎo)管，以利輸注多種類(lèi)型飲食和更換導(dǎo)管。造瘺導(dǎo)管可在完成預(yù)定手術(shù)后

11、置入。我們通常選擇無(wú)食物流的輸入(食管)空腸襻或Roux-Y吻合后Y臂近端空腸部分插入。拔管后不會(huì)影響有食物流經(jīng)過(guò)的腸段，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后很少會(huì)發(fā)生腸梗阻。導(dǎo)管插入腸內(nèi)段30 cm，不要扭曲，導(dǎo)管過(guò)短容易滑脫。我們于術(shù)后48小時(shí)逐步進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。因大手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷嚴(yán)重，一般術(shù)后48小時(shí)內(nèi)患者的主訴和體征都與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)，過(guò)早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能混淆兩者的癥狀，不利于觀察病情。且提早12天開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不增加對(duì)患者的實(shí)際受益。若有腹脹、梗阻、出血或低血容量出現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)視為禁忌。早先我們的研究表明熱卡1 5002 000 kcal/d，蛋白質(zhì)6080 g/d，患者負(fù)氮平衡可予糾正1。實(shí)踐表明全胃切除后早期喂養(yǎng)是

12、一種適當(dāng)和合理的營(yíng)養(yǎng)支持方法。本組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，最長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間為30天。管飼時(shí)腹瀉、腹脹、惡心嘔吐可使患者不耐受，以致被迫中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，重新啟用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，本組有2例，占3.4%。本組病例在喂養(yǎng)的不同階段都曾有過(guò)水樣大便。調(diào)查顯示多達(dá)23.8%的膳食輸注系統(tǒng)呈不可接受的污染，24小時(shí)時(shí)，每毫升營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)大于105菌落形成單位，故輸注系統(tǒng)不得長(zhǎng)于24小時(shí)，必須進(jìn)行更換2。我們自己的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)用輸液泵、等滲營(yíng)養(yǎng)液配方、逐步增加輸注速率、適量應(yīng)用抗腹瀉藥物調(diào)整，大多數(shù)患者可以得到改善。導(dǎo)管堵塞是中斷喂養(yǎng)的另一重要原因，導(dǎo)管扭曲或打結(jié)，管內(nèi)堵塞本組發(fā)生1例(1.7%)，應(yīng)在每次喂

13、養(yǎng)后用清水沖洗。我們的觀察還發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液酸化，pH5時(shí)全蛋白膳食會(huì)發(fā)生蛋白凝塊堵塞導(dǎo)管，這常見(jiàn)于胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)胃酸返流病例?？漳c造瘺營(yíng)養(yǎng)管飼的其他嚴(yán)重并發(fā)癥有導(dǎo)管移位，營(yíng)養(yǎng)液輸入腹腔，皮膚造瘺處腫瘤移植等3。我們認(rèn)為，全胃切除存在營(yíng)養(yǎng)不良或需術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)治療的患者，術(shù)中作好管飼手術(shù)準(zhǔn)備是有益的。術(shù)中放置位置恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管式營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺管是簡(jiǎn)單安全不耗時(shí)的操作，而給術(shù)后提供了一個(gè)主動(dòng)、有效、廉價(jià)和低并發(fā)癥的支持途徑，在經(jīng)過(guò)選擇的外科病例中會(huì)受到廣泛的應(yīng)用。作者單位：上海市第一人民醫(yī)院普通外科參考文獻(xiàn)1花天放，夏強(qiáng).Nutrison在外科病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用.腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng) 1995；2：185-187.2Payne-James JJ, Ranan SK, Bray MJ, et al. Retrograde bac