局灶性結(jié)節(jié)性增生的病理研究及鑒別診斷

1、局灶性結(jié)節(jié)性增生的病理研究及鑒別診斷    【摘要】     目的 探討肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）的病理形態(tài)特點(diǎn)、組織分型及鑒別診斷。方法 分析40例肝局灶性結(jié)節(jié)性增生的臨床資料，并采用石蠟包埋HE染色光鏡下觀察其組織學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果 40例肝局灶性結(jié)節(jié)性增生患者中，女28例，男12例，年齡1862歲，平均年齡41.3歲，所有病例術(shù)前均無(wú)肝炎病史，甲胎蛋白陰性，組織學(xué)上25例為經(jīng)典型，有特征性的中央纖維瘢痕，由纖維結(jié)締組織及扭曲血管組成。8例為毛細(xì)血管擴(kuò)張型，其余為混合型及腺瘤樣增生型。結(jié)論 肝結(jié)節(jié)性增生是

2、一種肝細(xì)胞對(duì)局部血管的異常反應(yīng)性增生，并非真性腫瘤，主要與肝腺瘤樣增生性結(jié)節(jié)、肝間變性結(jié)節(jié)狀增生、肝纖維板層癌及肝細(xì)胞腺瘤鑒別。     【關(guān)鍵詞】  肝局灶性結(jié)節(jié)性增生；組織類型；病理診斷；鑒別診斷    Pathological study and differential diagnosis of hepatic focal nodular hyperplasia    GAO Ren-li.Pathological Department of Nanhui Centr

3、al Hospital，Shanghai 201300，China    Abstract  Objective  To study the pathological features and histopathological type and differential diagnosis of hepatic focal nodular hyperplasia（FNH）.Methods  The clinicopathological characteristics of 40 cases of FNH were studied.

4、All were evaluted by use of paraffin embedded sections and HE staining before light microcope observation.Results  There were 28 females and 12 males FNH patients whose age were from 16 to 62 years（median 41.3），all alpha-fetoprotein was negative and had no hepatitis history.25 cases were classi

5、c type showed characteristic central stellate fibrotic scar，composed of fibrous connestive tissue and tortuous blood  vessels.8 cases were telangiectic type，the left were mixed type and adenomatoid type.Conclusion  FNH is a reactive proliferation of hepatic cells to local blood vessel anom

6、alies，it is not realy a tumor.Its differential diagnosis includes hepatic adenomatous hyperplasia nodule，hepatic anaplasia nodular hyperplasia，fibrolamellar hepatocellular carcinoma and hepatocellular adenoma.    Key words  hepatic focal nodular hyperplasia；histopathological type

7、；pathological diagnosis；differential diagnosis    肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）是一種較少見(jiàn)的良性占位性病變，按WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)NH是指肝實(shí)質(zhì)增生并被星形纖維瘢痕間隔成結(jié)節(jié)狀1，很少出血也無(wú)肯定惡變。但在實(shí)際診斷中，與高分化肝細(xì)胞性肝癌、肝細(xì)胞腺瘤及其他一些肝增生性結(jié)節(jié)很難鑒別。本文回顧40例病理確診為FNH的病例，采用HE染色及免疫組化技術(shù)，結(jié)合臨床資料，探討該病的病理形態(tài)特點(diǎn)、組織分型及鑒別診斷。    1  資料與方

8、法    1.1  一般資料  收集上海市中山醫(yī)院病理科2000年至2008年確診為FNH的病例40例，復(fù)習(xí)其臨床病理資料。本組女28例，男12例，年齡1862歲（平均41.3歲），36例是在常規(guī)體檢及其他檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，另4例因肝區(qū)不適入院發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查中各例血清甲胎蛋白均位于正常范圍，各例也均無(wú)病毒性肝炎病史。    1.2  方法  標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟切片，HE染色，光鏡觀察。各例均進(jìn)行了網(wǎng)狀纖維染色及免疫組織化學(xué)染色。染色用抗體為甲胎蛋白（AFP），細(xì)胞角蛋白CK7、CK

9、8、CK18、CK19、CD34等，免疫組化試劑盒和一抗均為DAKO公司產(chǎn)品。陽(yáng)性對(duì)照選擇肝細(xì)胞肝癌，陰性對(duì)照采用TBS代替一抗。    2  結(jié)果    2.1  病理檢查  （1）大體表現(xiàn)：所有病例均為局限性腫塊，結(jié)節(jié)狀，呈棕色或黃褐色，較周?chē)谓M織色淡。肝臟無(wú)硬化。13例發(fā)生于左葉，25例發(fā)生于右葉，肝附葉2例。病灶直徑1.518 cm（多數(shù)25 cm）。腫瘤多分布于肝緣被膜下，也可位于肝內(nèi)或突出于肝表面，有推擠性邊界，但無(wú)明顯包膜。腫塊大多單發(fā)，5例為多發(fā)。25例病灶切面出現(xiàn)特征性結(jié)構(gòu)，即中央星形

10、或帶狀瘢痕，結(jié)節(jié)被從中央瘢痕發(fā)出的纖維間隔分開(kāi)。（2）鏡檢：增生結(jié)節(jié)通常與周?chē)螌?shí)質(zhì)緊密相連，偶見(jiàn)少量纖維包膜。病灶內(nèi)無(wú)肝小葉結(jié)構(gòu)，代之以形態(tài)接近正常肝細(xì)胞所構(gòu)成的大結(jié)節(jié)，無(wú)匯管區(qū)三聯(lián)結(jié)構(gòu)。中央瘢痕由大小不一的纖維結(jié)締組織和血管組成，其中動(dòng)脈大而扭曲，全層或肌層纖維增生；靜脈和毛細(xì)血管及其他脈管均有管壁增厚和扭曲，呈血管瘤樣改變?？梢?jiàn)多少不等的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。膽管在中央瘢痕內(nèi)、結(jié)節(jié)內(nèi)和結(jié)節(jié)間均顯著增生，與肝細(xì)胞錯(cuò)綜排列，有的區(qū)域甚至成簇狀分布。網(wǎng)狀染色顯示網(wǎng)狀纖維增多，以纖維間隔處最為明顯。    2.2  免疫組織化學(xué)  40例全部表現(xiàn)

11、為AFP陰性。CK8和CK18在肝細(xì)胞表達(dá)陽(yáng)性，近纖維間隔處肝細(xì)胞表達(dá)較結(jié)節(jié)中央肝細(xì)胞陽(yáng)性強(qiáng)，9例結(jié)節(jié)中極少數(shù)細(xì)胞表達(dá)CK19。結(jié)節(jié)間的膽管與非病變肝匯管區(qū)實(shí)質(zhì)內(nèi)的膽管或小膽管一樣，均表現(xiàn)為CK7、CK8、CK19的強(qiáng)陽(yáng)性。CD34主要表達(dá)在中央瘢痕的周?chē)屠w維間隔內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞。    3  討論    3.1  病因和組織學(xué)  FNH是一種少見(jiàn)的肝良性占位性病變2，3，被定義為發(fā)生在肝臟的由組織學(xué)上正?；蚪咏５母渭?xì)胞形成的結(jié)節(jié)，臨床上很難與肝臟的其他良惡性病變鑒別。常發(fā)生于年輕女性，大部分在30

12、40歲發(fā)病。FNH具體發(fā)病機(jī)制未明，過(guò)去認(rèn)為和口服避孕藥有關(guān)聯(lián)4，但目前認(rèn)為避孕藥不會(huì)引起FNH的發(fā)生，但可刺激其生長(zhǎng)。有兩種推測(cè)：一種認(rèn)為存在一種“未分化前體細(xì)胞”，它受某種因素作用激活而轉(zhuǎn)化為中間細(xì)胞，中間細(xì)胞有向肝細(xì)胞或膽管細(xì)胞轉(zhuǎn)化的多種潛能5；另一種則認(rèn)為FNH是肝細(xì)胞發(fā)生膽管化生的結(jié)果，依據(jù)是纖維間隔與肝細(xì)胞之間存在中間細(xì)胞，其對(duì)細(xì)胞角蛋白的反應(yīng)性與正常膽管細(xì)胞相似，表達(dá)CK7與CK19。    3.2  病理診斷及組織學(xué)分型  診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）在正常肝中出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)肉眼可見(jiàn)的結(jié)節(jié)；（2）結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)纖維間隔，通常從中央星形纖維區(qū)呈放

13、射狀延伸；（3）組織學(xué)結(jié)構(gòu)是肝細(xì)胞形態(tài)正常，形成一到兩層厚的細(xì)胞板；（4）在結(jié)節(jié)內(nèi)或纖維間隔中有灶性增生的膽管。國(guó)外文獻(xiàn)根據(jù)該病的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，將FNH歸納為經(jīng)典型（80%）和非經(jīng)典型（20%）兩型6，后者又分為3個(gè)亞型：毛細(xì)胞血管擴(kuò)張型、混合性增生與腺瘤樣型、伴細(xì)胞不典型性型7。在本組病例中，25例為經(jīng)典型，有明顯星形瘢痕；8例為毛細(xì)血管擴(kuò)張型，其余為混合型與腺瘤樣增生型。與文獻(xiàn)相比，經(jīng)典型比例比較高。    3.3  鑒別診斷  FNH的形態(tài)變異很大，這也就直接導(dǎo)致了與其他一些肝細(xì)胞病變鑒別難度的增加。（1）與肝細(xì)胞腺瘤鑒別：尤其是混合性增生

14、與腺瘤樣型與肝細(xì)胞腺瘤的鑒別難度很大。腺瘤大體上有包膜，常大于5 cm，切面常見(jiàn)出血壞死囊性變。組織學(xué)上，腺瘤內(nèi)的肝細(xì)胞形態(tài)較一致，很少見(jiàn)到結(jié)節(jié)狀改變。腺瘤內(nèi)的動(dòng)脈血管均勻分布，周?chē)邢∈璧拈g質(zhì)環(huán)繞，無(wú)膽小管和門(mén)脈系。臨床上腺瘤的主要病因與長(zhǎng)期服用避孕藥有關(guān)。（2）與肝的腺瘤樣增生結(jié)節(jié)鑒別：此病通常是在硬化的肝組織中一部分肝細(xì)胞增生形成腺樣結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不等，可有假包膜或無(wú)包膜，結(jié)節(jié)內(nèi)有較多血管及膽管，但缺乏畸形厚壁血管。（3）與肝細(xì)胞間變性結(jié)節(jié)狀增生鑒別：多發(fā)生于肝細(xì)胞受損的情況下，屬于癌前期病變，通常呈孤立性，無(wú)包膜，肝細(xì)胞有不典型增生，纖維分隔可見(jiàn)血管、小膽管及炎細(xì)胞。但此病變?nèi)狈魏?/p>

15、壁血管，結(jié)節(jié)周?chē)０橛杏不?。?）與肝纖維板層癌鑒別：有些研究者認(rèn)為FNH實(shí)際是纖維板層型肝癌的前期病變。纖維板層癌大多（90%）也發(fā)生于正常肝，AFP也在正常范圍，影像學(xué)特征相似于FNH，且癌周組織學(xué)形態(tài)與FNH相似。但纖維板層癌突出的組織學(xué)形態(tài)是癌細(xì)胞胞質(zhì)豐富，含有大量深染的嗜酸性顆粒，在胞質(zhì)內(nèi)還可見(jiàn)淡染小體。癌巢內(nèi)可見(jiàn)呈板層狀排列的膠原纖維帶，而FNH缺乏這些改變。另外免疫組織化學(xué)也有輔助作用，HCC時(shí)，癌巢主要表達(dá)CK8，而CK7主要表達(dá)在周?chē)蔚哪懝苤?，CK19幾乎不表達(dá)。CD34標(biāo)記出癌巢內(nèi)的血管較正常肝組織密而且多。    【參考文獻(xiàn)】&#

16、160; 1 Ishak KG，Anthony PR，Sibin LH，et al.Histological typing of tumors of the liver.International Histological Classification of Tumors.Berlin：WHO，1994，9-36.    2 Knowles DM，Wolff M.Focal nodular hyperplasia of the liver：a clinicopathologic study and review of the literature.Hum

17、 Pathol，1976，7：533-545.    3 Kerlin P，Davis GL，Mcgill DB，et al.Hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia：clinical，pathologic，and radiologic features.Gastroenterology，1983，84：994-1002.    4 Mathien D，Kobciter H，Cherqui D，et al.Oral contraceptive inta

18、ke in women with focal nodular hyperplasia of the liver.Lancel，1998，352：1679-1680.    5 Vilgrain V，F(xiàn)lejou JF，Arrive L，et al.Foval nodular hyperplasia of the liver；MR imaginge and pathologic correlation in 37 patients.Radiology，1992，184：699-703.    6 Nguyen BN，F(xiàn)lejou，Terris B，et al.Focal nodular hyperplasia of the liver：a comprehensive pathologic stu