呼吸系統(tǒng)的異常CT表現(xiàn)

1、胸部疾病的基本CT表現(xiàn)（一） 肺部病變1實變 肺實變是指終末細支氣管以遠的含氣腔隙（含氣的呼吸細支氣管與肺泡）被病理性液體、細胞或組織所替代。該病灶可經(jīng)過Kohns孔，Lanberts管擴散，形成腺泡、小葉、肺段及大葉實變。常見的病理改變?yōu)檠仔詽B出、水腫液、血液、肉芽組織、腫瘤組織（肺泡Ca）。CT上：實變小而局限于腺泡時，實變影則表現(xiàn)為數(shù)毫米至1cm大小的結(jié)節(jié)狀，形似梅花瓣狀，邊緣常較清楚（腺泡結(jié)節(jié)影）；如病灶累及肺小葉，表現(xiàn)為斑片狀密度增高影，大小約2cm左右；病變累及肺段或肺葉，則表現(xiàn)為大片、團片狀密度增高影。急性者邊界模糊，慢性者邊界常清晰銳利。肺實變常見于：各種肺炎包括大葉肺炎、支氣

2、管肺炎及其它各種肺炎，肺泡性肺水腫，肺挫傷，肺出血，阻塞性肺炎，吸人性肺炎，肺梗死，肺結(jié)核。較少見于肺泡癌，過敏 性肺炎，真菌病，肺泡蛋白沉著癥。實變影中通常難于分辨肺血管影，但比X線更易見到空氣支氣管征。以滲出為主的急性實變在CT肺窗上表現(xiàn)為均勻性高密度影，其邊緣不清楚，靠近葉間胸膜的邊緣可清楚。縱隔窗上病變可完全不顯示。慢性過程的實變密度多高于急性病變所引起的實變，病灶的邊緣亦多較清楚，縱隔窗顯示的病變范圍較肺窗所見小，病變的密度不如肺窗所見均勻。在滲出性病變的早期或吸收階段，在肺窗上實變區(qū)可表現(xiàn)為較淡薄的磨玻璃樣陰影，其內(nèi)常可見肺血管紋理。如肺的慢性炎癥在肺組織內(nèi)形成肉芽組織，稱為增殖灶

3、，病灶密度較實變高，邊緣也更清楚銳利，縱隔窗上病灶呈軟組織密度影，其內(nèi)有時可見點狀鈣化。病灶小時，可由于部分容積效應致病灶密度減低。(1)急性大葉性肺炎 多為一個肺葉或數(shù)個相鄰肺段的滲出性實變，病變中心密度較高，外圍略不均勻，如以葉間裂為界則邊緣清晰銳利，如非全葉性實變則邊緣模糊，近肺門側(cè)多數(shù)可見實變區(qū)內(nèi)有含氣支氣管影(空氣支氣管征)。 結(jié)核性的大葉性干酪性肺炎可呈大葉性實變，但其密度高而不均勻，其中?？梢姷叫〉牟灰?guī)則空 洞，其它肺野可有支氣管播散灶。(2)支氣管肺炎 是以小葉實變?yōu)樘卣鞯?。病理上感染首先累及細支氣管及其周圍的肺間質(zhì)，而后累及肺泡。表現(xiàn)為多數(shù)小葉范圍的實變，其間隔以未受累的小葉

4、。CT圖像上表現(xiàn)為大小不等的約12cm的小片狀影，或0608em的小結(jié)節(jié)影。多分布在兩肺下內(nèi)。肺間質(zhì)的炎癥多被小葉實變掩蓋，在早期可表現(xiàn)為支氣管血管束的增粗。(3)肺結(jié)核 除大葉性干酪性肺炎外，多表現(xiàn)為腺泡結(jié)節(jié)，小葉中心或小葉范圍的實變。其病理基礎(chǔ)可以是滲出、干酪壞死及肉芽組織增生。多發(fā)生在兩肺上葉后部?？杀憩F(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的邊緣比較清楚的結(jié)節(jié) 陰影，約0608cm，或為l25cm的小片狀影，也可表現(xiàn)為多處小片狀陰影的融合(4)肺泡性肺水腫 以肺泡內(nèi)充滿水腫液為特征，CT圖象上常表現(xiàn)為多數(shù)小葉性實變?nèi)诤蠟檩^大的片狀模糊剛影?？沙手行男苑植?，圍繞兩側(cè)肺門周圍呈蝶翼狀陰影。也可呈兩肺彌漫性分布以中心

5、區(qū)明顯當引起肺泡性肺水腫的原因得到糾正后，肺水腫常在數(shù)小時至24小時內(nèi)發(fā)生明顯吸收，而肺炎所引起的則吸收較慢常需12周。肺結(jié)核周圍的滲出性病灶4周左右可有明顯吸收彌漫性肺出血與肺泡性肺水腫的CT表現(xiàn)類似，其CT值多在40HU以上，也可在24小時內(nèi)有明顯吸收。臨床常伴有咯血。(5)肺泡癌 少數(shù)肺泡癌可表現(xiàn)為肺段或肺葉的實變。其病理基礎(chǔ)為癌細胞沿細支氣管和肺泡呈伏壁式生長，由于癌細胞分泌粘液，使肺泡腔充滿粘液，細支氣管壁及肺泡壁增厚但結(jié)構(gòu)仍保留。CT圖像上可表現(xiàn)為大片狀致密陰影，可呈肺葉、肺段或跨葉段分布，近肺門處可見空氣支氣管征。由于癌細胞沿細支氣管壁及肺泡壁蔓延，血管多保留。在增強掃描時可以見

6、到實變區(qū)內(nèi)有血管影。為比較特征的表現(xiàn)。臨床無急性炎癥的表現(xiàn)，可與肺炎鑒別。 2纖維化 纖維化多見于肺實質(zhì)破壞后的機體修復過程，常為急、慢性肺部炎癥的后果和愈合表現(xiàn), （呈肺間質(zhì)性改變）。局限性纖維化CT表現(xiàn)為肺窗上表現(xiàn)為局限性索條狀僵直的密度增高影，其走行及分布與正常肺紋理明顯不同，也可連續(xù)多個層面在相應的部位呈類圓形軟組織密度影，其顯示的形態(tài)取決于檢查層面與病灶相交相切的關(guān)系，局部肺紋理增多、紊亂?？v隔窗上，纖維化病灶可顯示其形態(tài)與肺窗所見相同，可能比肺窗所見小，也可以不顯示，取決于病灶的大小。大范圍的纖維化常收縮形成密度高邊緣清楚的塊狀影，肺紋理粗亂向病灶聚集，周圍可見局限性肺氣肺。由于局

7、部組織體積縮小，胸廓塌陷，縱隔向患側(cè)移位，肺門被牽拉。彌漫性纖維化可表現(xiàn)為支氣管壁增厚，血管增粗; 自肺門區(qū)向外伸展的紊亂索條狀、網(wǎng)狀或蜂窩狀影，與正常肺紋理不同; 有時在網(wǎng)狀影的背景上還可見多數(shù)彌漫分布的顆粒狀或小結(jié)節(jié)影。高分辨力CT可以發(fā)現(xiàn)早期輕微肺纖維化，顯示肺小葉內(nèi)間質(zhì)增厚和小葉間隔的增厚等微細改變。3，鈣化 肺鈣化反映不同病因致病灶液化、壞死、愈合致鈣鹽沉積的過程。CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶的鈣化比普通X線胸片的敏感性高很多，可以發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)的細小點狀鈣化。同時CT對鈣化的形態(tài)與大小、部位和分布的顯示也均優(yōu)于X線胸片。在縱隔窗上鈣化的密度類似于骨骼密度，CT值?？蛇_100HU以上，肺窗上無法識別

8、鈣化影。鈣化的形態(tài)多種多樣，可有細粒狀、結(jié)節(jié)狀、層狀、爆玉花樣及不規(guī)則形。層狀鈣化多為良性病灶，多見于肉芽腫性病變（如肺結(jié)核）。爆玉米花狀鈣化多為腫瘤，多見于錯構(gòu)瘤。肺門淋巴結(jié)蛋殼狀鈣化常見于塵肺。彌漫性小結(jié)節(jié)狀鈣化多見于肺泡微石癥、含鐵血黃素沉著癥和矽肺。不規(guī)則鈣化既可見于良性病變，又可見于惡性病變。通常鈣化在病灶中所占的比例越大，良性的可能性就越大。 4腫塊 CT對肺部腫塊的部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣及腫塊對周圍結(jié)構(gòu)的影響之了解明顯優(yōu)于X線。臨床上通常將直徑等于或小于3cm的病灶稱為結(jié)節(jié)，而將直徑大于3cm的病灶稱為腫塊。常見于周圍型肺癌、錯構(gòu)瘤、結(jié)核瘤、炎性假瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。兩者除了大小不

9、同外，其他性質(zhì)有很多共同之處，因此以腫塊為代表敘述如下。(1)腫塊的部位：一般而言，結(jié)核瘤多發(fā)生于上葉尖后段或下葉背段。發(fā)生于上葉前段、中葉或下葉基底段的腫塊多為肺癌，而位于下葉后基底段脊柱旁的腫塊可能為肺隔離癥。位于肺門附近的腫塊大多為惡性，良性腫塊多位于肺周邊部。轉(zhuǎn)移性腫瘤多位于肺表淺部位，且常為多發(fā)。（2）病灶大小 病灶直徑大于，良性的幾率及診斷的正確率明顯下降；病灶大于時，良性機率更小。 (3)腫塊的形態(tài)：腫塊的輪廓呈多個弧形凸起，弧形相間則為凹而形成分葉形腫塊，稱為分葉征，多見于肺癌，但無特異性，也可見于其他良、惡性腫瘤甚或結(jié)核瘤。良性腫塊多形態(tài)規(guī)則。肺含液囊腫的CT值較實質(zhì)性腫塊密

10、度低，且可隨呼吸運動發(fā)生變化，采用深吸氣和深呼氣不同時相進行腫塊檢查可見其形態(tài)不同。 (4)腫塊的邊緣：肺良性腫瘤生長緩慢，邊緣光滑整齊。惡性腫瘤多呈浸潤性生長，邊緣可有不同程度的棘狀或毛刺狀突起，稱為棘狀突起或毛刺征，多見于周圍型肺癌。由于腫瘤內(nèi)瘢痕牽拉血管向腫瘤內(nèi)集聚，稱血管集聚征，這種征象也多見于周圍型肺癌。有時炎性腫塊可見長毛刺征。(5)腫塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)：（包括含氣空腔、脂肪、軟組織、鈣化）瘤體內(nèi)有時可見直徑1-3mm的低密度影，稱為空泡征，系瘤灶內(nèi)未受累的肺內(nèi)支架結(jié)構(gòu)如肺泡、擴張扭曲的細支氣管影像。多見于肺腺癌。良性腫瘤與炎性腫塊一般密度均勻，良、惡性腫塊均可出現(xiàn)空洞或鈣化，致密度不均

11、勻。惡性空洞多為偏心性或洞壁凹凸不平，鈣化多為簇狀分布或偏心性分布的小點狀。腫塊內(nèi)如發(fā)現(xiàn)脂肪密度影則有助于對錯構(gòu)瘤的診斷。囊腫合并出血或感染時密度可增高，囊腫破裂有氣體進入則可見液平面。病灶的CT值：sigelman提出CT值164Hu作為區(qū)分良、惡性腫瘤的界限。病灶CT值大于164Hu多位良性病變，惡性腫瘤的CT值多小于164Hu。 (6)腫塊鄰近結(jié)構(gòu)的改變：腫塊鄰近結(jié)構(gòu)的改變可間接反映病變的性質(zhì)。結(jié)核性腫塊常有多少不一、大小不等的小結(jié)節(jié)狀衛(wèi)星病灶及厚壁的引流支氣管。肺炎性腫塊鄰近的肺血管增粗、扭曲。癌性腫塊可見引流到肺門的癌性淋巴管炎。鄰近胸膜的腫塊其內(nèi)成纖維反應收縮牽拉胸膜可形成胸膜凹陷

12、征（腫瘤與胸膜之間的線形或三角形影），多見于周圍型肺癌。但肺結(jié)核及其他慢性炎癥與胸膜間的纖維組織影可有類似表現(xiàn)，注意鑒別。(7)腫塊的強化：增強檢查腫塊的強化程度和時間有助于定性診斷，但多缺乏特征性。結(jié)核瘤內(nèi)的干酪樣組織常無強化，僅見周邊環(huán)形強化。肺良性腫瘤可不強化或輕度均勻性強化。肺惡性腫瘤常為均勻強化或中心強化，且常呈一過性明顯強化。肺部炎性假瘤可環(huán)狀強化或輕度均勻性強化。肺內(nèi)血管性腫塊其強化的程度和強化的時間多與肺動脈一致。肺良性腫塊的特點 （1）多為圓或橢圓形陰影，少數(shù)可有分葉，邊緣銳利，無毛刺，通常密度均勻。 （2）腫塊內(nèi)出現(xiàn)爆玉米花樣鈣化或脂肪組織，可為錯構(gòu)瘤。 （3）增強掃描時只

13、有輕度強化，增強后CT值增加多在20HU以下。但支氣管腺瘤CT值可增加3050HU。 （4）腫塊多在3m以下。 （5）腫塊周圍有衛(wèi)星病灶，近胸膜處有胸膜粘連，密度高而不均勻，腫塊內(nèi)可有細斑狀鈣化可為結(jié)核球。 （6）近胸膜處有粘連帶及胸膜增厚，腫塊邊緣有尖角狀粘連，強化時腫塊周邊強化而中心密度低多見于炎性假瘤。肺部惡性腫塊的特點 （1）多數(shù)腫塊邊緣有分葉或切跡（分葉征）。 （2）腫塊周圍可有放射狀、短而細的毛刺（毛刺征）。 （3）腫塊近胸膜處可見臟層胸膜向腫塊凹陷（胸膜凹陷征）。 （4）腫塊近肺門側(cè)可見紊亂聚攏的血管紋理影（血管聚集征）。 （5）可見支氣管直達腫塊邊緣呈截斷或管壁增厚、變窄（支氣

14、管截斷征）。 （6）可有較明顯的縱隔淋巴結(jié)腫大。通常超過1015cm。 （7）近胸壁的腫塊可以侵犯胸壁軟組織或破壞肋骨。 （8）腫塊可以發(fā)生偏心空洞，內(nèi)壁不整齊并有壁結(jié)節(jié)，多見于鱗ca（9）腫塊內(nèi)可有12mm的小泡征及含氣支氣管征，對診斷肺腺癌有重要價值。有的作者統(tǒng)計，在肺癌中出現(xiàn)小泡征及含氣支氣管征者占63- （10）病灶在2-3月內(nèi)有明顯增大表現(xiàn)。5空洞與空腔 肺空洞由不同病因?qū)е路谓M織的壞死，壞死物經(jīng)支氣管排出形成的缺損即稱空洞。常見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺吸蟲病、壞死性肉芽腫等。CT發(fā)現(xiàn)空洞較X線更敏感，按病因分為炎性空洞和癌性空洞，按形態(tài)分為厚壁空洞和薄壁空洞、無壁空洞。肺結(jié)核空洞

15、多為結(jié)核瘤溶解排出后形成，洞壁厚薄不一，多在2-3mm，內(nèi)外壁光滑，周緣有衛(wèi)星灶。周圍型肺癌，偏心，其洞壁厚，內(nèi)壁不規(guī)則凹凸不平，有附壁結(jié)節(jié)或淺小液面。肺膿腫空洞者，洞壁厚內(nèi)壁略不整且模糊，有較大液平面，洞壁外面為邊緣較模糊的片狀影。 (1)空洞的部位：結(jié)核性空洞多見于上葉尖段、后段或下葉背段，炎性空洞和癌性空洞可見于任何部位。肺膿腫空洞位于上葉后段或下葉背段較多，肺癌空洞位于上葉前段及下葉基底段較多。多發(fā)空洞以結(jié)核和肺膿腫多見，肺吸蟲病。少數(shù)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤也可見其中部分病灶伴空洞形成。 (2)空洞的大?。嚎斩创笮∨c病變性質(zhì)有一定的關(guān)系?？斩粗睆叫∮?cm者多半為炎性病變，大于3cm者大多為腫瘤。

16、肺結(jié)核空洞多為2-3cm，周圍型肺癌空洞小于3cm者少見，多半在4cm以上。 (3)洞壁的厚薄、內(nèi)外壁的形態(tài)：蟲蝕樣空洞也稱無壁空洞在病理上是大片壞死組織內(nèi)形成較小形狀不同的空洞，洞壁為壞死組織，常為多發(fā)。X線表現(xiàn)為大片陰影區(qū)內(nèi)多發(fā)性邊緣不規(guī)則透亮區(qū)，狀如蟲蝕狀，常見于干酪樣肺炎。薄壁空洞洞壁在3mm以下，多內(nèi)壁光滑，外緣清晰且壁厚薄一致，多見于肺結(jié)核。薄壁空洞偶見于肺癌，內(nèi)壁可見小結(jié)節(jié)。厚壁空洞洞壁超過3mm，多在5mm以上，可見肺癌、肺結(jié)核、肺膿腫。厚壁空洞如外壁不規(guī)則或呈分葉狀，內(nèi)壁凹凸不平或呈結(jié)節(jié)狀，多為癌性空洞，也可見于干酪物質(zhì)尚未完全排出的結(jié)核性空洞或急性期的肺膿腫（邊緣模糊）。洞

17、壁厚度與腫瘤雖無必然聯(lián)系，但壁厚小于4mm者多為良性病變，大于15mm者多為惡性病變。 (4)空洞的內(nèi)容：空洞壁為軟組織密度影，空洞中心的密度取決于其內(nèi)容物，其內(nèi)多為氣體，因此多呈氣體樣密度影，如其內(nèi)為液性物則呈液體樣密度影，兩者同時存在時可見氣液面。偏心性空洞與壁之間形成半月形空氣影，稱為空氣半月征，為空洞內(nèi)曲菌球的特征性表現(xiàn)。惡性腫瘤所形成的空洞多無內(nèi)容物。 (5)空洞周圍結(jié)構(gòu)的改變：結(jié)核性空洞周圍多可見纖維條索影、結(jié)節(jié)狀或斑片狀衛(wèi)星病灶以及與肺門相連的支氣管壁的增厚。癌性空洞有時可見支氣管狹窄或陽塞，可見阻塞性肺炎征象。 ”-肺空腔是正常腔隙的病理性擴大，常見于肺大泡、含氣肺囊腫、肺氣囊

18、。由于空腔壁薄而均勻、腔內(nèi)多無液體、周圍無實變，因此小的空腔X線檢杏不易發(fā)現(xiàn)。CT發(fā)現(xiàn)空腔的敏感性遠比X線高。先天性肺囊腫的囊壁多較薄且較均勻，厚度在lmm左右。肺大泡的壁較先天性肺囊腫的壁更薄，不到lmm，但厚薄均勻，肺大泡多發(fā)生于胸膜下區(qū)，大小差異很大，一般較小，大者可占據(jù)一個肺葉或更大。6 肺間質(zhì)病變CT檢查對慢性肺間質(zhì)病變的診斷有重要價值，特別是高分辨CT的應用，可以在次級肺小葉忙范圍顯示病變的分布及形態(tài)，從而可以對病變進行細致的分析，提高診斷的準確性。 肺間質(zhì)病變可以發(fā)生于多種疾病如慢性間質(zhì)性肺炎、彌漫性間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、結(jié)締組織病(紅斑性狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮病

19、、皮肌炎)、塵肺(矽肺、煤矽肺及石棉肺)、組織細胞病X、淋巴管平滑肌瘤病等。 肺間質(zhì)系肺的支架組織，一般分為三個互相連通的部分。 1)胸膜下間質(zhì)間隙，分布于胸膜下及小葉間隔。 2)支氣管血管周圍間質(zhì)間隙(中軸間質(zhì)間隙)。3）實質(zhì)間質(zhì)間隙指肺泡間隔內(nèi)的間質(zhì)組織。肺間質(zhì)病變是指以侵犯肺間質(zhì)為主的病變。實際上常同時伴有肺實質(zhì)的改變。當病變侵及肺間質(zhì)時，可在肺間質(zhì)間隙內(nèi)產(chǎn)生病理性液體、炎性浸潤、肉芽組織、纖維組織或腫瘤組織。不同疾病侵犯肺間質(zhì)的部位可以不同。肺間質(zhì)病變在高分辨CT圖像上可有多種征象，反映肺間質(zhì)的病理改變(1)界面征當不同的病理性組織在肺間質(zhì)內(nèi)聚集，可以導致間質(zhì)增厚，與含氣的肺組織對比的

20、界面可有不同表現(xiàn)稱為界面征。當支氣管血管周圍間質(zhì)增厚時可表現(xiàn)為支氣管血管束增粗，支氣管壁增厚及血管斷面增粗。隨著間質(zhì)內(nèi)病理組織的不同，界面的形態(tài)可以不同，如為液體，則邊緣光滑。如為腫瘤或肉芽組織則可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀界面。(2)小葉間隔線及小葉中心結(jié)構(gòu)增厚因小葉間隔受累所致的纖維性增厚。通常在胸膜下近膈肌處容易看到。表現(xiàn)為垂直于胸膜的l2cm的線狀影或呈多角形相連的線狀影。病變明顯時可表現(xiàn)為多角形的網(wǎng)狀影。小葉中心結(jié)構(gòu)增厚，是指小葉中央受累的間質(zhì)增厚?？杀憩F(xiàn)為中心血管影增大，直徑大于23mm。略呈星芒狀。(3)胸膜下線位于近胸膜面1cm以內(nèi)呈長約25cm的與胸壁平行細的弧形細線影，為肺纖維化的一個征

21、象。由分裂的小葉間隔纖維化而形成。(4)長瘢痕線為長25em的線狀影，無逐漸變細及分支，不同于血管，走行方向不定，向胸膜下延伸。代表大的纖維瘢痕。并可伴有肺結(jié)構(gòu)的扭曲。(5)蜂窩樣改變表現(xiàn)為多個聚集的6l0mm囊腔，壁厚約081mm，多分布于胸膜下34cm范圍內(nèi)或近葉裂胸膜處。為肺纖維化的后期表現(xiàn)（肺結(jié)構(gòu)廣泛破壞和纖維化，小葉結(jié)構(gòu)消失）。病理上囊壁為折疊破壞的肺泡壁及氣道壁。病變早期囊腔小而少。(6)結(jié)節(jié)影CT發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)通常指25mm大小的結(jié)節(jié)，局分辨CT可以識別問質(zhì)結(jié)節(jié)及實質(zhì)結(jié)節(jié)。間質(zhì)結(jié)節(jié)常分布在肺門周圍支氣管血管束、小葉間隔、胸膜下以及葉間裂處，實質(zhì)結(jié)節(jié)多在小葉實質(zhì)內(nèi)，邊界較模糊。結(jié)節(jié)可

22、以是肉芽組織、腫瘤組織或纖維組織。(7)肺結(jié)構(gòu)扭曲變形及牽拉性支氣管擴張肺間質(zhì)較廣泛的纖維化，肺組織可以產(chǎn)生不同程度的扭曲變形，在病變區(qū)內(nèi)常出現(xiàn)不規(guī)則自勺管狀陰影，代表牽拉性支氣管擴張。(8)磨玻璃樣改變?yōu)榉螌嵸|(zhì)病變及間質(zhì)病變都可以發(fā)生的征象，表現(xiàn)為肺實質(zhì)內(nèi)存在的片狀略高密度影，似磨玻璃密度，肺血管紋理不被掩蓋。病理上可以是肺泡腔內(nèi)少量滲液，肺泡壁腫脹或肺泡間隔的炎癥。在肺纖維化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)磨玻璃樣改變，代表有活動性肺泡炎（二）氣管支氣管病變1肺氣腫與肺過度充氣 肺氣腫主要為終末細支氣管遠端部包括呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊及肺泡的過度充氣，結(jié)果導致這些結(jié)構(gòu)的異常擴大同時伴有不可逆性肺泡壁的破

23、壞，或氣體進入間質(zhì)內(nèi)。多見于慢性支氣管炎、哮喘、矽肺及彌漫性肺間質(zhì)纖維化。是這些疾病的CT表現(xiàn)之一。肺過度充氣是終末細支氣管以遠的含氣腔隙過度充氣、擴大但不伴有肺泡壁的破壞，通常所指的代償性肺氣腫及局限性阻塞性肺氣腫即屬肺過度充氣。按發(fā)病機制分 (1)慢性彌漫性阻塞性肺氣腫：主要繼發(fā)于慢性支氣管炎、支氣管哮喘及塵肺。胸部CT肺窗上表現(xiàn)為兩肺血管紋理明顯減少，肺透亮度增高，胸膜下區(qū)可見形態(tài)不規(guī)則、大小不等的肺大泡影。HRCT可顯示血管迂曲、截斷、分支閉塞、分叉角度增大或分支減少。嚴重肺氣腫時，氣管前后徑增大，左右徑變小呈刀鞘狀。 (2)局限性阻塞性肺氣腫：主要繼發(fā)于支氣管異物、早期肺癌及炎性支氣

24、管狹窄。肺窗上CT表現(xiàn)取決于支氣管阻塞的部位，多見于葉、段支氣管的阻塞。表現(xiàn)為局部肺透亮度增高，肺紋理稀少，由于有正常肺組織作對比，比彌漫性肺氣腫更易發(fā)現(xiàn)。輕度或較局限性肺氣腫，鄰近結(jié)構(gòu)移位不明顯，一側(cè)性肺氣腫可使縱隔向?qū)?cè)移位。 (3)間質(zhì)性肺氣腫：由于支氣管或肺泡破裂后，空氣進入肺間質(zhì)，表現(xiàn)為支氣管、血管周圍類圓形或線條狀的氣體影。HRCT還能顯示進入小葉細支氣管及血管周圍的氣體影。氣體且可經(jīng)支氣管和血管周圍的間隙進入縱隔、心包，甚或達胸骨切跡上方的皮下(形成縱隔氣腫、皮下氣腫)，CT可明確積氣的部位。(4)代償性肺氣腫：不是支氣管阻塞所致，而是因為同側(cè)或?qū)?cè)肺體積減少后所引起的代償性改變

25、。主要見于肺葉切除術(shù)后、較大范圍的肺不張或肺纖維化?？梢允枪?jié)段性、大葉性或一側(cè)性，CT顯示肺透亮度增高，肺紋理稀少。由于肺泡壁完整，通常無肺大泡形成。肺氣腫以病理解剖為基礎(chǔ)可分為：(1)小葉中心型肺氣腫 病理特點為小葉中心部分呼吸細支氣管及其上的肺泡擴張，而小葉周圍的肺泡無擴張，早期多見于肺上部。高分辨CT可見小葉中心部呈051cm的無壁透亮區(qū)。病變進展透亮區(qū)可以增多，范圍擴大，嚴重時與全小葉型肺氣腫不易區(qū)分。(2)全小葉型肺氣腫 高分辨CT可見病變累及整個肺小葉，在兩肺形成較大范圍的無壁低密度區(qū)，好發(fā)于中下葉。呈彌漫性分布。肺氣腫區(qū)血管紋理明顯減少，多合并肺大泡形成。(3)間隔旁肺氣腫 病變

26、累及小葉邊緣部分，多在胸膜下，可沿胸膜、葉間裂及縱隔旁分布，表現(xiàn)為胸膜下的小氣泡。常同時伴有較大的胸膜下肺大泡。(4)瘢痕旁肺氣腫 病變多發(fā)生在肺內(nèi)慢性炎癥、結(jié)核或塵肺纖維化病變的周圍，表現(xiàn)為局限性的的低密度區(qū)或伴有較小的肺大泡。 2肺不張 肺不張病理上系不同原因引起的肺泡含氣量減少或無氣，肺泡萎縮，肺體積縮小實變?？捎芍夤芡耆枞⒎瓮鈮浩?、及肺內(nèi)瘢痕組織收縮引起，（支氣管阻塞、支氣管受外壓，支氣管阻塞后18-24小時，肺泡腔內(nèi)氣體被血液吸收）。其CT表現(xiàn)與病變的部位和范圍有關(guān)，也與肺不張的程度和時間有關(guān)。 (1)肺不張的形態(tài)改變：不論何種原因引起的肺不張均可導致肺的部分或完全萎陷，體積縮

27、小，不張的肺由于充氣減少而表現(xiàn)高密度。依病變的范圍有不同的表現(xiàn)，一側(cè)性肺不張多表現(xiàn)為肺門區(qū)球狀密度增高影。肺葉不張，各葉表現(xiàn)有所不同，但其形態(tài)多呈三角形或圓錐形，尖端指向肺門，不張的肺貼近縱隔或脊柱，或向肺門移位，邊緣呈內(nèi)凹。肺段不張可呈類圓形、楔形、條帶狀或線形。圓形肺不張為一種特殊類型肺不張。 (2)肺不張的密度改變：急性完全性肺不張，通常肺內(nèi)氣體在18-24小時內(nèi)被完全吸收，同時肺泡內(nèi)可產(chǎn)生少量的滲液，如不并發(fā)炎癥或支氣管擴張，則表現(xiàn)為均勻性高密度。若不張的肺組織內(nèi)可見充氣的支氣管時，稱為支氣管氣像，多見于結(jié)核或炎癥、外壓性肺不張。支氣管內(nèi)充滿液體時略呈低密度，稱為支氣管液像，多見于中央

28、型支氣管肺癌。如不張的肺內(nèi)可見不規(guī)則鈣化、空洞和支氣管擴張則多為結(jié)核。HRCT可清楚顯示球形肺不張內(nèi)的血管、支氣管，借此可與肺腫塊鑒別。增強掃描時肺組織明顯強化。(3)肺不張的鄰近改變：支氣管阻塞引起的肺不張其相鄰肺多有代償性肺氣腫，（體積縮小改變）鄰近的葉間裂多有向病變部位移位，范圍大的肺不張可致縱隔向患側(cè)移位·，同側(cè)膈升高和同側(cè)肺門形態(tài)大小發(fā)生改變。外壓性肺不張可有明確胸腔積液或氣胸的CT表現(xiàn)。中央型肺癌所致的肺不張，在支氣管阻塞的近端多可見腫塊影，其凸出的輪廓與不張肺凹陷的邊緣構(gòu)成典型“S”征。球形肺不張的鄰近胸膜可見增厚。慢性阻塞性肺不張A右肺上葉不張 CT表現(xiàn)為右肺上葉支氣

29、管層面以上可見縮小的肺葉呈右側(cè)縱隔旁的三角形或窄帶狀陰影，尖端指向肺門，邊緣清楚。其外側(cè)緣代表上移的水平裂及代償膨脹的中葉。其后內(nèi)緣為斜裂及代償膨脹的下葉。B 左肺上葉不張 CT表現(xiàn)為在氣管隆突以上層面，不張的左肺上葉呈三角形軟組織密度陰影，底部與前外胸壁相連，尖端指向肺門。其后外緣為向前、內(nèi)移位的斜裂構(gòu)成，向前內(nèi)方凹陷，其外后方力代償膨脹的左肺下葉。有時代償膨脹的左下葉背段可向內(nèi)充填于不張的肺葉與縱隔之間，形成透亮帶。C右肺中葉不張 CT表現(xiàn)為在中間支氣管層面，右心緣旁三角形軟組織密度陰影，其尖端指向外側(cè)。水平裂向下內(nèi)方移位構(gòu)成三角形陰影的前緣，其前方為代償膨脹的上葉，斜裂向前內(nèi)方移位構(gòu)成三

30、角形陰影的后緣，其后方為代償膨脹的下葉。通常中葉不張不引起縱隔及肺門的移位。D肺下葉不張 兩肺下葉不張在肺門下部層面可以有相似的表現(xiàn)。由于下葉內(nèi)側(cè)和底面由肺韌帶固定，故下葉不張時，肺葉向內(nèi)后方收縮，表現(xiàn)為脊柱旁的三角形軟組織密度陰影，尖端指向肺 門，其前外緣銳利，由斜裂構(gòu)成，下葉不張時可使患側(cè)膈肌升高，肺門下移。 E聯(lián)合肺不張由于阻塞性病變同時累及兩葉或兩葉以上支氣管而發(fā)生。可見于上中葉、中下葉及一側(cè)性肺不張。右肺上中葉聯(lián)合肺不張的CT表現(xiàn)即類似左肺上葉不張。在主動脈弓層面可見不張的右肺上葉呈三角形陰影，前緣與前胸壁，內(nèi)緣 與縱隔接觸，其后外緣由斜裂構(gòu)成，其后外方為代償膨脹的右下葉。在向下的層

31、面中三角形陰影漸變窄，至心房層面可只見不張的中葉貼于右心緣。右中下葉聯(lián)合不張：由于下葉不張使斜裂向后內(nèi)方移位，則使不張的中葉也向內(nèi)后方移位，CT圖像上則形成左下葉不張的三角形陰影前部與不張的中葉內(nèi)后部相連的陰影，其前外方為代償性膨脹的上葉.一側(cè)肺不張：CT圖象上可表現(xiàn)為患側(cè)胸腔呈軟組織密度陰影，縱隔向患側(cè)移位，膈肌抬高。壓迫性肺不張 大量胸腔積液或氣胸、液氣胸可將一側(cè)肺完全壓縮，表現(xiàn)為肺門部的均勻軟組織影。中量積液可使鄰近液體的臟層胸膜下產(chǎn)生部分性壓迫性肺不張，CT圖像上表現(xiàn)為在積液前緣胸膜下，有弧形帶狀軟組織密度陰影。 圓形肺不張（球形肺不張） 常并發(fā)于滲出性胸膜炎，產(chǎn)生胸膜下壓迫性肺不張及

32、胸膜粘連，炎癥消退后，肺外圍部分肺組織因粘連、皺褶不能膨脹，常表現(xiàn)為圓球形軟組織密度陰影，類似腫塊，大小多在3-7cm間，增強后腫塊常明顯強化緊貼胸膜，多發(fā)生于外后方。均伴有胸膜增厚，但與胸膜的夾角為銳角，在圓形腫塊的肺門側(cè)?？梢娭夤苎苁c之相牽拉。病變區(qū)肺容積縮小，周緣代償性肺氣腫。 3支氣管擴張 支氣管內(nèi)徑的異常增寬。少數(shù)為先天性，系支氣管彈性纖維不足或軟骨發(fā)育不全，因呼吸動作的影響，形成末端小支氣管擴張。多數(shù)為后天性，主要為支氣管阻塞及感染所致?？梢娪谀[瘤、炎性肉芽腫、支氣管瘢痕收縮、外力牽引等。臨床上常簡稱為“支擴”，多見于兩下肺及右中葉，支擴的形態(tài)有多種。 (1)囊狀支氣管擴張：

33、多見于小支氣管，表現(xiàn)為多數(shù)簇狀分布或散在分布的囊腔，典型表現(xiàn)為葡萄串狀或蜂窩狀，腔內(nèi)可見液平面，腔外多較光滑，如合并感染，可見其周圍有肺的炎癥實變影。 (2)柱狀支氣管擴張：多見于肺段以下的分支，表現(xiàn)為支氣管壁的增厚，管腔增寬。依其與檢查層面的關(guān)系可有不同表現(xiàn)，擴張的支氣管走行與層面平行時可表現(xiàn)“軌道征”，與層面垂直時顯示為環(huán)狀，由于支氣管與肺動脈分支常伴行，目正常時肺動脈直徑稍大于伴行的同級支氣管，環(huán)狀擴張的支氣管可明顯大于血管，其斷面與伴行血管斷面形成“印戒征”。如擴張的支氣管內(nèi)充滿粘液時，可表現(xiàn)為柱狀或結(jié)節(jié)狀高密度影。 (3)靜脈曲張狀支氣管擴張：其表現(xiàn)與柱狀支氣管擴張相似，但管壁不規(guī)則

34、，可呈念珠狀。 （4）氣管擴張 4支氣管狹窄 分為先天性和后天性，局限性和彌漫性 5支氣管壁增厚 正常氣管及支氣管壁厚為左右。 (三)胸膜 1胸腔積液 (1)游離性積液：少量積液（小于500ml）在CT肺窗上常難于發(fā)現(xiàn)，在縱隔窗上，表現(xiàn)為后胸壁內(nèi)側(cè)與胸壁平行一致的弧形窄帶狀液體樣密度影，邊緣光滑整齊，俯臥位檢查可見液體分布于前胸壁下。中等量積液（500-800）表現(xiàn)為后胸壁內(nèi)側(cè)新月形的液體樣密度影，密度均勻，邊緣整齊，局部肺組織輕度受壓（壓迫性肺不張）。大量積液（大于800ml）則整個胸腔為液體樣密度影占據(jù)，肺被壓縮于肺門呈軟組織影，有時很像腫塊，其內(nèi)有時可見支氣管影?？v隔向?qū)?cè)移位。 膈附近

35、胸腹水的鑒別：由于膈薄而又不成一個平面，因此CT確定膈附近的積液是胸水還是腹水并不容易，下述征象有助于鑒別：膈征：當腹水或胸腹水存在時，膈有時顯示為弧形線狀影，該線狀影內(nèi)側(cè)的液體為腹水，外側(cè)的液體為胸水。膈腳移位征：胸水積聚在膈腳與脊柱間，可使膈腳向前外側(cè)移位，而腹水積聚在膈腳的前外側(cè)，可將膈腳推向后內(nèi)側(cè)。常以對側(cè)作比較。界面癥：腹水直接貼著肝脾，腹水與肝脾的交界面清楚，而胸水和肝脾之間隔有膈，因此胸水與肝脾的交界面模糊(圖2-35)。裸區(qū)征：肝的后部直接附著后腹壁，而沒有腹膜覆蓋，屬于裸區(qū)，該區(qū)阻斷腹腔致腹水不能達到脊柱側(cè)，因此腹水不能貼近脊柱。胸水則可聚集于脊柱側(cè)。 (2)包裹性積液：多見

36、于側(cè)、后胸壁，偶發(fā)于前胸壁、肺尖或縱隔旁。在CT縱隔窗上側(cè)胸壁的包裹性積液表現(xiàn)為自胸壁向肺野突出的凸鏡形液體樣密度影，基底寬而緊貼胸壁，與胸壁的夾角多呈鈍角，邊緣光滑，鄰近胸膜多有增厚，形成胸膜尾征，局部肺組織可受壓，有時為多發(fā)。 (3)葉間積液：發(fā)生在水平裂、斜裂。在CT肺窗上，表現(xiàn)為葉間少血管區(qū)呈片狀或帶狀的高密度影，有時呈梭狀或球狀高密度影。在縱隔窗上表現(xiàn)為梭形液性密度增高影，少量葉間積液可不顯示，積液量多時可形似腫瘤，易誤診為肺內(nèi)實質(zhì)性腫塊，但其兩端的葉間胸膜常有增厚，再結(jié)合上下層面了解其整個形態(tài)及其位于葉間裂的位置上，密度均勻近似水密度，診斷多可明確。 （4）肺下積液 （5）縱隔胸膜

37、積液 在CT顯示腫塊呈水樣密度伴縱隔胸膜增厚可提示本病診斷。 2氣胸和液氣胸 氣胸在CT肺窗上表現(xiàn)為肺外側(cè)帶狀無肺紋理的特別透亮區(qū)，其內(nèi)側(cè)可見弧形的臟層胸膜呈細線狀軟組織密度影，與胸壁平行。依胸腔氣體量多少，肺組織有不同程度的受壓萎陷，嚴重時整個肺被壓縮至肺門成球狀，伴縱隔向?qū)?cè)移位，膈下降。此外，氣胸時可見縱隔內(nèi)氣帶，此為縱隔氣腫的表現(xiàn)。在胸壁軟組織內(nèi)見散在氣體影為皮下氣腫表現(xiàn)。氣胸或肺氣腫時可引起縱隔山。 液氣胸由于重力關(guān)系，液體分布于背側(cè)，氣體分布于腹側(cè)，可見明確的液氣平面及萎陷的肺邊緣。縱隔窗僅可見液體所形成的陰影，無法觀察氣胸。如為包裹性液氣胸可有胸壁胸膜肥厚及寬大的液平面；包裹性膿

38、氣胸增強掃描可見周邊強化；若外傷性液氣胸，常伴有肋骨骨折，皮下氣腫。 3胸膜肥厚、粘連和鈣化 正常時壁層胸膜在CT上不顯示，因此CT上一旦顯示壁層胸膜就表明胸膜有肥厚。胸膜肥厚表現(xiàn)為沿胸壁的帶狀軟組織影，厚薄不均勻，表面不光滑，與肺的交界面多可見小的粘連影，應用HRCT可更好顯示胸膜與肺交界面的微細改變。胸膜肥厚可達1cm以上，胸膜增厚達2cm時多為惡性，此外，縱隔胸膜增厚也提示惡性。葉間胸膜肥厚依其走行、位置、密度，診斷不難。 胸膜粘連常與胸膜肥厚同時發(fā)生，廣泛的粘連導致胸廓塌陷或肺被牽拉，并影響呼吸功能。胸膜鈣化是陳舊胸膜肥厚的表現(xiàn)，多呈點狀、帶狀或塊狀的極高密度影，其CT值接近骨骼（CT

39、值在120-150以上），鈣化多見于結(jié)核性胸膜炎、也見于膿胸及胸腔出血后機化。 4胸膜腫瘤 胸膜由間皮細胞和結(jié)締組織構(gòu)成，因此胸膜的原發(fā)腫瘤常見的為胸膜間皮瘤，少數(shù)為來自結(jié)締組織的纖維瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤等。胸膜局限性腫塊多為良性腫瘤，彌漫性均為惡性，腫塊合并胸水為惡性，轉(zhuǎn)移瘤常多發(fā)并伴肋骨破壞。 胸膜腫塊的鑒別（夾角/邊緣/密度/最大徑）：胸膜介于肺與胸壁之間，有時需鑒別病變是來自胸膜本身還是來自肺或胸壁。胸膜下肺腫塊：病變形態(tài)不規(guī)則或呈分葉狀，密度不甚均勻或可見支氣管充氣征，邊緣模糊或有毛刺，與胸壁的夾角呈銳角。胸膜本身腫塊：病變形態(tài)多規(guī)則，可呈梭形或半圓形，密度均勻，內(nèi)側(cè)緣光滑清楚，

40、外側(cè)緣多不能分辨，腫塊邊緣與胸壁的夾角呈鈍角（稱胸膜外征，提示胸膜腫塊）。有時可見腫塊周邊與胸膜相延續(xù)而形成胸膜尾征。胸壁來源腫塊：病變多同時向胸壁和肺內(nèi)生長，多呈梭形，內(nèi)側(cè)緣光滑清楚，與胸壁夾角呈鈍角，局部胸壁膨隆，肌間脂肪影及筋膜層界線消失，可有肋骨的破壞。(四)縱隔 1形態(tài)的改變 正常情況下，縱隔的形態(tài)主要由心臟大血管影而形成，其他結(jié)構(gòu)參與形成，而縱隔病變又多半是來自心臟大血管以外的結(jié)構(gòu)。心臟大血管的異常擴張或縱隔內(nèi)有較大的占位病變時均可導致縱隔變形，尤其腫塊向縱隔側(cè)緣突出，更易引起縱隔的形態(tài)改變?？v隔病變多以腫塊的形式表現(xiàn)，CT可指明縱隔腫塊的部位。通常形態(tài)規(guī)則的腫塊為良性，形態(tài)不規(guī)則

41、的多為惡性。邊緣清楚的為良性，邊緣不清的多為惡性?？v隔變形常致縱隔增寬。 2密度的改變 通過測定病變的CT值基本可以確定病變的密度，從而推斷病變的性質(zhì)。通常根據(jù)CT值可將縱隔病變大致分為四類：脂肪密度病變，實性病變，囊性病變，血管性病變。 (1)脂肪密度病變：表現(xiàn)為片狀或腫塊狀均勻性脂肪密度影，CT值多為50-100HU，與周圍組織的分界清楚?？v隔脂肪沉著好發(fā)生于上縱隔、心膈角及脊柱旁。脂肪瘤可發(fā)生在縱隔任何部位，以右心膈角多見。大網(wǎng)膜疝為大網(wǎng)膜組織經(jīng)右胸骨旁或食管裂孔疝人胸腔，位于右心膈角處，其內(nèi)可見大網(wǎng)膜線狀血管影。 (2)實性病變：表現(xiàn)塊狀的軟組織密度影，CT值多為3050HU，接近于肌

42、肉密度，一般密度均勻，也可為混雜密度影，腫塊中心可壞死液化或囊變，也可見鈣化。實性病變可見于良、惡性腫瘤及淋巴結(jié)腫大等。前縱隔自上而下以胸內(nèi)甲狀腺腫、胸腺瘤與畸胎類腫瘤多見，中縱隔以惡性淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、巨淋巴結(jié)增生癥多見，后縱隔以神經(jīng)源性腫瘤多見。腫塊的邊界與縱隔脂肪交界面清楚的多為良性，交界面不清的多為惡性。 (3)囊性病變：表現(xiàn)為圓形或類圓形液體樣密度影，CT值多為±10-20Hu，囊液蛋白含量高時，其CT值可大于20HU。心包囊腫多位于右心膈角，也可發(fā)生于心緣旁或心血管交角處。支氣管囊腫好發(fā)于支氣管周圍部、氣管或食管旁及肺門部，淋巴管囊腫多位于上縱隔氣管周圍。囊腫密

43、度均勻，囊內(nèi)出血或合并感染時密度可增高且不均勻。周圍環(huán)以高密度線形邊緣，邊緣清楚整齊。 (4)血管性病變：主動脈瘤、主肺動脈瘤及縱隔血管瘤均可表現(xiàn)為縱隔腫塊。CT值與大血管CT值一致，邊緣清楚，全面分析各層面上表現(xiàn)可證明與主動脈、肺動脈、肺靜脈或奇靜脈等血管不能分開。有時可見血管壁的弧形鈣化，增強掃描為血管密度。 3增強的改變 縱隔病變適合于行CT增強檢查，尤其是螺旋CT動態(tài)增強檢查，對鑒別血管性與非血管性腫塊，鑒別縱隔良、惡性腫塊很有價值。血管性病增強檢查可明確顯示動脈瘤、動脈夾層及附壁血栓。實性病變中，良性病變多均勻輕度強化，鄰近結(jié)構(gòu)無侵犯，惡性病變多不均勻較明顯強化，鄰近結(jié)構(gòu)多受侵犯。囊

44、性病變僅見囊壁輕度強化，脂肪密度病變僅見其內(nèi)的血管強化。4位置的改變 CT顯示縱隔移位較X線敏感，且不易受體位的影響，同時CT能夠查明引起縱隔移位的原因。肺、胸膜的巨大占位病變和氣胸、大量胸腔積液等，可壓迫縱隔變形并向?qū)?cè)移位，也可因肺不張、廣泛肺纖維化、肺葉切除術(shù)后、胸膜肥厚、粘連等導致縱隔向患側(cè)移位。 縱隔內(nèi)外的定位（夾角、邊緣、最大徑、胸膜移位、周圍改變）：當縱隔腫塊向肺野生長或肺部腫塊與縱隔緊貼，有時定位較難。一般而言，腫塊與縱隔的夾角為鈍角多半為縱隔的，銳角多半為肺內(nèi)的?；蛘吣[塊中心位于縱隔時應考慮縱隔的，位于縱隔外時應考慮為肺內(nèi)的。腫塊邊緣清楚的多半為縱隔的，邊緣毛糙的多半為肺內(nèi)的?？v隔腫塊兩側(cè)胸膜多向肺的方向移位，而肺內(nèi)腫塊，其兩側(cè)胸膜多向縱隔方向移位?？v隔內(nèi)腫塊相應平面的縱隔結(jié)構(gòu)多可見受壓移位，肺內(nèi)腫塊可見支氣管阻塞引起的改變，鈣化較多或較大的腫塊多來自縱隔。三、觀察、分析和診斷 分析胸部CT像和分析胸片的原則基本相同。在分析胸部CT時，首先要發(fā)現(xiàn)病變，然后定位診斷，最后定性診斷。 1發(fā)現(xiàn)病變 發(fā)現(xiàn)病變是進行診斷的前提。胸部CT反映的是胸部橫斷面的解剖形態(tài)，圖像數(shù)量比較多，同時由于CT密度分辨率高，可以顯示胸片上難于顯示或無法顯示的病灶，提供的信息量遠較胸片多，因此在觀察、分析胸