五院院住院病歷質量評價用表

1、西安市第五醫(yī)院 陜西省中西醫(yī)結合醫(yī)院住院病歷質量評價用表 科別： 床號 住院號 住院醫(yī)師： 項目分值與檢查要求扣分標準扣分值扣分病案 首頁5 各項目填寫完整、正確、規(guī)范 某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤0.5/項一般 項目1 一般項目填寫齊全、準確缺項或寫錯或不規(guī)范0.5/項 主訴21簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字、未導出第一診斷 12主要癥狀(體征)及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81起病時間與誘因 起病時間描述不準確或未寫有無誘因12主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描

2、述部位、時間、性質、程度及伴隨病情描述不清楚1/項3有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征 14疾病發(fā)展情況，入院前診治經過及效果疾病發(fā)展情況或人院前診治經過未描述1.5/項5一般情況(飲食、睡眠、二便等)缺一般情況描述0.56經本院“急診”入住，有急診診療重要內容簡述 缺或描述不準確2既往史31既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的 1/項2手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史 缺手術史、傳染病史、輸血史1/項3藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致1個人史11記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸

3、史及夜游史個人史描述有遺漏0.52婚育史：婚姻、月經、生育史婚姻、月經、生育史缺項或不規(guī)范0.5/項家族史0.51記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.52直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5/項四診0.5中醫(yī)四診記錄全面、準確無則不得分；記錄不準確、全面1項扣0.5份。0.5/項體格檢查51全面、真實、準確，不遺漏重要器官體征，不遺漏診斷疾病的陽性體征和鑒別診斷有關的陰性體征。頭頸五官、胸、腹、四肢及神經系統(tǒng)檢查缺任何一項；心界未描述清楚；肝脾大未描述清楚。1/項2.與主訴現(xiàn)病史相關項目

4、有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢充分與本次住院疾病相關項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區(qū)域淋巴結。2/項3.?？茩z查情況量化、全面、準確專科檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項輔助 檢查1記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷1 診斷31中醫(yī)診斷（證）和西醫(yī)診斷，規(guī)范、準確、完整，第一診斷必須與主訴一致，初步診斷為多項時，應當主次分明。診斷缺1個扣1分，不規(guī)范、不準確1個扣0.5分。多個診斷主次不分明扣1分。22醫(yī)師簽名要求清晰、可認 缺醫(yī)師簽名；字跡潦草，不易辨認23*入院記錄(或再次入院記錄)由經治醫(yī)師

5、在患者入院后24小時內完成*無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項否決1首次病程記錄5 1*首次病程記錄由經治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成，急癥危重病人，記錄日期、時間要到分。 *首次病程記錄未在患者人院后8小時內完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。單項否決22將入院病史、四診情況、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷，要記錄全面，重點突出，依據(jù)充分。必要時對治療中的難點進行分析討

6、論無擬診討論扣4分，討論依據(jù)不充分扣2分。44針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路，有中醫(yī)及專科特色。缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認診療方案；診療計劃用套話、不具體、無針對性15.首次病程記錄理法方藥一致理法方藥不一致1上級醫(yī)師首次查房記錄 51*上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成*上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內完成單項否決32記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)。未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析)及診療計劃和具體醫(yī)囑。應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)

7、等。 無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內容相似4日常上級醫(yī)師查房查房記錄51按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄(病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次)。應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄的2/次危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3/次2主治醫(yī)師日常查房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內容、無分析及處理意見2次 3 按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見*疑難或危重病例一周

8、無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄單項否決4一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見 3次日常病程記錄20 1 記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等 2次2 按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次)對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者 2次 對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者3次3記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄1次4 記錄所采取的重

9、要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明 1次5記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況2次 6*普通會診意見應在申請發(fā)出后48小時內完成*無會診意見或未在發(fā)出申請后48小時內完成單項否決57 會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1次 8 病程中應記錄會診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1次9*有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內完成*無有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或

10、未在操作結束后24小時內完成 單項否決610 有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應記錄操作過程，有無不良反應、注意事項及操作者姓名有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名 2次 11 *已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄2次12.日常病程記錄理法方藥一致理法方藥不一致0.513.至少一次駐科中醫(yī)師查房記錄無一次中科中醫(yī)師查房記錄0.514輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應（3個時間點）輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷1次

11、15*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結束后6小時內完成*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結束后6小時內完成單項否決716搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容相一致*無死亡搶救記錄(放棄搶救除外) 單項否決8搶救記錄有缺陷1/項開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容不一致217*交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規(guī)定時間內完成*無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結或未在規(guī)定時間內完成 單項否決9*交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同單項否決1018出院前一天應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄219其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏

12、項酌情扣分圍手術期記錄101術前小結包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等無術前小結或有缺項、漏項等22*擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄*擇期中等以上手術無術前討論記錄單項否決113應有手術者術前查看患者的記錄無手術者術前查看患者的記錄34有手術前一天病程記錄 無手術前一天病程記錄 25有手術風險評估記錄無手術風險評估記錄16有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄無手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄27.應有手術安全核查記錄缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄28*手術記錄在術后24小時內由手術者完成，內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、

13、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況*無手術記錄或未在患者術后24小時內完成單項否決12缺項或寫錯或不規(guī)范1/項無手術醫(yī)生簽字59麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術后即刻完成*無麻醉記錄 單項否決1310*術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等缺術后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項或寫錯或不規(guī)范1/項11應有術后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內應有手術者查看患者的記錄缺術后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術后3天內無手術

14、者或上級醫(yī)師查看患者的記錄1出院（死亡）記錄101于患者出院(死亡)24小時內完成，出院記錄內容包括：主訴、入院情況、人院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡時間具體到分鐘*缺出院(或死亡)記錄或未在患者出院(或死亡)后24小時內完成單項否決14缺某一部分內容或記錄有缺陷2/項出院記錄缺醫(yī)師簽名5死亡記錄無死亡原因和時間2/項2死亡病例討論記錄內容符合規(guī)范，在患者死亡一周內完成*缺死亡病例討論記錄單項否決15死亡病例討論記錄不規(guī)范2知情同意書51*手術、麻醉、輸血、有創(chuàng)操作及副作用較大的藥物應有患者簽署意見并簽名的知情同意書*手

15、術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項否決162*手術、麻醉、輸血、有創(chuàng)操作及副作用較大的藥物知情同意記錄規(guī)范，內容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項或寫錯或不規(guī)范2/項3使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費項目無患者簽名的知情同意書24患者病危，應將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重)通知書”病危(重)通知書應發(fā)未發(fā)55選擇或放棄搶救措施應有患者或委托人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書*放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項否決176非患者簽名的應簽署授權委托書非患者簽名無授權委托書5非授權委托人簽署知情同意書5醫(yī)囑單及輔

16、助檢查51每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確12醫(yī)囑內容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內容，藥物應注明具體劑量、用法和次數(shù)，合理檢查、合理治療、合理用藥，醫(yī)囑不得涂改。 醫(yī)囑內容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內容扣1分。藥物劑量、用法和次數(shù)缺1項扣0.5分，不清楚扣1分，檢查、治療、用藥不合理1項扣0.5分。 33每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名14住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結果；也未轉抄門診化驗結果15*已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄46手術病例術前完成

17、常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBSAg、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)未完成術前常規(guī)檢查0.5/項7所開具的輔助檢查醫(yī)囑應與檢查報告單回報相一致檢查醫(yī)囑與報告單不一致58輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結果標記規(guī)范檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結果無標記 19化驗單張貼準確無誤化驗報告單張貼錯誤110住院期間檢查報告單完整無遺漏*缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單單項否決18書寫基本原則51*嚴禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項否決192修改時，應在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名。修改不規(guī)范扣1分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的住院病歷缺1級簽名扣0.5分。33*各種記錄應當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名*記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名單項否決204病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全(姓名、病案號等)，患者一般信息記錄準確無誤記錄單一般項目(如姓名、病案號等)填寫不完整或信息記錄有誤15*醫(yī)療記錄與護理記錄內容相一致*醫(yī)療記錄與護理記錄內容不一致單項否決216醫(yī)囑所開具的診療措施應與病程記錄內容相一致診療醫(yī)囑與病程記錄不一致57病歷中轉抄的輔助檢查結果應與原報告單內容相一致病程中轉抄的輔助檢查結果與