肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的MSCT研究

1、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的MSCT研究    作者：汪春榮 劉遠(yuǎn)健 言偉強(qiáng) 王成林 江錦趙 袁知東 劉曉杰 劉鵬程【摘要】  目的 應(yīng)用MSCT多期掃描研究肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia, FNH），探討其診斷及鑒別診斷的價(jià)值。 方法 使用東芝Aquilion 16層螺旋CT對(duì)臨床證實(shí)的肝FNH 12例病人行平掃和增強(qiáng)多期掃描，顯示病灶形態(tài)和增強(qiáng)特點(diǎn)，并作3-D血管重建，進(jìn)行綜合影像學(xué)分析。 結(jié)果 12例中11例為單發(fā)病灶，另1例多發(fā)（2個(gè)病灶）。CT平掃8個(gè)病灶呈低密度，4個(gè)為等密度，1個(gè)為高密度。對(duì)比增強(qiáng)特

2、點(diǎn)：所有病灶動(dòng)脈期均快速顯著均勻增強(qiáng)。門靜脈期及延遲掃描9例為等密度，4例為稍高密度。8個(gè)病灶檢出中央瘢痕，其中6例門靜脈期及延遲期瘢痕面積減少或消失，2例延遲期瘢痕呈高密度強(qiáng)化。血管重建可見(jiàn)主要來(lái)自肝動(dòng)脈（其中一例來(lái)自肝外血管）的較粗大供血?jiǎng)用}。 結(jié)論 FNH在MSCT平掃及多期增強(qiáng)掃描中有特征性表現(xiàn)，MSCT可為FNH的診斷及鑒別診斷提供關(guān)鍵依據(jù)。【關(guān)鍵詞】  肝臟MSCT study on Focal Nodular Hyperplasia in liver.Abstract  Objective  To investigate the diagnosis

3、and differential diagnosis of hepatic Focal Nodular Hyperplasia (FNH) by means of applying MSCT scans in multiple phases.  Methods  T welve patients with hepatic FNH were undergone on MSCT dynamic scans in multiple phases, of which the shape and enhancing process of lesions were exhibited

4、and their vessels to the focuses were 3-d reconstructed. All imaging data were synthetically analyzed.  Results  In total 12 cases 11 patients were of single lesion, and another one was of multiple lesions(2 lesions)On plain scans, 8 lesions showed hypodensity , 4 lesions isodensity and 1

5、lesion hyperdensity. After contrast, all lesions were markedly and homogeneously enhanced in arterial phase but in portal and delayed phase 9 cases displayed isodensity，other 4 displayed slightly hyper-density. There were 8 cases found with central scar in these lesions, among them 6 scars were decr

6、eased in area or even disappeared in portal or delay period and other 2 scars were increased in density in delayed phase. There can be seen some thickened supply arteries mainly derived from hepatic artery in 3-d reconstruction.  Conclusion  FNH were demonstrated imaging traits on MSCT pla

7、in and dynamic contrast scans in multiple phases; Therefore MSCT could provided vital proof for diagnosis and differential diagnosis of hepatic FNH.Key words  Liver；Focal nodular hyperplasia(FNH)；Tomography；X-ray computed肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是肝內(nèi)較少見(jiàn)的良性病變，易與肝癌等占位性病變混淆。FNH從20世紀(jì)中

8、葉被人們發(fā)現(xiàn)，至1975年才被WHO確認(rèn)。隨著現(xiàn)代檢查設(shè)備、手段的改進(jìn)，F(xiàn)NH的檢出率逐漸提高。目前，它是僅次于血管瘤的第二位肝臟良性病變。作為一種發(fā)生于正常肝臟結(jié)構(gòu)的增生性疾病，并可自發(fā)消退，F(xiàn)NH如在術(shù)前得以確診，就可取保守治療，減輕患者的身心負(fù)擔(dān)。本文應(yīng)用MSCT多期掃描研究肝臟FNH，探討其診斷及鑒別診斷的價(jià)值。1 資料和方法1.1 一般資料收集分析由MSCT掃描檢查，經(jīng)臨床診斷、活檢或手術(shù)證實(shí)的FNH 12例共13個(gè)病灶（1例為多發(fā)）：其中男7例，女5例，年齡1453歲，平均33.5歲?；颊叽蠖酂o(wú)確切臨床表現(xiàn)，偶為體檢發(fā)現(xiàn)，均無(wú)肝炎病史，AFP無(wú)異常。1.2 檢查方法采用東芝Aqui

9、lion 16層螺旋CT對(duì)FNH病人行平掃及三期（或多期）增強(qiáng)掃描，非離子型碘對(duì)比劑（碘海醇）肘前靜脈團(tuán)注, 高壓注射器流率3.55.0 mls，總量劑量100ml。用CT透視對(duì)比劑示蹤軟件自動(dòng)觸發(fā)膈頂層面腹主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值120 HU。進(jìn)行動(dòng)脈期(約為2025秒)、門靜脈期(6570秒)、延遲掃描(150秒)，部分增加延遲（300秒）掃描。掃描參數(shù)：120kV，300mA，機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度0.5秒/周，矩陣512×512，螺距(BP)0.9375，準(zhǔn)直層厚16×1mm。重建層厚7.0mm。2 結(jié) 果2.1 病變大小及位置：12例中11例為單發(fā)病灶（1例合并血管瘤），另1例多發(fā)

10、（2個(gè)病灶）。病灶大小為1.0cm8.3cm；右前葉2例，右后葉7例，左外葉2例，右葉近膈面處1例。完全突出于肝輪廓外的1例。2.2 病理所見(jiàn)：大體，病灶內(nèi)以淺黃色結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)為主，部分中心可見(jiàn)星狀瘢痕，內(nèi)有很多血管，病灶邊緣較清但無(wú)確切包膜。鏡下，可見(jiàn)多量纖維組織增生，少量慢性炎癥浸潤(rùn)，肝細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常。瘢痕內(nèi)有豐富的纖維組織和小血管。2.3 CT表現(xiàn)：平掃中8例病灶呈低密度，4例為等密度，1例為高密度（合并脂肪肝）。注射對(duì)比劑后，動(dòng)脈期均明顯均勻增強(qiáng)；門靜脈期及延遲掃描9例為等密度，4例為稍高密度。8個(gè)病灶檢出瘢痕，其中6例門靜脈期及延遲期瘢痕面積減少（圖6），2例延遲期瘢痕呈高密度強(qiáng)化

11、（圖4）。本組病例中門脈期可見(jiàn)4例病灶周圍不完整環(huán)形強(qiáng)化（圖4，8），區(qū)別于肝癌的假包膜影。病灶形態(tài)除1例邊緣欠規(guī)則，余均為邊界清晰的圓形或類圓形。中央瘢痕呈星條狀放射狀分布，但門靜脈期及延遲期瘢痕可縮小、消失（圖9）。三維血管重建（MIP）顯示增粗的供血?jiǎng)用}，粗細(xì)均勻。供血?jiǎng)用}在病灶中向周圍呈放射狀分布，大小、形態(tài)和排列較規(guī)則，腫瘤染色均勻（圖9）。3 討 論3.1 FNH臨床表現(xiàn)及病理特征FNH發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為多發(fā)于年輕女性，但本研究男女比例無(wú)顯著相差。FNH與口服避孕藥之間的聯(lián)系尚無(wú)定論，可能口服避孕藥并不會(huì)增加FNH的發(fā)病率，但會(huì)促進(jìn)FNH的生長(zhǎng)1。FNH患者常常沒(méi)有臨床癥狀

12、，極少發(fā)生破裂出血；病灶單發(fā)，但如本組資料所示，也有多發(fā)病例2。FNH的病理特點(diǎn)在于它不是真正的腫瘤，為大量具有正常功能的肝細(xì)胞，增生的結(jié)締組織、畸形的膽管、巨噬細(xì)胞3；病變中心存在畸形血管和纖維組織，表現(xiàn)為中心瘢痕。FNH中可見(jiàn)急、慢性炎性細(xì)胞而缺乏正常的中心靜脈和門靜脈4。這些都可在影像學(xué)上有所顯示。3.2 FNH的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)Fukukura等5用膠凝劑注射到尸體的肝動(dòng)脈和門靜脈內(nèi)。證實(shí)FNH的血液引流途徑有兩條：(1)血液直接引流到病灶周圍肝組織的中心靜脈或肝靜脈。（2）FNH內(nèi)血竇直接引流到周圍肝竇。FNH病變星狀瘢痕中心的血管為增生組織的營(yíng)養(yǎng)血管，成離心性供血。本組資料顯示FNH

13、有一條或數(shù)條供血?jiǎng)用}血管，由病灶內(nèi)向外周成輻射狀分布。3.3 FNH的MSCT掃描研究平掃大多數(shù)FNH在CT平掃呈孤立的低密度或等低密度腫塊，境界清楚，密度均勻，很少有鈣化5，6 。有時(shí)為高密度，此常提示合并脂肪肝，本研究有1例。中心低密度的星狀瘢痕是FNH與其他富血管腫瘤的一個(gè)重要鑒別點(diǎn)，本研究13例中8例檢出星狀瘢痕（約61）。增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化特征為：動(dòng)脈期腫塊快速明顯均勻強(qiáng)化（圖2，5，7），門靜脈及延遲掃描呈等密度（圖3，4，6，8）。這種強(qiáng)化特征是由于FNH有豐富的動(dòng)脈血供及血竇。中心星狀瘢痕在平掃時(shí)呈低密度，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可顯示供血?jiǎng)用}（圖5），在門靜脈期或延遲掃描時(shí)可見(jiàn)瘢痕逐漸強(qiáng)

14、化呈等或等高密度，導(dǎo)致瘢痕面積減少或消失（圖4，6，8），當(dāng)然也有延遲后仍為較低密度6。少數(shù)病例中心瘢痕在CT增強(qiáng)掃描時(shí)未見(jiàn)強(qiáng)化，可能與瘢痕中增生血管腔的閉塞有關(guān)，容易和肝細(xì)胞腺瘤、肝纖維板層樣癌、肝細(xì)胞癌或肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌中見(jiàn)到的膠原瘢痕相混淆。在門靜脈晚期和延遲掃描圖像上，F(xiàn)NH周圍可見(jiàn)靜脈血管影，這些大的引流血管已被彩色多普勒證實(shí)。通常，這些血管圍繞病灶呈不完整的強(qiáng)化環(huán)，易誤認(rèn)為是包膜強(qiáng)化。以往認(rèn)為包膜征的出現(xiàn)高度提示肝癌的可能，但本研究FNH也可見(jiàn)假包膜征象（圖4，8，10），值得引起注意。FNH的三維血管重建表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}增粗，進(jìn)入病灶后向周圍發(fā)散，小血管形態(tài)和排列較規(guī)則（圖9）；延遲

15、相可見(jiàn)粗大的引流靜脈直接引流入肝靜脈（圖10）；腫瘤染色均勻，邊界清晰（圖9）。3.4 FNH的影像學(xué)鑒別診斷FNH首先需與肝癌 (HCC)鑒別。本組研究提示：雖然 FNH及HCC均由肝動(dòng)脈供血，但HCC內(nèi)血管迂曲不規(guī)則，常伴動(dòng)一靜脈分流及動(dòng)一門脈分流；平掃時(shí) FNH的中央低密度星狀瘢痕，多有延遲強(qiáng)化。HCC常有中央低密度壞死區(qū)，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化；增強(qiáng)后動(dòng)態(tài)多期掃描FNH多呈“快進(jìn)慢出”的增強(qiáng)方式，而HCC特征為“快進(jìn)快出”；FNH可有不完整環(huán)形強(qiáng)化，而HCC部分病灶見(jiàn)“包膜”征，邊界清楚。FNH與纖維板層型肝癌的中央瘢痕，影像學(xué)所見(jiàn)極為相似，但纖維板層型肝細(xì)胞癌中央瘢痕強(qiáng)化較弱。除動(dòng)態(tài)延遲掃描的

16、特點(diǎn)外，MRI的T2WI序列中FNH的中央瘢痕為高信號(hào)，而纖維板層肝細(xì)胞癌的瘢痕在T1WI、T2WI上均為低信號(hào)。FNH還需和肝血管瘤鑒別，兩者的強(qiáng)化方式不同，典型的血管瘤其增強(qiáng)方式為早期從周邊開(kāi)始呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強(qiáng)化，逐漸向中心推進(jìn)，延遲期呈等密度或高密度充填；而FNH從病灶中心開(kāi)始強(qiáng)化并向周邊迅速推進(jìn)，除中央瘢痕外均勻強(qiáng)化。部分不典型小血管瘤動(dòng)脈期病灶均勻強(qiáng)化呈高密度，門脈期、延遲期呈略高密度或等密度7，與FNH 鑒別困難8。MRI檢查血管瘤時(shí)在T1W2上顯示“燈泡征”可有利于兩者的鑒別。肝腺瘤常有長(zhǎng)期服用避孕藥史及急腹痛史。病灶邊緣有時(shí)可見(jiàn)環(huán)狀透亮帶，易出血。腺瘤在增強(qiáng)CT中,周邊強(qiáng)化可能

17、提示包膜下供血血管的存在, 強(qiáng)化方式多為向心式的，而FNH為離心式的。腺瘤Kupper細(xì)胞數(shù)量少且功能不良或無(wú)功能，膽管缺失，故放射性核素膠體99mTc顯像時(shí)，多表現(xiàn)為攝取減少顯影稀疏?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1. Di Carlo I, Urrico GS, Ursino V, etal. Simultaneous occurrence of adenoma, focalnodular hyperplasia, and hemangioma of the liver: are they derived from a common origin? J .Gastroenterol Hepatol ,200

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