胃泌素瘤術(shù)前定位診斷技術(shù)的評估

1、    胃泌素瘤術(shù)前定位診斷技術(shù)的評估        胃泌素瘤是1955年由Zollinger和Ellison首先報告的。當(dāng)時，僅有鋇餐檢查證實(shí)胃及小腸因 胃酸增高引起的改變。Ellison 1956年再報告時沒有1例通過影像技術(shù)而獲得術(shù)前確診，也 沒有提及“術(shù)前定位”的概念。隨著臨床病例的積累，影像和生化檢測技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展， 胰島細(xì)胞瘤的定位診斷逐漸為人們所重視。以前認(rèn)為80%的胃泌素瘤位于胰腺，僅2%位于十二指腸，最近的研究顯示，80%90%的胃泌 素瘤位于所謂的“胃泌

2、素瘤三角”(gastrinoma triangle)內(nèi)。這個三角由十二指腸、胰頭 和肝十二指韌帶組成。Sugg等報告，70%80%的胃泌素瘤位于十二指腸壁內(nèi)1。 由于胃泌素瘤一般比較小，定位診斷往往比較困難。文獻(xiàn)報告稱，胃泌素瘤的大小與其部位 有關(guān)，胰腺內(nèi)的胃泌素瘤常常大于1 cm，而十二指腸的胃泌素瘤往往小于1 cm。目前用于定位診斷的手段較多，但各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)并存，敏感性和特異性尚不能令人滿意 。大多數(shù)影像學(xué)方法不能發(fā)現(xiàn)小于1 cm的胰島內(nèi)分泌瘤。 附表胃泌素瘤術(shù)前定位技術(shù)的敏感性項(xiàng)目敏感性(%)非侵入性腹部超聲2050CT40MRI20生長抑素受體閃爍成像2060侵入性內(nèi)鏡超聲6086

3、選擇性腹腔血管造影2080經(jīng)肝門靜脈采樣6090選擇性動脈分泌素注射肝靜脈采樣54100腹部平片和鋇餐造影僅對腫瘤較大或胰島細(xì)胞有鈣化現(xiàn)象的診斷有一定幫助。以下就各種 定位診斷方法作一簡述。一. 腹部超聲檢查：超聲檢查發(fā)現(xiàn)胃泌素瘤的敏感性較低，陽性率約20%25%。其優(yōu)點(diǎn)是 經(jīng) 濟(jì)、無創(chuàng)傷性。小于1 cm的腫瘤一般不易為超聲檢查所發(fā)現(xiàn)。腫瘤大小在1 cm3 cm時， 陽性率約 為15%。大于3 cm的腫瘤多能發(fā)現(xiàn)2。腹部超聲雖然敏感性較低，但如與其他檢查 結(jié)合 使用，可提高總的敏感性。術(shù)中超聲即手術(shù)時用超聲探頭直接探測胰腺的方法大大改進(jìn)了超 聲的定位診斷。有作者稱，如果術(shù)前定性診斷確定，而術(shù)前

4、影像診斷又不能進(jìn)行定位，借助 術(shù)中超聲即可進(jìn)行手術(shù)探查3。二. CT掃描：80年代的報告顯示，CT掃描對于胰島細(xì)胞腫瘤的定位診斷優(yōu)于血管造影，并 成為胃泌素瘤普遍應(yīng)用的定位診斷技術(shù)。早年的報告稱上腹部CT掃描可發(fā)現(xiàn)70%在剖腹探查 發(fā)現(xiàn)的胰島細(xì)胞瘤。但是，最近的研究顯示，即使用新一代的CT掃描機(jī)和改進(jìn)的技術(shù)，CT也 僅 能發(fā)現(xiàn)不足一半的胃泌素瘤4。與超聲檢查相似，CT難以發(fā)現(xiàn)小于1 cm的腫瘤， 對 2 cm的腫瘤，發(fā)現(xiàn)率不足50%。但術(shù)前CT掃描可以明確有無肝轉(zhuǎn)移。雙螺旋CT掃描是靜脈注 入 造影劑后對腹部器官進(jìn)行動脈相和實(shí)質(zhì)相的掃描。1995年VanHor等的報告稱，11例胰島細(xì)胞 瘤中，

5、9例可由CT顯示，包括1例大小僅為4 mm的胃泌素瘤。證明這種新技術(shù)能提高陽性率。 三. MRI：目前尚未有證據(jù)表明MRI對胃泌素瘤的定位診斷有較高的敏感性。MRI的優(yōu)點(diǎn)是能 獲 得冠狀切面資料和矢狀切面，確定有無肝轉(zhuǎn)移。1993年美國國家健康研究所的32例胃泌素瘤 前瞻 性比較研究表明，MRI、超聲、CT和血管造影的敏感性分別為25%、19%、28%和59%6 。但對于18例有肝轉(zhuǎn)移的病人而言，MRI顯像的敏感性為83%，而超聲、CT和血管造影則 分別為50%、56%和61%。超聲和CT結(jié)合與單獨(dú)MRI相比較，其敏感性沒有差別。作者認(rèn)為，對 于評估有肝轉(zhuǎn)移的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，MRI是首選的影像

6、檢查。相反，評價原發(fā)性腫瘤，MRI 并無突出優(yōu)點(diǎn)，血管造影仍是原發(fā)性腫瘤定位的首選方法。MRI的顯像技術(shù)正在不斷改進(jìn)， 掃描時間縮短，其分辨率有可能達(dá)到或超過CT水平。四. 生長抑素受體閃爍成像(Somatostatin receptor scintigraphy,SRS):SRS是胃腸道內(nèi)分 泌腫瘤的一種新的定位技術(shù)。由于這類腫瘤具有高親和力的生長抑素受體，用穩(wěn)定的 7 銦標(biāo)記生長抑素類似物戌奧曲肽，與生長抑素受體結(jié)合后，閃爍法測定生長抑素受體 。幾位作者均報告，SRS對胃腸道內(nèi)分泌腫瘤的定位診斷很有價值7，8。有人報 告一組胃泌素瘤的檢出率為100%。而CT、MRI和腹部超聲的檢出率僅為6

7、0%9。五. 內(nèi)鏡超聲：內(nèi)鏡超聲能準(zhǔn)確顯示胰腺，對胰腺小的腺癌有高度的敏感性。密西根大學(xué) 的 研究者稱，內(nèi)鏡超聲曾準(zhǔn)確判斷和定位10例胰腺胰島素瘤中的7例，但5例胃泌素瘤僅能檢出 1例。3例漏診的胃泌素瘤，大小自3 mm至6 mm不等，手術(shù)時發(fā)現(xiàn)位于十二指腸壁。作者指出 ，Z- E綜合征病人如內(nèi)鏡超聲陰性，可排除胰腺內(nèi)的胃泌素瘤，提示小的十二指腸或胰外病變 10。最近，巴黎的前瞻性研究稱，22例Z-E綜合征病人，41%可由內(nèi)鏡超聲定位 11。內(nèi)鏡超聲對十二指腸壁腫瘤的敏感性為50%(傳統(tǒng)內(nèi)鏡為40%)，對胰腺腫瘤為75 %(CT為25%)，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為62.5%(CT為0%)。作者認(rèn)為，雖然

8、內(nèi)鏡超聲難于發(fā)現(xiàn)小的十二 指腸胃泌素瘤，但它仍然是診斷胰腺胃泌素瘤的重要方法。密西根和巴黎的經(jīng)驗(yàn)均提示，對 大多數(shù)Z-E綜合征病人而言，剖腹前行CT掃描和內(nèi)鏡超聲是必要的。內(nèi)鏡超聲的敏感性 不僅 與腫瘤大小有關(guān)，且與影像學(xué)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，有一條學(xué)習(xí)曲線現(xiàn)象，需100例的檢查經(jīng)驗(yàn) 方能使技術(shù)日臻完善10。六. 選擇性腹部血管造影：1963年首先用以診斷胰島素瘤的方法。選擇性腹部血管造影對 診斷胃泌素瘤的敏感性低于胰島素瘤。即使用超選擇血管注射、放大、數(shù)字減影血管造影等 新的輔助技術(shù)也難以提高其敏感性。七. 門靜脈采樣(Portal venous sampling,PVS) PVS是利用X光指引下

9、經(jīng)皮肝置管；然后 在胰腺或其他相關(guān)的靜脈引流的不同節(jié)段獲得靜脈血標(biāo)本進(jìn)行胃泌素測定。胃泌素的濃度梯 度可以識別腫瘤的位置。施行此法需有相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，并有一定的并發(fā)癥。PVS已被選擇性動 脈分泌素注射試驗(yàn)所取代。因?yàn)楹笳吒鼮槊舾?，并發(fā)癥更少12。八. 選擇性動脈分泌素注射試驗(yàn)：由Imamura等創(chuàng)建，用于那些常規(guī)影象不能明確的胃泌素 瘤進(jìn)行定位診斷。其原理是注射分泌素后，胃泌素瘤細(xì)胞迅速釋放大量胃泌素13 。運(yùn)用導(dǎo)管選擇性插入3條胰周血管中的一條，這三條動脈是胃十二指腸動脈、腸系膜上動 脈和脾動脈。胃十二指腸動脈供應(yīng)胰頭和十二指腸的上半部；脾動脈供應(yīng)胰體、胰尾；腸系 膜上動脈供應(yīng)胰頭和十二指腸下半

10、部。第二條導(dǎo)管置入右肝靜脈收集靜脈血標(biāo)本用以胃泌素 測定。分泌素注入選擇性動脈，每次注射前和注射后20、40、60、90和120秒進(jìn)行肝靜脈采 血作胃泌素測定。根據(jù)選擇性動脈注射分泌素后胃泌素的峰值出現(xiàn)的早晚來判斷胃泌素瘤的 位置。Imamura報告。12例有Z-E綜合征的病人的胃泌素瘤全部獲得定位。而CT和PVS陽性預(yù) 測率低于10%。僅5例通過血管造影獲得定位14。小結(jié)：胃泌素的定位診斷步驟小結(jié)如下：通過胃泌素及胃酸測定進(jìn)行定性診斷，先作腹部 CT掃描或/及MRI，明確有無肝轉(zhuǎn)移，如已有肝轉(zhuǎn)移，不必往下做定位診斷。如無肝轉(zhuǎn)移，可 行內(nèi)鏡超聲檢查，內(nèi)鏡超聲可發(fā)現(xiàn)小的(1 cm)十二指腸壁腫瘤

11、、十二指腸周圍淋巴結(jié)和CT 或血管造影未能發(fā)現(xiàn)的胰腺腫瘤。如定位仍然不明確，可進(jìn)行選擇性腹腔血管造影結(jié)合選擇 性動脈分泌素注射試驗(yàn)。至此約80%100%的胃泌素瘤可明確診斷。生長抑素受體閃爍成象 可 發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和胰外胃泌素瘤。如定位診斷仍不明確，即可剖腹探查，術(shù)中借助外科醫(yī)生的 手法探查和術(shù)中超聲作最后的定位診斷。作者單位：中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸胰外科(廣州.510080)參考文獻(xiàn)1Sugg SL, Norton JA, Fraker DL. A prospective study of intraop erative methods to find and resect duoden

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