激光在前列腺外科的應(yīng)用

1、激光在前列腺外科的應(yīng)用    【關(guān)鍵詞】  前列腺增生    【關(guān)鍵詞】激光；前列腺增生0引言前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia, BPH）是50歲以上男性最普遍的疾病. 隨著社會(huì)人口老齡化趨勢(shì)的加快，男性人群遭受BPH痛苦的人數(shù)迅速上升. 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate, TURP）是公認(rèn)的治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”. 但是，目前激光技術(shù)憑借其微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)對(duì)BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”產(chǎn)生挑戰(zhàn). 在此我們綜述了近

2、年激光在前列腺外科的應(yīng)用現(xiàn)狀.1Nd: YAG激光1.1Nd: YAG激光發(fā)射的波長(zhǎng)為1064 nm，很少被水和血紅蛋白吸收，而是通過熱效應(yīng)使組織產(chǎn)生凝固或汽化. 當(dāng)激光以接觸式應(yīng)用時(shí)，凝固帶可向非切割組織擴(kuò)張，到達(dá)約7 mm深凝固層，光學(xué)穿透深度大，為10 mm.1.2Nd: YAG激光于1990年應(yīng)用于BPH的治療，并將其稱作經(jīng)尿道前列腺激光切除術(shù)（visual laser ablation of the prostate, VLAP）.  激光通過直徑0.6 mm裸露光纖或2.5 mm側(cè)向發(fā)射的光纖傳送至前列腺部位，前列腺照射部位為3, 5, 7, 9四個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)持續(xù)發(fā)射激光時(shí)

3、間為3060 s，當(dāng)前后移動(dòng)時(shí)，前列腺被激光照射部位形成一溝狀通道. Gujral等1的研究資料顯示： TURP組在改善IPSS評(píng)分和最大尿流率方面優(yōu)于VLAP組(P=0.035, 0.029)； 殘余尿量和生活質(zhì)量評(píng)分兩者無明顯差別； 兩者治療失敗率: VLAP組明顯高于TURP組(P=0.0014). Khalek等2對(duì)采用這兩種治療方法的患者進(jìn)行4 a的長(zhǎng)期隨訪，每年TUVP組的IPSS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、最大尿流率和剩余尿量的結(jié)果均優(yōu)于VLAP組， Nd: YAG激光術(shù)后殘留的梗阻腺體較多，是兩種治療方法的療效存在差別的主要原因.   在臨床應(yīng)用中，VLA

4、P具有安全性高、術(shù)中基本不出血、無電切綜合癥發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，但是，術(shù)后由于深凝固層會(huì)引發(fā)過度水腫，必須留置導(dǎo)尿管. 前列腺凝固壞死組織脫落時(shí)間長(zhǎng)（46 wk），導(dǎo)致尿路刺激癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)尿潴留、血尿， 23 mo后才可能產(chǎn)生最大尿動(dòng)力學(xué)提高. 目前，應(yīng)用VLAP手術(shù)限制在前列腺體積30 mL以下，選擇VLAP手術(shù)的患者越來越少.2鈥激光(holmium: YAG laser)該激光為脈沖式激光，設(shè)備采用稀有元素鈥同YAG 水晶結(jié)合，激發(fā)其產(chǎn)生一種肉眼不可見的脈沖式近紅外線激光，其波長(zhǎng)2100 nm，并具有以下特性：其能量可以大量被水吸收，熱損傷主要在表層組織中產(chǎn)生，穿透深度淺，組織穿透度

5、0.51 mm；高能脈沖式，通過調(diào)整不同能量和脈沖，鈥激光可以產(chǎn)生有效的組織凝固和汽化及良好的止血效果3 . 其主要優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中視野清楚，凝固止血可靠；切除較大的前列腺時(shí)(80100) g，手術(shù)耗時(shí)短；術(shù)中75%的前列腺組織被汽化，但殘留的腺體仍可以滿足病理檢查的需要；術(shù)中用生理鹽水膀胱灌注，不會(huì)發(fā)生TURP綜合征. 自1994年經(jīng)尿道鈥激光前列腺切除術(shù)(holmium laser resection of the prostate, HoLRP)被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中. HoLRP類似于開放前列腺剜除術(shù)，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該重新命名為鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enuc

6、leation of the prostate, HoLEP). 切除方法：  以逆行方式沿包膜向膀胱頸的方向分別切除中葉、雙側(cè)葉，推入膀胱. 最后換用經(jīng)皮腎鏡及組織粉碎器，將膀胱中切除組織完全粉碎，沖出體外. 切除方式同前，不同之處在于各葉在切除即將結(jié)束時(shí)，留一類似與花梗樣的蒂，使切除的前列腺葉與膀胱頸相連，然后改用電切鏡將切除組織切成小塊，用Ellick沖出. 多數(shù)研究認(rèn)為，HoLRP的效果同TURP相當(dāng)，安全性高4. 但因以下幾點(diǎn)限制其臨床應(yīng)用： HoLRP需要將大塊切除的前列腺組織推入膀胱，粉碎后才能經(jīng)尿道吸出體外，需要花費(fèi)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，因此手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于TURP術(shù)； 其手

7、術(shù)技巧與標(biāo)準(zhǔn)的TURP不同，因緊貼包膜將增生的前列腺切除，需要術(shù)者更好地理解腺體和外科包膜之間的曲線形態(tài)，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，一般認(rèn)為術(shù)者約需2025例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才能熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)，學(xué)習(xí)早期前列腺包膜穿孔是較常見的并發(fā)癥.3半導(dǎo)體激光（Semiconductor Laser）半導(dǎo)體激光是波長(zhǎng)為830 nm的近紅外光，能在組織內(nèi)進(jìn)行360°照射，其激光探頭受計(jì)算機(jī)控制，溫度及累積能量穩(wěn)定，在儀器啟動(dòng)后，數(shù)秒鐘內(nèi)局部溫度可達(dá)84 ，這突破了以往前列腺熱療多局限在80 以下的理療范圍，能明顯造成1.5 cm×2 cm大小橢圓形凝固壞死區(qū)，后經(jīng)吸收和纖維化可使前列腺發(fā)生一定的萎縮，從而達(dá)

8、到治療目的. 但是激光熱療的效果通常是逐步發(fā)生的，它依賴于組織的壞死和吸收. 術(shù)后3 mo時(shí)才顯示最佳療效，隨后得以維持并趨于穩(wěn)定.與其他激光相比，半導(dǎo)體激光缺少自己突出的個(gè)性，其光學(xué)性能介于綠激光與Nd：YAG激光之間. 目前認(rèn)為它已顯示出取代傳統(tǒng)Nd: YAG激光的趨勢(shì)5 .4綠激光(potassiumtitanylphosphate, KTP)KTP激光是波長(zhǎng)為1064 nm的氖氬激光穿過磷化鈉鈦晶體后產(chǎn)生的. 這一過程使激光的頻率加倍，波長(zhǎng)縮短一半至532 nm，在可見光譜中是綠光，KTP激光也被稱為“綠激光”. “綠激光”的物理特性是能被富含血紅蛋白的組織大量吸收，因而前列腺成為“綠

9、激光”治療的理想靶器官. 早期的試驗(yàn)顯示“綠激光”可以造成前列腺組織的有效汽化，激光只穿透0.8 mm的組織，在局部沒有熱量的播散，在汽化層下只有12 mm的焦痂. 由于這些特性，“綠激光”導(dǎo)致的前列腺汽化又被命名為“光選擇性前列腺汽化”(photoselective vaporization of the prostate, PVP).  “綠激光”的另一個(gè)物理特性是水吸收極少，高能量不會(huì)消耗在水中，視野不會(huì)被氣泡遮擋. 以上特點(diǎn)使得泌尿外科醫(yī)生可以在不出血的術(shù)野中實(shí)現(xiàn)非接觸式前列腺汽化. PVP迅速汽化和完全消除前列腺梗阻，術(shù)后留下一個(gè)開放的空洞和沒有出血的尿液通道，患者無不適感

10、；手術(shù)平均時(shí)間一般為20 min，在門診即可完成；術(shù)后患者馬上就會(huì)有癥狀減輕，尿流率和術(shù)后殘尿量等方面有奇跡般地改善.論文參考網(wǎng) 1996年在美國(guó)的Mayo Clinic首次對(duì)10例患者臨床應(yīng)用60 W KTP激光6. 術(shù)中應(yīng)用22 F膀胱鏡，并用無菌水持續(xù)沖洗，患者無顯著性失血或沖洗液吸收，所有患者在術(shù)后24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，24 h后尿流率就有顯著改善，平均由術(shù)前的8 mL/s提升到19.4 mL/s，無排尿困難、血尿或需重新置管發(fā)生. 但60 W激光汽化速度較慢，行汽化術(shù)的前列腺體積被限制在60 g以內(nèi). 在隨后幾年，由于Starpulse微脈沖技術(shù)的應(yīng)用，使得每次微脈沖持續(xù)時(shí)間比熱能從

11、淺表組織擴(kuò)散的時(shí)間要短，熱能被限制在淺表組織內(nèi)，即所謂“熱限制”，此時(shí)峰值功率可達(dá)280 W，平均功率提高到80 W，從而能更快、更有效地將組織汽化. 2002年初，美國(guó)Laserscope公司推出80 W功率(峰功率280 W)的尼亞加拉大瀑布激光系統(tǒng)(現(xiàn)改名為綠激光PV系統(tǒng)). 通過近幾年臨床應(yīng)用，KTP激光的這些特征顯示PVP比TURP或前列腺電汽化術(shù)(transurethral electrovaporization of the prostate, TVP)更有效，更適合治療BPH患者，尤其是高齡或高?；颊? Te等7報(bào)道的美國(guó)6個(gè)醫(yī)學(xué)中心139例80 W的PVP的治療結(jié)果中，平均手

12、術(shù)時(shí)間36 min，無輸血病例，30%的患者不留置導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管者平均14 h，75%的患者手術(shù)當(dāng)天回家；術(shù)前平均IPSS評(píng)分24分，術(shù)后1 mo下降到7.4分，1 a 1.8分；術(shù)前平均Qmax 7.8 mL/s，術(shù)后1 mo上升到20 mL/s, 1 a 22.6 mL/s. 應(yīng)用高能量的80 W綠激光前列腺增生治療系統(tǒng)可以治療更大的前列腺. Sandhu等8報(bào)道64例前列腺體積超過了60 g平均(101±40) g接受本系統(tǒng)治療，平均治療時(shí)間(123±70) min，其中62例患者23 h內(nèi)出院，術(shù)前平均IPSS評(píng)分18.4分，術(shù)后1, 3, 6, 12 mo分別

13、下降到9.9, 8.6, 7.2, 6.7分；術(shù)前平均Qmax 7.9 mL/s，術(shù)后1, 3, 6, 12 mo分別上升到16.4, 16.2, 20, 18.9 mL/s，無輸血病例，術(shù)前術(shù)后血鈉濃度和血漿滲透壓無顯著改變. 更加支持這項(xiàng)技術(shù)的是一個(gè)無血的治療過程，同時(shí)可以有效、持續(xù)和快速地去除前列腺組織. 國(guó)內(nèi)徐月敏等9報(bào)道應(yīng)用80 W綠激光PVP治療80例有梗阻癥狀的BPH患者的3 mo觀察結(jié)果，80例平均前列腺體積62 (30137) g，其中>80 g患者17例. 平均手術(shù)時(shí)間54(20120) min. 術(shù)中有兩例(2.5%)80 g以上患者因出血而輸血. 通過對(duì)術(shù)前、術(shù)后

14、血鈉監(jiān)測(cè)及臨床觀察，未發(fā)生TRUP綜合征. 在為期3 mo的觀察中，術(shù)后1 mo時(shí)的國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)有顯著的改善(平均下降了50%，由22下降到l1). 最大尿流率改善了112%，由8.4 mL/s上升到術(shù)后1 mo時(shí)的17.8 mL/s，無繼發(fā)性膀胱頸狹窄病例. 術(shù)后5例出現(xiàn)暫時(shí)性尿潴留，均在臨時(shí)留置導(dǎo)尿管35 d后排尿暢通. 這是一個(gè)觀察期相對(duì)較短的臨床觀察，但結(jié)果依然顯示該技術(shù)是治療BPH的一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù). Malek等10報(bào)道美國(guó)Mayo Clinic的第一個(gè)5 a觀察報(bào)告，94例前列腺體積達(dá)110 mL的患者采用80 W的PVP系統(tǒng)在門診進(jìn)行治療，術(shù)后IPSS

15、評(píng)分從術(shù)前22分降至術(shù)后的3.8分，最大尿流率從術(shù)前的7.8 mL/s上升至23.8 mL/s，剩余尿量從術(shù)前的154 mL下降至術(shù)后的44 mL，換言之,這些主觀和客觀的改善得到了保持，且這組患者中無人在5 a內(nèi)需要再次手術(shù). 經(jīng)尿道前列腺綠激光汽化術(shù)治療效果優(yōu)于TURP，術(shù)中基本無出血，不會(huì)發(fā)生TURP綜合征；術(shù)中只需用無菌水或生理鹽水做膀胱充盈介質(zhì)；手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后可即時(shí)見效，不需持續(xù)膀胱沖洗. 40%的患者術(shù)后不需插管或插管者于24 h內(nèi)拔管；術(shù)后34 d即可恢復(fù)日常工作；對(duì)患者的勃起無影響. 該技術(shù)的不足是手術(shù)無標(biāo)本送作病理檢查，需要術(shù)前查血PSA、前列腺穿刺；專用光纖價(jià)格

16、較高；手術(shù)操作有其特點(diǎn)，需仔細(xì)體會(huì)方能熟練掌握. 對(duì)于一項(xiàng)新出現(xiàn)的技術(shù)的評(píng)價(jià)，很重要的一點(diǎn)就是它的普及性和在不同國(guó)家、地區(qū)應(yīng)用該技術(shù)所取得的臨床治療結(jié)果的一致性. 多項(xiàng)技術(shù)治療BPH的結(jié)果基本一致. 這表明在應(yīng)用和普及該技術(shù)方面我們將會(huì)在短期內(nèi)達(dá)到國(guó)際水平. 用謹(jǐn)慎樂觀的態(tài)度預(yù)測(cè)，隨著臨床應(yīng)用技術(shù)的日臻熟練和光電子技術(shù)的不斷進(jìn)步，高能量的“綠激光”PVP治療BPH代表了一種對(duì)傳統(tǒng)BPH治療“金標(biāo)準(zhǔn)”挑戰(zhàn)的新技術(shù).【參考文獻(xiàn)】1 Gujral S, Abrams P, Donovan JI, et al. A prospective randomized trial comparing

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