DVT危險(xiǎn)水平評(píng)估及預(yù)防措施

1、神經(jīng)內(nèi)科深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)科深靜脈血栓形成預(yù)防方案預(yù)防方案神經(jīng)內(nèi)科 劉平教學(xué)大綱教學(xué)大綱一、概述一、概述二、病因二、病因三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查四、輔助檢查五、治療五、治療六、六、DVTDVT危險(xiǎn)水平評(píng)估及預(yù)防措施危險(xiǎn)水平評(píng)估及預(yù)防措施一、概述一、概述 下肢深靜脈血栓形成（下肢深靜脈血栓形成（DVTDVT）是臨）是臨床上常見的周圍血管疾病，隨著人口床上常見的周圍血管疾病，隨著人口老齡化及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病老齡化及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢。的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢。 下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵

2、塞下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。二、病因二、病因 血管內(nèi)膜損傷，血流緩慢和血液高凝血管內(nèi)膜損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三要素。狀態(tài)是血栓形成的三要素。 手術(shù)過程中的長時(shí)間仰臥，長期肢體手術(shù)過程中的長時(shí)間仰臥，長期肢體制動(dòng)或偏癱引起腘窩部的靜脈血瘀滯。全制動(dòng)或偏癱引起腘窩部的靜脈血瘀滯。全麻、感染或其他增加下肢靜脈容量和減少麻、感染或其他增加下肢靜脈容量和減少靜脈血流的因素都可以引起靜脈瘀滯。內(nèi)靜脈血流的因素都可以引起靜脈瘀滯。內(nèi)膜損傷可繼發(fā)與局部因素包括血管的直接膜損傷可繼發(fā)與局部因素包括血管的直接損傷。大手術(shù)后，

3、由于手術(shù)的打擊，血液損傷。大手術(shù)后，由于手術(shù)的打擊，血液粘稠度增高。粘稠度增高。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1.1.周圍型：周圍型： 小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛（疼痛（HomanHoman陽性）及腓腸肌壓痛陽性）及腓腸肌壓痛（NeuhofNeuhof陽性）。陽性）。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)2.2.中心型：

4、也稱髂股靜脈血栓形成。中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。 左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)3.3.混合型：混合型： 即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來，血栓形成，可以由周圍

5、型擴(kuò)展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫時(shí)被平面逐漸上升，直至全下肢水腫時(shí)被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致，其臨床表現(xiàn)不易與中心型擴(kuò)展所致，其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。鑒別。四、輔助檢查四、輔助檢查1.B1.B超：是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢超：是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢DVTDVT具有很高具有很高的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。2.2.順行靜脈照影：是診斷順行靜脈照影：是診斷

6、DVTDVT的金標(biāo)準(zhǔn)。的金標(biāo)準(zhǔn)。五、治療五、治療 下肢下肢DVTDVT常用的治療方法傾向于非手術(shù)療法，常用的治療方法傾向于非手術(shù)療法，介入治療日益受到臨床重視，主要包括靜脈球囊介入治療日益受到臨床重視，主要包括靜脈球囊擴(kuò)張成型術(shù)及靜脈支架置入術(shù)。擴(kuò)張成型術(shù)及靜脈支架置入術(shù)。 藥物治療只要包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物藥物治療只要包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療。治療。六、六、DVTDVT危險(xiǎn)水平評(píng)估及預(yù)防措施危險(xiǎn)水平評(píng)估及預(yù)防措施危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)水平危險(xiǎn)水平預(yù)防措施預(yù)防措施0 0分分極低度危險(xiǎn)極低度危險(xiǎn)常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期

7、功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；建議患者改能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒。善生活方式，如戒煙、戒酒。1-21-2分分低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)1 1、常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早、常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；建議患期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒。者改善生活方式，如戒煙、戒酒。2 2、住院患者床上早期肢體活動(dòng)，臥床時(shí)加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)，、住院患者床上早期肢體活動(dòng)，臥床時(shí)加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)，行肢體氣壓治療，每日行肢體氣壓治療，每日2 2次，每次次，每次

8、3030分鐘；早期康復(fù)理分鐘；早期康復(fù)理療；全面評(píng)估病情后，早期下床活動(dòng)，下床后每天至少療；全面評(píng)估病情后，早期下床活動(dòng)，下床后每天至少活動(dòng)兩次，上午一次，下午一次，每次活動(dòng)至少活動(dòng)兩次，上午一次，下午一次，每次活動(dòng)至少2020分鐘。分鐘。六、六、DVTDVT危險(xiǎn)水平評(píng)估及預(yù)防措施危險(xiǎn)水平評(píng)估及預(yù)防措施六、六、DVTDVT危險(xiǎn)水平評(píng)估及預(yù)防措施危險(xiǎn)水平評(píng)估及預(yù)防措施3-43-4分分中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)無出血高危風(fēng)險(xiǎn)無出血高危風(fēng)險(xiǎn)1 1、常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；建議患者改善

9、生活方式，如戒煙、戒酒。做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒。2 2、住院患者床上早期肢體活動(dòng)，臥床時(shí)加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)，行肢體氣壓治療，每日、住院患者床上早期肢體活動(dòng)，臥床時(shí)加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)，行肢體氣壓治療，每日2 2次，每次次，每次3030分鐘；早期康復(fù)理療；全面評(píng)估病情后，早期下床活動(dòng)，下床后每分鐘；早期康復(fù)理療；全面評(píng)估病情后，早期下床活動(dòng)，下床后每天至少活動(dòng)兩次，上午一次，下午一次，每次活動(dòng)至少天至少活動(dòng)兩次，上午一次，下午一次，每次活動(dòng)至少2020分鐘。分鐘。3 3、臥床不起的患者，每天給予低分子肝素鈣（或低分子肝素鈉）、臥床不起的患者，每天給予低分子肝素鈣（或低分子肝素鈉

10、）5000iu5000iu皮下注皮下注射射7 7天。天。4 4、避免患肢靜脈輸液，必要時(shí)應(yīng)用壓力梯度襪。、避免患肢靜脈輸液，必要時(shí)應(yīng)用壓力梯度襪。5 5、臥床患者，每、臥床患者，每2 2天監(jiān)測雙下肢軸徑天監(jiān)測雙下肢軸徑1 1次，每次，每2 2天行腓腸肌擠壓試驗(yàn)天行腓腸肌擠壓試驗(yàn)1 1次，每周復(fù)次，每周復(fù)查查D-D-二聚體，必要時(shí)進(jìn)行下肢靜脈彩超檢查。二聚體，必要時(shí)進(jìn)行下肢靜脈彩超檢查。有出血高危風(fēng)險(xiǎn)有出血高危風(fēng)險(xiǎn)1 1、常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；建議患者改善生活方式，如

11、戒煙、戒酒。做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒。2 2、住院患者床上早期肢體活動(dòng)，臥床時(shí)加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)，行肢體氣壓治療，每日、住院患者床上早期肢體活動(dòng)，臥床時(shí)加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)，行肢體氣壓治療，每日2 2次，每次次，每次3030分鐘；早期康復(fù)理療；全面評(píng)估病情后，早期下床活動(dòng)，下床后每分鐘；早期康復(fù)理療；全面評(píng)估病情后，早期下床活動(dòng)，下床后每天至少活動(dòng)兩次，上午一次，下午一次，每次活動(dòng)至少天至少活動(dòng)兩次，上午一次，下午一次，每次活動(dòng)至少2020分鐘。分鐘。3 3、避免患肢靜脈輸液，必要時(shí)應(yīng)用壓力梯度襪。、避免患肢靜脈輸液，必要時(shí)應(yīng)用壓力梯度襪。4 4、臥床患者，每、臥床患者，每2

12、2天監(jiān)測雙下肢軸徑天監(jiān)測雙下肢軸徑1 1次，每次，每2 2天行腓腸肌擠壓試驗(yàn)天行腓腸肌擠壓試驗(yàn)1 1次，每周復(fù)次，每周復(fù)查查D-D-二聚體，必要時(shí)進(jìn)行下肢靜脈彩超檢查。二聚體，必要時(shí)進(jìn)行下肢靜脈彩超檢查。六、六、DVTDVT危險(xiǎn)水平評(píng)估及預(yù)防措施危險(xiǎn)水平評(píng)估及預(yù)防措施55分分高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)無出血高危風(fēng)險(xiǎn)無出血高危風(fēng)險(xiǎn)1 1、常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒。做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒。2 2、住院患者床上早期肢體

13、活動(dòng)，臥床時(shí)加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)，行肢體氣壓治療，每日、住院患者床上早期肢體活動(dòng)，臥床時(shí)加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)，行肢體氣壓治療，每日2 2次，每次次，每次3030分鐘；早期康復(fù)理療；全面評(píng)估病情后，早期下床活動(dòng)，下床后每分鐘；早期康復(fù)理療；全面評(píng)估病情后，早期下床活動(dòng)，下床后每天至少活動(dòng)兩次，上午一次，下午一次，每次活動(dòng)至少天至少活動(dòng)兩次，上午一次，下午一次，每次活動(dòng)至少2020分鐘。分鐘。3 3、臥床不起、肢體偏癱的患者，抬高患肢、臥床不起、肢體偏癱的患者，抬高患肢20-3020-30度，每天給予低分子肝素鈣度，每天給予低分子肝素鈣（或低分子肝素鈉）（或低分子肝素鈉）5000iu5000iu皮下注射皮下注射7

14、 7天。天。4 4、避免患肢靜脈輸液，必要時(shí)應(yīng)用壓力梯度襪。、避免患肢靜脈輸液，必要時(shí)應(yīng)用壓力梯度襪。5 5、臥床患者，每天監(jiān)測雙下肢軸徑、臥床患者，每天監(jiān)測雙下肢軸徑1 1次，每天行腓腸肌擠壓試驗(yàn)次，每天行腓腸肌擠壓試驗(yàn)1 1次，次，3-53-5天行天行復(fù)查復(fù)查D-D-二聚體，必要時(shí)進(jìn)行下肢靜脈彩超檢查。二聚體，必要時(shí)進(jìn)行下肢靜脈彩超檢查。有出血高危風(fēng)險(xiǎn)有出血高危風(fēng)險(xiǎn)1 1、常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒。做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；建議患者改善

15、生活方式，如戒煙、戒酒。2 2、住院患者床上早期肢體活動(dòng)，臥床時(shí)加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)，行肢體氣壓治療，每日、住院患者床上早期肢體活動(dòng)，臥床時(shí)加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)，行肢體氣壓治療，每日2 2次，每次次，每次3030分鐘；早期康復(fù)理療；全面評(píng)估病情后，早期下床活動(dòng)，下床后每分鐘；早期康復(fù)理療；全面評(píng)估病情后，早期下床活動(dòng)，下床后每天至少活動(dòng)兩次，上午一次，下午一次，每次活動(dòng)至少天至少活動(dòng)兩次，上午一次，下午一次，每次活動(dòng)至少2020分鐘。分鐘。3 3、臥床不起、肢體偏癱的患者，抬高患肢、臥床不起、肢體偏癱的患者，抬高患肢20-3020-30度，避免患肢靜脈輸液，必要度，避免患肢靜脈輸液，必要時(shí)應(yīng)用壓力梯度襪。時(shí)應(yīng)

16、用壓力梯度襪。4 4、臥床患者，每天監(jiān)測雙下肢軸徑、臥床患者，每天監(jiān)測雙下肢軸徑1 1次，每天行腓腸肌擠壓試驗(yàn)次，每天行腓腸肌擠壓試驗(yàn)1 1次，次，3-53-5天行天行復(fù)查復(fù)查D-D-二聚體，必要時(shí)進(jìn)行下肢靜脈彩超檢查。二聚體，必要時(shí)進(jìn)行下肢靜脈彩超檢查。5.5.非活動(dòng)性出血可于出血停止后非活動(dòng)性出血可于出血停止后5-75-7天給予低分子肝素天給予低分子肝素5000iu5000iu皮下注射皮下注射qdqd。六、六、DVTDVT危險(xiǎn)水平評(píng)估及預(yù)防措施危險(xiǎn)水平評(píng)估及預(yù)防措施抗凝禁忌癥抗凝禁忌癥1 1、腦出血、出血性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等不建議、腦出血、出血性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等不建議應(yīng)用抗凝藥物，如確有指征需要應(yīng)用，應(yīng)于腦出血、應(yīng)用抗凝藥物，如確有指征需要應(yīng)用，應(yīng)于腦出血、出血性腦梗死穩(wěn)定后出血性腦梗死穩(wěn)定后5-75-7天、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血天、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)治療后實(shí)施。手術(shù)治療后實(shí)施。2 2、急性腦梗死靜脈溶栓、急性