創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑

1、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑（2010年版）一、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：）行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ICD-9CM-3：1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：（1）病史：一般都有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，傷后短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài)；（2）意識(shí)障礙：傷后

2、多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現(xiàn)中間清醒期；（3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動(dòng)比較多見，生命體征變化明顯（Cushings反應(yīng)）；（4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、病理性呼吸等癥狀；（5）局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語(yǔ)。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描(帶骨窗像)：是診斷的主要依據(jù)，表現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影；（2）頭顱X線平片：半數(shù)患者可見顱骨骨折，包括線性骨折或凹線性骨折，部位可與血腫部位不一致。（三）選擇治療方案的

3、依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.手術(shù)治療：創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確，有以下情況者應(yīng)行硬腦膜下血腫清除術(shù)：（1）有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，意識(shí)障礙或癥狀進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)新的陽(yáng)性體征、再昏迷。（2）CT掃描提示腦受壓明顯，大腦中線移位5mm；（3）幕上血腫量30ml或幕下血腫量10ml。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充

4、分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：急性硬腦膜下血腫疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時(shí)以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項(xiàng)目：（

5、1）頸部CT掃描、X線平片。（2）腹部B超，心肺功能評(píng)估。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：硬腦膜下血腫清除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗癲癇藥和激素。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)13天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、尿常

6、規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項(xiàng)目：頸部CT（加骨窗像）、胸腹部X線平片或CT，腹部B超。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥及激素。4.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長(zhǎng)拆線時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。2.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，切口愈合良好。3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重

7、者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。3.伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：）行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時(shí)間住院第1日（手術(shù)當(dāng)天）住院第2日（術(shù)后第1天）住院第3日（術(shù)后第2天）主要診療工作o 病史采集，體格檢查，完成病歷書寫o 術(shù)前相關(guān)檢查o 上級(jí)醫(yī)師查

8、看患者,制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備o 向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書o 全麻下硬腦膜下血腫清除術(shù)o 完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況o 術(shù)后觀察引流液性狀及記錄引流量（有引流管者）o 完成病程記錄o 復(fù)查頭顱CT，評(píng)價(jià)結(jié)果并及時(shí)采取相應(yīng)措施o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況o 觀察切口敷料情況o 觀察引流液性狀及引流量（有引流管者）o 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：o 備皮（剃頭）o 抗菌藥物皮試o 急查血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查o 頭顱CT掃描o 心電圖、胸部X線平片長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o

9、 禁食水o 抗菌藥物o 脫水藥o 輸液治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后流食/鼻飼o 抗菌藥物o 脫水藥o 輸液治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 放置胃管o 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能主要護(hù)理工作o 入院護(hù)理評(píng)估及宣教o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 完成術(shù)前準(zhǔn)備o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況o 觀察引流液性狀及記量（有引流管者）o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 完成術(shù)后指導(dǎo)及用藥宣教o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀

10、察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況o 觀察引流液性狀及記量（有引流管者）o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完成護(hù)理記錄病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5日（術(shù)后第4天）住院第6日（術(shù)后第5天）住院第7日（術(shù)后第6天）主要診療工作o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況o 切口換藥、觀察切口情況o 觀察引流液性狀及引流量（有引流管者）o 有引流管者復(fù)查頭顱CT，根據(jù)結(jié)果決定是否拔除引流管o 完成病程記錄o 根據(jù)病情停用抗菌

11、藥物o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o 根據(jù)病情停用抗菌藥物o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口敷料情況o 完成病程記錄o 查看化驗(yàn)結(jié)果o 根據(jù)病情改脫水藥物o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口敷料情況o 完成病程記錄o 查看化驗(yàn)結(jié)果o 根據(jù)病情調(diào)整脫水藥物重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后流食/鼻飼o 抗菌藥物（酌情停用）o 輸液治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后半流食/鼻飼o 抗菌藥物（酌情停用）臨時(shí)醫(yī)囑：o 血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后半流食/鼻飼o 輸液治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后半流食/鼻飼o

12、 輸液治療主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況o 有引流管者觀察引流液性狀及記量o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 做好基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 做好基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)o

13、協(xié)助患者肢體功能鍛煉o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 做好基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8日（術(shù)后第7天）住院第9日（術(shù)后第8天）住院第10日（術(shù)后第9天）住院第11日（術(shù)后第10天）主要診療工作o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口，根據(jù)情況予以拆線o 根據(jù)病情停用脫水藥o 完成病程記錄o 復(fù)查頭顱CT，評(píng)價(jià)結(jié)果o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)

14、功能恢復(fù)情況o 觀察切口，根據(jù)情況予以拆線o 根據(jù)病情停用脫水藥o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口，根據(jù)情況予以拆線o 根據(jù)病情停用脫水藥o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 復(fù)查血常規(guī)、血生化o 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后半流食/鼻飼o 輸液治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 頭顱CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后半流食/鼻飼o 輸液治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后半流食/鼻飼o 輸液治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理o 飲食/鼻飼主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥o 做好基礎(chǔ)護(hù)理o

15、預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 做好基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 遵醫(yī)囑給藥o 做好基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 做好基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第12日（術(shù)后第11天）住院第13日（術(shù)后第12天）住院第14日（術(shù)后第13天）主要診療工作o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 復(fù)查血常規(guī)、血血生化o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 復(fù)查血常規(guī)、血生化o 完成病程記錄o 確定患者能否出院o 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期o 通知出院處o 開出院診斷書o 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期