清熱利濕和絡法長期治療對慢性腎炎蛋白尿變化影響的臨床研究_百

1、修改稿 未投其他刊物清熱利濕和絡法長期治療對慢性腎炎蛋白尿變化影響的臨床研究鄒璽 1熊寧寧 2摘要 目的:觀察評價清熱利濕和絡法長期治療對慢性腎炎蛋白尿變化的影響, 分析腎功能、 血壓、 蛋白尿程度、 中醫(yī)證型對該法治療療效的影響, 分析在清熱利濕和絡法的基礎上加用 小劑量雷公藤治療慢性腎炎蛋白尿的指征與效果。方法:觀察 43例慢性腎炎患者使用清熱 利濕和絡法治療一年的療效。 結果:慢性腎炎患者使用清熱利濕和絡法治療一年后蛋白尿有 明顯改善作用。 結論:清熱利濕和絡法長期治療對于慢性腎炎蛋白尿是有效的; 加用雷公藤 有助于控制蛋白尿; 腎功能異常者和伴高血壓者的蛋白尿治療效果較差; 濕熱深蘊于

2、腎是慢 性腎炎濕熱證的病理特點之一。主題詞 慢性腎炎 清熱利濕和絡法 長期治療 蛋白尿 臨床觀察現(xiàn)代醫(yī)學治療慢性腎炎蛋白尿多采用血管緊張素轉換酶抑制劑, 雷公藤, 或主張不予特 殊治療。中醫(yī)中藥常用的治法是清熱利濕和絡法,臨床報告其近期療效較好。但是,臨床是 否需要長期使用中藥清熱利濕和絡法治療?長期治療對慢性腎炎蛋白尿的療效如何?腎功 能、血壓、蛋白尿程度、中醫(yī)證型對該法治療療效的影響如何?均未見相關的文獻資料。此 外,使用雷公藤的臨床指征、用法用量等,臨床腎臟病學家的意見還不一致。多數(shù)報告傾向 加大雷公藤的臨床使用劑量, 但面臨肝功能損害導致停藥后蛋白尿反跳的問題。 本文對以上 問題進行了

3、臨床研究,報告如下。1 臨床資料20022003年期間,觀察我院門診 43例慢性腎炎病例。其中男性 21例,女性 22例; 年齡:43.65±12.32歲;有水腫者 21例,無水腫者 22例;血壓正常者 23例,高血壓者 20例;濕熱證者 37例,非濕熱證者 6例;腎功能正常者 30例,輕度異常者 5例,有 8例治療 前無腎功能檢查結果。納入標準:(1慢性腎炎西醫(yī)診斷標準(1992年 6月安徽太平會議 ; (2濕熱證中醫(yī) 診斷標準(參照第二次全國中醫(yī)腎病專題學術討論會的標準 :腰酸重、脹痛,尿黃或血尿, 口苦,或伴有感染灶,舌質紅,苔薄黃膩。中醫(yī)辨證分為濕熱證,非濕熱證。排除標準:尿

4、毒癥;繼發(fā)性腎病;中醫(yī)辨證為陽虛證者。2 方法2.1 治療方法一般治療:避免過度勞累或重體力勞動,注意防止感冒,忌食海鮮、螃蟹、蝦。避免使 用腎毒性藥物。清利濕熱和絡法基本方:制蒼術 10g , 薏苡仁 15g , 石韋 15g , 半邊蓮 15g , 金錢草 15g , 白花蛇舌草 30g ,蚤休 15g ,丹皮 10g ,桃仁 10g ,牛膝 20g ,枳殼 20g 。黃蜀葵花片 1.8g , 3次 /日(相當于生藥 30g/日 。辨證加減如下:(1濕熱甚者:選知母、黃柏、紅藤、墓頭回、鳳尾草、半枝蓮、河白 草、蜀羊泉、苦參、火把花根等。 (2濕濁中阻:選蒼術、藿香、佩蘭、砂仁、草果等。

5、(3 水濕甚者:選豬苓、茯苓、澤瀉、大腹皮、冬瓜皮、桑白皮等。 (4熱毒:選銀花、野菊花、 連翹、射干、蚤休、板藍根、蒲公英等。 (5血瘀甚者:選丹參、赤芍、鬼箭羽、當歸等。 (6 蛋白尿持續(xù)不降低者, 加用小劑量雷公藤多甙片, 10mg , 2次 /日, 至病情穩(wěn)定后停用。1南京中醫(yī)藥大學 2003級博士研究生2南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院國家中藥臨床試驗研究中心 江蘇省南京市漢中路 155號(210029Tel510合并用藥:高血壓者加服降壓藥;合并上呼吸道感染等疾病予以對癥處理。療程:連續(xù)治療一年以上。2.2 觀察指標主要指標:尿常規(guī)蛋白定性檢查。尿蛋白平均等級:以

6、1個月為一觀察時點,分析尿蛋白平均等級的變化曲線。次要指標:血壓,腎功能。不良事件。2.3 統(tǒng)計學方法:采用 SAS6.12統(tǒng)計分析軟件,尿蛋白平均等級變化用 Wilcoxon 秩和檢驗; 是否合并使用雷公藤、 腎功能、 血壓、 治療前蛋白尿程度等因素對療效影響的組間差別采用 基線校正的協(xié)方差分析。假設檢驗統(tǒng)一使用雙側檢驗,以 P 0.05作為有統(tǒng)計學意義,以 P 0.01作為有高度統(tǒng)計學意義。3 結果3.1 綜合療效評定標準參照國家中醫(yī)藥管理局 1987年制定的 “中藥治療慢性腎炎的臨床研究指導原則” 制訂。 完全緩解:水腫等癥狀與體征完全消失,尿蛋白檢查持續(xù)陰性,或 24尿蛋白定量持 續(xù)小

7、于 20mg ,高倍鏡下尿紅細胞消失,尿沉渣計數(shù)正常,腎功能正常?；揪徑?水腫等癥狀與體征基本消失,尿蛋白檢查持續(xù)減少 50%以上,或 24尿蛋 白定量持續(xù)小于 100mg , 高倍鏡下尿紅細胞不超過 3個, 尿沉渣計數(shù)接近正常, 腎功能正常 或基本正常(與正常值相差不超過 15% 。好轉:水腫等癥狀與體征明顯好轉,尿蛋白檢查持續(xù)減少一個+,或 24尿蛋白定量 持續(xù)減少 25%以上,高倍鏡下尿紅細胞不超過 5個,腎功能正常或有改善。無效:臨床表現(xiàn)與上述實驗室檢查均無明顯改善或加重者。綜合療效評定方法:以治療前蛋白尿、腎功能、癥狀體征等指標為基線,對連續(xù)治療后 上述指標在第 11、 12個月的

8、變化進行綜合療效評定。3.2 慢性腎炎濕熱證治療前后尿蛋白的變化尿蛋白平均等級:治療后呈下降趨勢, 從第 1個月起與 0個月比較, 差別均有統(tǒng)計學意 義。治療后第 1、 2個月呈明顯下降趨勢,此后呈緩慢下降、波動的曲線;至第 12個月,尿 蛋白下降至最低點。見表 1。3.3 清熱利濕和絡法加雷公藤組與不加雷公藤組治療前后蛋白尿的變化尿蛋白平均等級變化:加雷公藤組和不加雷公藤組的差別無統(tǒng)計學意義, 兩組治療后第 1、 2個月尿蛋白變化曲線呈明顯下降趨勢;此后,兩組尿蛋白變化曲線略有不同,加雷公 藤組尿蛋白變化曲線波動范圍較小。見表 2。3.4 腎功能正常組與腎功能異常組治療前后尿蛋白的變化尿蛋白

9、平均等級:腎功能正常組與腎功能異常組尿蛋白平均等級之間的差別無統(tǒng)計學意 義。 兩組治療后前 2個月尿蛋白變化曲線呈下降趨勢; 此后, 兩組尿蛋白變化曲線略有不同, 腎功能異常組尿蛋白變化曲線波動范圍較大,見表 2。3.5 血壓正常組與高血壓組治療前后尿蛋白的變化尿蛋白平均等級:除第 1個月外, 血壓正常組和高血壓組兩組之間的差別均無統(tǒng)計學意 義, 自第 8個月起, 兩組曲線分離, 高血壓組尿蛋白平均等級明顯高于血壓正常組, 見表 2。 3.6 大量蛋白尿組與非大量蛋白尿組治療前后尿蛋白的變化尿蛋白平均等級:按治療前尿蛋白程度分組, Upr 3+為大量蛋白尿組, Upr <3+為 非大量蛋

10、白尿組,盡管治療前兩組尿蛋白平均等級的差別有高度統(tǒng)計學意義(Z =4.4, P < 0.001,但是,治療后兩組的差別均無統(tǒng)計學意義。兩組治療后第 13個月尿蛋白變化曲線 呈明顯下降趨勢;此后,兩組尿蛋白變化曲線呈平穩(wěn)、輕度波動的曲線,見表 2。3.7 臨床療效分析1. 清熱利濕和絡法治療一年時的療效:完全緩解 12例 (27.91% , 總有效 27例 (62.79% , 見表 3。2. 加用雷公藤組完全緩解 7例 (31.82% ,總有效 14例(63.64% ;不加雷公藤組完全 緩解為 5例(23.81% ,總有效 13例(61.91% 。3. 腎功能正常組完全緩解為 7例 (23

11、.33% ,總有效 19例(73.33% ;腎功能異常組完 全緩解為 1例(20% ,總有效 1例(40% 。4. 血壓正常組完全緩解為 9例 (39.13% ,總有效 19例(82.61% ;高血壓組完全緩解 為 3例(15% ,總有效 8例(40% 。兩組綜合療效的差別有統(tǒng)計學意義。5. 大量蛋白尿組完全緩解為 1例(14.29% ,總有效 6例(85.72% ;非大量蛋白尿組 完全緩解為 11例(30.56% ,總有效 21例(58.34% 。6. 濕熱證組完全緩解為 10例 27.03%,總有效 23例(62.17% ;非濕熱證組完全緩解 為 2例(33.33% ,總有效 4例(66.

12、66% 。3.8 毒副反應未觀察到肝功能損害的事件。服用雷公藤中 7/13例女性患者出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng),停 藥后恢復正常。4 討論1. 清熱利濕和絡法與慢性腎炎濕熱證近年來濕熱證在腎病發(fā)生發(fā)展過程中的重要性逐漸被認識, 濕熱傷腎是腎炎病機的基本 特點 1-3。清熱利濕和絡法包含清熱解毒、祛濕、和絡。中醫(yī)辯證認為,熱毒不僅是慢性腎 炎濕熱證形成的重要原因, 也是促進慢性腎炎急性發(fā)作或其進展的重要誘發(fā)因素, 為清熱解 毒藥的用于治療慢性腎炎濕熱證奠定了基礎。 濕熱的基礎是濕邪, 因此治療慢性腎炎濕熱證 時沒有局限于清熱利濕類藥物,還用了運脾化濕、淡滲利濕、祛風化濕、芳香化濕、行氣化 濕類中藥。 經(jīng)

13、驗表明, 其效果優(yōu)于單純使用清熱利濕藥物。 血瘀病理與慢性腎炎濕熱證病程 的長期性相關,清熱利濕法聯(lián)合運用和絡法對于改善蛋白尿是有益的。2. 清熱利濕和絡法長期治療對慢性腎炎蛋白尿的影響通過對 43例慢性腎炎患者長達一年的治療觀察表明:清熱利濕和絡法治療從第 1個月 起即有明顯降低蛋白尿的作用,并且此后每個月尿蛋白等級均顯著低于治療前。全年尿蛋白平均等級變化曲線提示,治療后第 1、 2個月蛋白尿呈明顯下降趨勢,此后 呈緩慢下降、波動的曲線;至第 12個月,尿蛋白下降至最低點。綜合療效評價,完全緩解率為 27.91%,總有效率 62.79%。以上結果提示清熱利濕和絡法對于慢性腎炎蛋白尿的治療是有

14、效的,長期治療是必要 的,有利于預后的改善。3. 雷公藤的臨床指征、用法用量,以及與清熱利濕和絡法聯(lián)合使用的評價雷公藤對腎小球腎炎有良好的減少蛋白尿的作用, 有助于腎病綜合征及難治性腎病順利 地逐漸遞減以至停用激素。但是臨床上使用大劑量雷公藤制劑往往在短期內(nèi)出現(xiàn)肝功能損 害,使得患者不得不停藥而出現(xiàn)蛋白尿反跳。本文根據(jù)慢性腎炎蛋白尿病程遷延, 需要長期治療的特點, 選擇清熱利濕和絡法治療對 尿蛋白控制不理想者,間斷加用小劑量雷公藤多甙片 10mg , 2/日。觀察 22例病人均能堅持 長達 2個月至 1年服用雷公藤多甙片, 未出現(xiàn)肝功能的損傷, 且能滿意地控制蛋白尿, 提示 清熱利濕和絡中藥與

15、小劑量雷公藤多甙片聯(lián)合使用, 同樣能達到大劑量雷公藤多甙片的治療 效果,對肝功能損害小,患者能很好地耐受。加用雷公藤組尿蛋白平均等級變化曲線波動范圍較小, 提示患者對加重蛋白尿因素的耐 受性較好,說明雷公藤是治療慢性腎炎蛋白尿的特異性藥物。4. 腎功能對清熱利濕和絡法長期治療慢性腎炎蛋白尿療效的影響長期大量蛋白尿者發(fā)生腎衰的時間較早; 腎功能不全伴大量蛋白尿者其腎衰病程進展較 快 4。 本文觀察結果提示, 清熱利濕和絡法治療后最初第 1、 2個月, 腎功能正常組與腎功能 異常組的蛋白尿均明顯下降。 但是, 此后腎功能異常組尿蛋白波動范圍較大; 這與腎功能異 常者腎小球丟失的數(shù)目多,對蛋白尿加重

16、因素的自身調(diào)節(jié)能力差有關。5. 血壓對清熱利濕和絡法長期治療慢性腎炎蛋白尿療效的影響慢性腎炎伴高血壓者在血管緊張素轉換酶抑制劑及其他類降壓藥的基礎上, 聯(lián)合使用清 熱利濕和絡中藥, 蛋白尿降低的幅度不如血壓正常者, 這可能與高血壓導致腎小球動脈硬化 有關。提示盡管慢性腎炎伴高血壓的患者使用血管緊張素轉換酶抑制劑及本文的中藥治療, 其預后仍然欠佳。6. 蛋白尿程度對清熱利濕和絡法長期治療慢性腎炎蛋白尿療效的影響本文結果表明,治療前蛋白尿程度與清熱利濕和絡法長期治療的療效并無顯著的相關 性。 這是因為蛋白尿程度與腎臟病理改變的輕重之間并無平行關系, 治療前蛋白尿程度輕重 并不提示治療效果優(yōu)劣,也不

17、提示疾病的預后轉歸。7. 中醫(yī)證型對清熱利濕和絡法長期治療慢性腎炎蛋白尿療效的影響我們以往的研究提示,濕熱深蘊于腎是慢性腎炎濕熱證的病理特點之一 3。慢性腎炎中 醫(yī)辨證無明顯濕熱證表象的患者, 經(jīng)清利濕熱中藥治療后尿蛋白下降, 支持慢性腎炎 “濕熱 深蘊于腎”的病理特點。本文觀察慢性腎炎濕熱證與非濕熱證(不包括陽虛證的療效無明 顯差別,也支持上述觀點。8. 研究方法的評價慢性腎炎是長期、 遷延性疾病, 但臨床治療報告多采用 1至 2個月的近期療效評價。 本 文觀察清熱利濕和絡法治療慢性腎炎蛋白尿長達一年的療效, 有利于客觀地評價中藥的治療 效果。慢性腎炎患者易受各種加重因素的影響,蛋白尿波動范

18、圍較大。本文各觀察時點固定, 避免了人為主觀因素對療效評價的影響。綜合療效標準規(guī)定以“尿蛋白持續(xù)降低”作為療效評價的指標,但是, 1至 2個月的治 療實際上無法采用“尿蛋白持續(xù)降低”這一指標。本文以治療前蛋白尿、腎功能、癥狀體征 等指標為基線,對連續(xù)治療后上述指標在第 11、 12個月的變化進行綜合療效評定,如果這 2個月中出現(xiàn)有尿蛋白反跳的陽性檢驗結果,則不能判斷為完全緩解,嚴格執(zhí)行了綜合療效 評價標準。參考文獻1. 余江毅,熊寧寧,龔麗娟,等 原發(fā)性腎小球疾病濕熱證病理的臨床分析。江蘇中醫(yī)1992; (8 :42-442. 余江毅,熊寧寧,余承惠,等 腎炎濕熱病理的臨床分析和實驗研究。中國

19、中西醫(yī)結 合雜志 1992; 12(8 :458-4603. 熊寧寧, 余江毅, 余承惠, 等 慢性腎炎濕熱證病理機制的研究。 遼寧中醫(yī)雜志, 1995; (8 :342-3434. 馮波,金之欣,糖尿病腎病患者血管緊張素和激肽 -前列腺素系統(tǒng)的關系。中華腎臟 病雜志, 1995;11(1:32-33表 1. 慢性腎炎濕熱證治療前后尿蛋白平均等級的變化觀察時點尿蛋白定性0(n ±(n 1+(n 2+(n 3+(n 4+(n 平均等級0個月 1 4 12 19 7 0 1.70 第 1個月 4 7 12 18 2 0 1.34* 第 2個月 7 6 20 10 0 0 1* 第 3個月

20、 9 8 18 7 1 0 0.91* 第 4個月 13 5 17 7 1 0 0.85* 第 5個月 12 11 11 8 0 1 0.85* 第 6個月 13 3 10 15 1 1 1.13* 第 7個月 11 6 14 10 2 0 1* 第 8個月 15 6 14 7 1 0 0.79* 第 9個月 13 8 15 6 1 0 0.79* 第 10個月 16 4 16 6 1 0 0.77* 第 11個月 18 5 11 8 1 0 0.76* 第 12個月 22 6 7 7 1 0 0.63* 注:治療后每個月均與 0個月比較的秩和檢驗:*P<0.01。表 2 各因素對治療后蛋白尿變化的影響,以基線尿蛋白校正的協(xié)方差分析觀察時點尿蛋白平均等級按加用雷公藤與否分組按腎功能分組 按血壓分組 按蛋白尿程度分組 加用雷公藤組(22例不加雷公藤組(21例腎功能正常組(30例腎功能異常組(5例血壓正常組 (23例高血壓組(20例大量蛋白尿組(7例非大量 蛋白尿 組(36例0個月 1.82 1.571.8 1.9