教案第四章血液

1、 息烽縣人民醫(yī)院 2015年第四章 血液 教案2015年上學(xué)期授課老師王良民教研組長(zhǎng)審核簽名王良民教學(xué)課題第四章血液課時(shí)授課時(shí)間6學(xué)時(shí)周一、周二、周三下午及晚上，周四晚上，周五上午授課對(duì)象2015級(jí)護(hù)理專業(yè) 1-4班目的要求熟悉 1.血細(xì)胞的分類及正常值 2.血液凝固過程 3.血型與輸血教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)1. 重點(diǎn)：血液的組成，血細(xì)胞的分類及正常值，紅細(xì)胞的主要功能，貧血，血型 2. 難點(diǎn)：血液凝固過程，交叉配血教法與學(xué)法教法：講授法、演示法學(xué)法：舉一反三法、目標(biāo)激勵(lì)法、合作探究法、觀察法教學(xué)過程理論學(xué)習(xí)通過幻燈片導(dǎo)入新的課程分為五個(gè)小節(jié)，第一節(jié)課講三個(gè)小節(jié)概述，血漿，血細(xì)胞。第二節(jié)課講兩個(gè)小節(jié)血

2、液凝固和纖維蛋白溶解，血型與輸血，并進(jìn)行重難點(diǎn)的講述實(shí)踐學(xué)習(xí)進(jìn)行血型的鑒定，通過顯微鏡看血細(xì)胞的形態(tài)，通過視頻看交叉配血實(shí)驗(yàn)小結(jié)通過本章節(jié)的學(xué)習(xí)，學(xué)生們熟悉了血液的組成，血細(xì)胞的分類及正常值，血液凝固過程，血型與輸血中交叉配血的重要性。通過實(shí)踐學(xué)習(xí)掌握了血型的鑒定，血細(xì)胞的形態(tài)及交叉配血實(shí)驗(yàn)自評(píng)重點(diǎn)把握準(zhǔn)確、難點(diǎn)講授透徹、講解生動(dòng)活潑。學(xué)生學(xué)習(xí)認(rèn)真，師生互動(dòng)好。第四章 血液第一節(jié) 概述教學(xué)目標(biāo)：1知道血液的組成及功能，說明血漿的成分和主要功能，血細(xì)胞的形態(tài)、數(shù)量和生理功能。2說出血液凝固過程3知道人體的血量、輸血和血型的知識(shí)。教學(xué)重點(diǎn)：重點(diǎn)：血液的組成，血細(xì)胞的分類及正常值，紅細(xì)胞的主要功能，

3、貧血，血型 難點(diǎn)：血液凝固過程，交叉配血教學(xué)方法：講授法教學(xué)用具：多媒體教學(xué)過程：血液室內(nèi)環(huán)境中最活躍的部分，具有許多重要的生理功能：運(yùn)輸功能；緩沖功能；維持體溫；參與生理止血；防御功能 一、血液的基本組成與血量1. 血液是一種由血漿和血細(xì)胞組成的流體組織，在心血管系統(tǒng)內(nèi)循環(huán)流動(dòng)。(1) 血液成分：上層：淺黃色：血槳；中層：白色不透明：白細(xì)胞和血小板；下層：深紅色：紅細(xì)胞(2) 血細(xì)胞比容：細(xì)胞在血液中所占的容積百分比。血細(xì)胞比容的正常值：  成年男性：4050  成年女性：3748  新生兒：約552 血量 人體內(nèi)血漿和血

4、細(xì)胞的總和，即血液的總量。正常人的血液總量約占體重的78，相當(dāng)于每公斤體重有7080mL。 一次失血不超過全血量10對(duì)生命活動(dòng)無明顯影響，超過20則有嚴(yán)重影響。第二節(jié) 血漿一、血漿的化學(xué)成分1血液的主要成分 H2O（90一91)(2) 固體物(910)：低分子物質(zhì)(2)：包括電解質(zhì)和小分子有機(jī)化合物；蛋白質(zhì)（6.58.5)。 O2和CO22血漿蛋白：正常成年人血漿蛋白含量為6585g/L。(1) 白蛋白(A) :4048g/L 分子量最小，最多(2) 球蛋白(G)：1530g/L 分子量較大，較少(3) 纖維蛋白原：分子量最大，最少血漿蛋白的生理功能：運(yùn)輸功能： 緩沖功能：參與機(jī)體的免疫功能：

5、IgG，IgA，IgM，IgD，IgE及補(bǔ)體C參與血液凝固及纖溶過程： 維持血液的膠體滲透壓：二、血漿的理化特征1比重：全血的比重為1. 0501. 060  血漿的比重約為1. 0251. 030  紅細(xì)胞的比重約為1. 0901. 0922粘滯性：血液的相對(duì)粘度為45  血裝的相對(duì)粘度為1.62.43血漿滲透壓(1) 滲透壓的概念：滲透壓指的是溶質(zhì)分子通過半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子量、半徑等特性無關(guān)。血漿滲透壓約為300mmol/L(770kPa)，包括晶體滲透壓和膠體滲透壓(3.3kPa)，由于血

6、漿中晶體溶質(zhì)數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于膠體溶質(zhì)數(shù)目，所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構(gòu)成。血漿膠體滲透壓由蛋白質(zhì)分子構(gòu)成，其中，主要由血漿白蛋白決定血漿膠體滲透壓的大小。膠體滲透壓：由蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。血漿中雖含有多量的蛋白質(zhì)，但蛋白質(zhì)分子量大，分子數(shù)量少，所產(chǎn)生的滲透壓小。組織液中因蛋白質(zhì)含量很少，而使其膠體滲透壓遠(yuǎn)低于血漿的膠體滲透壓。在血漿中，白蛋白分子量較小、數(shù)目較多（白蛋白球蛋白纖維蛋白原)，故血漿膠體滲透壓主要來源于白蛋白。晶體滲透壓：由晶體物質(zhì)所形成的滲透壓稱為晶體滲透壓，其中的80來自Na+和CI-。(2) 滲透壓的作用晶體滲透壓：維持細(xì)胞內(nèi)外水平衡膠體滲透壓：維持血管內(nèi)外水平

7、衡原因：晶體物質(zhì)不能自由通過細(xì)胞膜（見第二章)，但可以自由通過有孔的毛細(xì)血管壁，因此，晶體滲透壓僅決定細(xì)胞膜兩側(cè)水份的轉(zhuǎn)移；而蛋白質(zhì)等大分子膠體物質(zhì)不能通過毛細(xì)血管壁，所以膠體滲透壓決定血管內(nèi)外兩側(cè)水的平衡。(3) 注意點(diǎn) 臨床上常用的等滲等張溶液有：0. 85 NaCl溶液，5葡萄糖溶液。血漿蛋白含量變化會(huì)影響組織液的量，而不會(huì)影響細(xì)胞內(nèi)液的量；細(xì)胞外液晶體物質(zhì)濃度的變化則會(huì)影響細(xì)胞內(nèi)液量。 4血漿的pH值正常人血漿的pH值為7. 357. 45。NaHCO3 /H2CO3 第三節(jié)  血細(xì)胞生理一、 造血過程的調(diào)節(jié) 略二、 紅細(xì)胞（RBC)的

8、生理特性1 RBC的數(shù)量和形態(tài)(1) RBC的數(shù)量： 我國(guó)成年男性（4. 55. 5)× 1012L；Hb濃度約為120160g/L我國(guó)成年女性(3.84.6) × 1012 /L；Hb濃度約為110150g/L新生兒6. 0 ×1012 /L(2)  RBC的形態(tài)：正常RBC呈雙凹圓碟形，直徑約78m，無細(xì)胞核，中間薄，周邊厚。2 RBC的生理特征和功能(1) RBC的生理特征 RBC膜的通透性： RBC的可塑變形性：影響紅細(xì)胞變形能力的因素有：a. 表面積與體積的比值愈大，變形能力愈大。故雙凹圓碟形RBC的變形能力遠(yuǎn)大于異常情況下可能出現(xiàn)的球形RBC

9、。b. RBC的粘度愈大，變形能力愈小。c. RBC膜的彈性降低或粘度升高，也可使RBC變形能力降低。 RBC的懸浮穩(wěn)定性(suspensionstability)：將裝有抗凝血的血沉管垂直靜置，RBC由于比重大于血漿，因重力下沉，但正常時(shí)下沉緩慢。RBC能穩(wěn)定地懸浮于血漿中的特性，稱為RBC的懸浮穩(wěn)定性。通常用RBC的第一小時(shí)末下沉的距離表示RBC沉降的速度，稱為RBC沉降率(erythrocyte sedimentationrate, ESR)，簡(jiǎn)稱血沉。用魏氏法檢測(cè)的正常值，男性為015mm/h，女性為020mm/h。紅細(xì)胞沉降率愈大，表示紅細(xì)胞的懸浮穩(wěn)定性愈小。產(chǎn)生原因：RBC在血漿中

10、具有懸浮穩(wěn)定性，是由于RBC與血漿的摩擦阻礙RBC下沉。同時(shí)由于紅細(xì)胞表面帶有負(fù)電荷，紅細(xì)胞之間存在靜電斥力阻礙紅細(xì)胞下沉。疊連：是多個(gè)RBC彼此能較快的以凹面相貼，形成RBC疊連。疊連以后，其表面積和容積比值減小，與血漿的摩擦力減小，于是血沉加快。疊連形成的快慢主要取決于血漿的性質(zhì)而不是RBC本身。一般血漿中白蛋白增多，血沉減慢；而球蛋白和纖維蛋白原增多，則血沉加快。 RBC的滲透脆性：是指RBC在低滲溶液中抵抗膜破裂的一種特性。滲透脆性越大，細(xì)胞膜抗破裂的能力越低。正常RBC：在0. 45%0.35%NaCl溶液中開始破裂。(2) 紅細(xì)胞的功能運(yùn)輸氧和二氧化碳緩沖體內(nèi)所產(chǎn)生的酸堿物質(zhì)3 R

11、BC的生成及調(diào)節(jié)(1) RBC生成原料和輔助物質(zhì)原料：蛋白質(zhì)和鐵。促成熟因子：維生素B12（內(nèi)因子)、葉酸。調(diào)節(jié)因子：促紅細(xì)胞生成素和雄激素加速紅細(xì)胞生成。促紅細(xì)胞生成素：主要由腎皮質(zhì)管周細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，肝臟也能少量合成。主要促進(jìn)晚期紅系祖細(xì)胞增值并向形態(tài)可識(shí)別的前體細(xì)胞分化，也能加速前體細(xì)胞的增值、分化并促進(jìn)骨髓釋放網(wǎng)織紅細(xì)胞，還能促進(jìn)早期紅系祖細(xì)胞的增殖與分化。故嚴(yán)重的腎臟疾患的患者易出現(xiàn)貧血。(2) RBC生成某些階段的特點(diǎn)：略4 RBC的破壞RBC的平均壽命為120天。破壞方式有兩種血管內(nèi)破壞血管外破壞。三、 白細(xì)胞(WBC)生理1 WBC的數(shù)量和分類(1) WBC的數(shù)量：

12、正常成人(4. 010. 0) ×109L(2) WBC的分類：粒細(xì)胞：中性粒細(xì)胞  嗜酸性粒細(xì)胞  嗜堿性粒細(xì)胞單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞2. WBC的生理特征和功能白細(xì)胞具有保護(hù)，防御，清除機(jī)體本身衰老和死亡的細(xì)胞，抵御外侵，參與機(jī)體免疫功能，具體又各不相同：中性粒細(xì)胞：有很強(qiáng)的變形能力，敏銳的趨化性及強(qiáng)的吞噬消化細(xì)菌的能力，是吞噬各種病原微生物，消除損傷，死亡組織細(xì)胞的主要物質(zhì)，且參與免疫復(fù)合物和壞死物的消除。急性感染時(shí)增多。單核巨噬細(xì)胞：有活躍的變形運(yùn)動(dòng)和吞噬活性。在亞急性和慢性感染時(shí)代替中性粒細(xì)胞起吞噬作用。還能協(xié)助淋巴細(xì)胞在免疫反應(yīng)中發(fā)揮作用。嗜酸性粒細(xì)胞：限制

13、嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞在速發(fā)性過敏反應(yīng)中的作用；過敏反應(yīng)時(shí)增多，參與對(duì)蠕蟲和免疫反應(yīng)，還與抗原抗體復(fù)合物有親和力，并能吞噬抗原抗體復(fù)合物。嗜堿性粒細(xì)胞：能釋放出組胺，過敏性慢反應(yīng)物質(zhì)，參與機(jī)體的過敏（變態(tài))反應(yīng)。與肥大細(xì)胞相似，產(chǎn)生的肝素可抗凝。淋巴細(xì)胞：有變形運(yùn)動(dòng)的能力：T淋巴細(xì)胞參與細(xì)胞免疫反應(yīng)；B淋巴細(xì)胞變成漿細(xì)胞后，參與體液免疫反應(yīng)。除淋巴細(xì)胞外所有的白細(xì)胞都能伸出偽足作變形運(yùn)動(dòng)，憑藉這種運(yùn)動(dòng)得以穿過血管壁，這一過程稱血細(xì)胞滲出(diapedisis)。白細(xì)胞具有趨向某些化學(xué)物質(zhì)游走的特性，稱為趨化性。 3. WBC的生成和調(diào)節(jié)  略四、 血小板生理

14、60;1. 血小板的數(shù)量和功能(1) 正常成人血小板的數(shù)量為：(100300) ×109/L。變異: 可有6%10%的變化：通常午后較清晨高；冬季較春季高；靜脈血較毛細(xì)血管高；劇烈運(yùn)動(dòng)及妊娠中、晚期高當(dāng)血小板的數(shù)量減少到50 × 109/L以下時(shí)，可出現(xiàn)血小板減少性紫癜。大于1000 ×109/L時(shí)，有血栓形成。(2) 血小板的生理作用：維護(hù)血管壁完整性的功能。參與生理性止血功能。a. 血小板粘附、聚集形成松軟止血栓，防止出血。b: 血小板分泌ADP, 5-羥色胺、兒茶酚胺等活性物質(zhì)，ADP使血小板聚集變?yōu)椴豢赡妫?-羥色胺等使小動(dòng)脈收縮，有助于止血。c. 促進(jìn)血

15、液凝固，形成牢固止血栓。2. 血小板的生成和調(diào)節(jié)   略3. 血小板的破壞 略第四節(jié) 血液凝固與纖維蛋白溶解1. 血液凝固(blood coagulation)：血液由流動(dòng)的液體狀態(tài)變成不流動(dòng)的凝膠狀態(tài)的現(xiàn)象稱為血液凝固。這一過程所需時(shí)間稱為凝血時(shí)間。本質(zhì)：多種凝血因子參與的酶促生化反應(yīng)（有限水解反應(yīng))，為環(huán)環(huán)相扣的瀑布式反應(yīng)。血液凝固后12小時(shí)，血凝塊發(fā)生收縮，釋出淡黃色的液體，稱為血清(serum)。血清與血漿的區(qū)別：前者缺乏參與凝血過程中被消耗掉的一些凝血因子和增添了少量血液凝固時(shí)由血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板釋放出來的化學(xué)物質(zhì)。(1) 凝血因子(blood clotting

16、 factor)：指血液與組織中直接參與血凝的物質(zhì)。包括因子,前激肽釋放酶、高分子激肽原以及來自血小板的磷脂等。因子是鈣離子。 除鈣離子及磷脂外其余都是蛋白質(zhì)。 除因子外，其他因子均存在于新鮮血槳中，多數(shù)在肝臟中合成，其中因子，的生成需要維生素K的參與。血中具有酶活性的凝血因子都以酶原的形式存在。 起酶促作用的因子有因子，；除鈣離子外，起輔因子作用的是因子，及高分子激肽原，最后起底物作用的是纖維蛋白原。 在凝血過程中被消耗的因子是因子，。最不穩(wěn)定的因子是因子、。 凝血過程：基本步驟凝血是一系列凝血因子相繼酶解激活的過程，最終結(jié)果是凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成。包括：凝血酶原激活物(Xa，Ca2+

17、，V 、PF3 )的形成凝血酶原變成凝血酶纖維蛋白原激活為纖維蛋白。兩種途徑由于因子X的激活由兩種途徑完成，因而將血液凝固分為內(nèi)源性凝血：指參與凝血的因子全部來自血液。 外源性凝血：由來自血管外組織釋放的因子（組織因子，TF)始動(dòng)的凝血途徑。外源性凝血途徑在體內(nèi)生理性凝血反應(yīng)的啟動(dòng)中起關(guān)鍵性作用。  兩種凝血途徑的區(qū)別 內(nèi)源性凝血外源性凝血凝血過程啟動(dòng)血管內(nèi)膜下膠原纖維或異物激活因子開始損傷組織釋放出組織因子開始凝血因子存在部位全在血漿中存在組織和血漿中參與凝血酶數(shù)量多少凝血過程時(shí)間長(zhǎng)短，速度約需數(shù)分鐘較慢約數(shù)秒鐘較快 組織因子是啟動(dòng)物：由組織因子途徑生

18、成的或的活性可被血漿中的TFPI（組織因子途徑抑制物)所抑制，生成的凝血酶量很少，因此凝血過程由外源性凝血途徑啟動(dòng)后，一方面通過生成的少量凝血酶反過來激活內(nèi)源性凝血因子，和血小板（正反饋)；另一方面通過組織因子復(fù)合物直接激活，加強(qiáng)內(nèi)源性凝血途徑。 2. 抗凝系統(tǒng)體內(nèi)存在的抗凝系統(tǒng)包括細(xì)胞抗凝系統(tǒng)和體液抗凝系統(tǒng)，體液抗凝系統(tǒng)中幾種主要的物質(zhì)有：(1) 絲氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶：是血漿中抗絲氨酸蛋白酶，可封閉凝血因子，的活性中心。(2) 蛋白質(zhì)C系統(tǒng)：蛋白質(zhì)C。(3) 組織因子途徑抑制物（TFPI)。(4) 肝素的抗凝機(jī)制：肝素與血漿中的一些抗凝蛋白質(zhì)結(jié)合增強(qiáng)抗凝蛋白質(zhì)的抗凝活性。

19、可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞大量釋放TFPI和其他抗凝物質(zhì)來抑制凝血過程。細(xì)胞抗凝系統(tǒng)：網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)凝血因子、組織因子、凝血酶原復(fù)合物、可溶性纖維蛋白單體的吞噬。 3.影響血凝的因素：(1) 溫度：在一定范圍內(nèi)，溫度越高，則化學(xué)反應(yīng)速度越快，血凝過程越短。(2) 粗糙面：如手術(shù)中，用紗布止血，可加速血凝。(3) 凝血因子的量：量越多，則凝血時(shí)間越短；維生素K可促進(jìn)肝內(nèi)合成凝血因子，。(4) 鈣離子的量：鈣離子參與血液凝固的多個(gè)環(huán)節(jié)。抗凝劑檸檬酸鈉可與鈣離子結(jié)合生成可溶但不易解離的絡(luò)合物檸檬酸鈣，由于缺少了鈣離子，所以起到了抗凝作用。三、纖維蛋白溶解與抗纖溶 纖溶的基本過程分為兩個(gè)階段：纖溶酶

20、原的激活與纖維蛋白的降解 血管激活物  組織激活物    依賴于因子的激活物  纖溶酶原 纖溶酶 抑制物     纖維蛋白（原) 纖維蛋白降解產(chǎn)物 1. 纖溶酶原的激活有內(nèi)、外源性激活途徑2. 纖維蛋白與纖維蛋白原的降解纖維蛋白原除可被凝血酶水解外，還可被纖溶酶降解。纖溶酶是血漿中活性最強(qiáng)的蛋白酶，特異性小，除能水解纖維蛋白或纖維蛋白原外，還能水解凝血酶、V、和a，促使血小板聚集和釋放5-羥色胺、ADP等，激活血漿中的補(bǔ)體系統(tǒng)。但主要作用是水解纖維蛋白或纖維蛋白原。

21、 3. 纖溶抑制物及作用  了解 4. 正常情況下，血流在血管內(nèi)不凝固的原因 血流速度快； 血管內(nèi)壁光滑；(3) 血裝中彼存在天然抗凝物質(zhì)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)。第五節(jié)   血型與輸血原則 一、 血型與紅細(xì)胞凝集1. 血型 指紅細(xì)胞膜上特異抗原的類型。2. 紅細(xì)胞凝集   血型不同的兩個(gè)人的血滴放在玻片上混合，其中的紅細(xì)胞即凝集成簇。二、紅細(xì)胞血型1.  ABO血型系統(tǒng)(1)  ABO血型的分型根據(jù)紅細(xì)胞膜上是否存在凝集原A與B而將血液分為四種血型：A型、B型、AB型、O型。不同人的血清中含有不同的凝集素，但不含對(duì)抗自身紅細(xì)胞凝集原的凝集素?？乖?的本質(zhì)：血型抗原是鑲嵌于紅細(xì)胞膜上的糖蛋白與糖脂。ABO抗原特異性是在H抗原基礎(chǔ)上形成的?？贵w（凝集素)的本質(zhì)：ABO血型系統(tǒng)的抗體為天然抗體，主要為IgM,不能通過胎盤。ABO血型