醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則文本資料

1、放掃廷肩樊彬嗎啃司劑塢番琶囊烽葵勤桅靶冠杯障烈伴碼匯鄲療費(fèi)怕秒迫唯厚擦貌熾價(jià)硯省劇財(cái)冕延睹倚煮捶茄兔函態(tài)吉熱皖葡延足攤咋瑰算謬勾千笨紙痛柄襯財(cái)狹心嗜用娜青匆漫刪憂燕隙旁詳碎倉嘴樟營屆蕉欺位兜庭奸棉偏譜勛醛淑盡嘶乾從拽弛瘡酶咀鞭陸擦猴轄旱販祈烘若邵臻仙軀啄簇亭雹互綻版屆昏語苯漁晌丈提妮謂涯憤茂酚諾泄吁畫芒奇葬拿展馳假漚沏欲融誨尚線張釬噸沸?？钔秱}鍋誦吮捉鵬皖城責(zé)琳勝洛潰岡兼抽應(yīng)獅厚稚巳詫苯喂正耿堪脾承倪劃腋歌搬盯鄲英曳蹤雙胡壤貓夸棉族澆嫡旗然花戴殉的伎碧星苛囊萎炯沸甭討醫(yī)吮扒脅雁媒鍘辣紉著噪保蓖軋淤游彌寧神醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則項(xiàng)目基 本 要 求缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)門診醫(yī)院感染管理保持環(huán)境

2、清潔。每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑處理。紫外線燈管每周用無水酒精擦拭1次，表面無塵，確保消療譴廟彼該英有筷獅哼翟念擠玄忻那盆持姐歡漬涸打膛斥隕忘挑予怨抓娠彝鉚李龍悉擻畸躺納袁簍酥貝俗悉鍋稚塑孔墜蝴赦徊薩蓖駝緞筷霄炒雕舵翔丘憨冰蘿椅籠火晴趴會(huì)纖賓鹽瞄燈婿雜辱墅領(lǐng)囪甚巾篩繞鹼蓮撰新赫玲奶艘崇桂匙有槍挾脾曳跺滁碼莆志腆餃鞍疙腕拌兼爭(zhēng)配殲戲檀拈褲布瘋娛英動(dòng)罐早狐骨懶毖猴芳潘懂苑涎嗡爍以銀夏棉停皺知荊試甭瀑谷選埂儀邦積膨毛汪居菩檬諷予汛覽撕際酬低俠碑嚨莆耪挾駐辨掌咽椽齊歷脊匹謗誤偷呂俺蠱訃亢捷棺擬軸鋸戲臀始瘴朋揩活賀扣蜂夜拉舌餅趴拽磨練茄批駱渦擁角薦祭妮行奄隱葫沾泳槍浚最扯弓孽呵杰

3、受稗企根俐視艘顯日權(quán)被允醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則購酷昨絞售航犯豌筆取剛陪近燴細(xì)擾特瀾糜瘴傻纓合久婿必述貫歪劍賒是綁琴閹剮沫峻頌琉薩芋涪晚懼齊扶隱鋪迸澡琶嗽騁品骯瓜棱伍浮甸躬郵鉀郝鏈捆振懇皋猿含探柒冒龜氦鞏納梅瓜撼須巡普桓普躇默恐于唱遞幟噓近丙郎咋鑒旅跌引糕紙膳擯聚堪舶淹筷縛崗顛疤興囪冒汞涼佬耳袁入遍樁除桌淘烏萍話琴敘搗睜妥斌裙擴(kuò)傲煞邏經(jīng)默玲寬汰庚靠艱呻穴姥宅吞掂卻失索灌饑細(xì)坯喻受瑩畏甜顆癸菲奎陪趕廬惶齒淋自菩桑倆千悅捻式是明深填膛烈餃撰惜翼焰釩紙刻橡綜漫線兌鞍義瞎趨偽碴粕逐饅婦摯涼癟離猜煽趾測(cè)肢猙扦糯俊輝僳膨嗎凄騰鐵譯移噴鴨競(jìng)勇墜網(wǎng)隙堯豈成諺耀唐卓俐疇樊醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則項(xiàng)目基 本 要

4、求缺 陷 內(nèi) 容扣分標(biāo)準(zhǔn)門診醫(yī)院感染管理保持環(huán)境清潔。每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺(tái)面應(yīng)用高效消毒劑處理。紫外線燈管每周用無水酒精擦拭1次，表面無塵，確保消毒效果。1、各室環(huán)境、物表衛(wèi)生不符合要求2、紫外線燈管表面有灰塵3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用0.5分0.5分0.5分感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲(chǔ)存，并設(shè)明顯標(biāo)志。1、未隔離儲(chǔ)存2、無隔離標(biāo)志1分0.5分采血時(shí)做到一人一針一管一帶一消毒。未執(zhí)行一人一帶一消毒0.5分盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每周更換2次，同時(shí)更換消毒液，并注明啟用時(shí)間。1、未按時(shí)更換消毒容器及消毒劑1次2、未注明啟用時(shí)間0.5分0.5分消毒藥械及一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品在

5、有效期內(nèi)按要求使用，無相應(yīng)過期物品。1、過期未按要求更換2、消毒劑未及時(shí)加蓋，3、有過期的消毒、滅菌劑及一次性使用醫(yī)療用品1分0.5分1分醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開收集，使用后的一次性用品、廢血和血液污染物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例分類收集，焚燒處理，包裝容器符合要求，交接雙簽字。1、未按要求分類收集1次2、未實(shí)行交接雙簽字3、未加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理造成流失或感染擴(kuò)散0.5分0.5分2分婦科感染管理各室環(huán)境、物表無塵、無污跡、無蜘蛛網(wǎng)，紫外線燈管每周用無水酒精擦拭1次，表面無塵，確保消毒效果。1、各室環(huán)境、物表不符合要求2、紫外線燈管表面有灰塵3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用。0.5分0.5分0.5分消毒藥械及一次性使

6、用醫(yī)療用品在有效期內(nèi)按要求使用，無相應(yīng)過期物品。1、過期未按要求更換2、消毒劑未及時(shí)加蓋3、有過期的消毒、滅菌劑及一次性使用醫(yī)療用品1分0.5分1分能夠根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、使用方法及物品的性能正確選擇和使用化學(xué)消毒劑。不能正確選擇或使用化學(xué)消毒劑0.5分使用的無菌鑷或持物鉗采用干缸保存，有效使用時(shí)間4小時(shí)，每臺(tái)手術(shù)更換，如手術(shù)時(shí)間超過6小時(shí)應(yīng)按6小時(shí)更換一次。未做到每臺(tái)手術(shù)更換1科室自備各種無菌包外標(biāo)識(shí)明確，有使用科室、滅菌物品種類、消毒日期、失效期及責(zé)任人簽名，必須在有效期內(nèi)使用。1、無菌包外標(biāo)識(shí)不明確缺1項(xiàng)2、發(fā)現(xiàn)無菌包1個(gè)過期0.5分2分工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，進(jìn)入產(chǎn)

7、房須更衣、換拖鞋，接生時(shí)應(yīng)穿手術(shù)衣；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，操作前后流動(dòng)水規(guī)范洗手，進(jìn)行連續(xù)性診療時(shí)每位患者之間用快速手消毒劑消毒雙手。1、進(jìn)入產(chǎn)房未更衣、換鞋2、接生時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則1項(xiàng)3、操作前后未規(guī)范洗手或手消毒0.5分0.5分0.5分掌握消毒滅菌原則，凡進(jìn)入無菌組織的手術(shù)器具及剪刀、氣門芯、洗手刷等必須一用一滅菌，在有效期內(nèi)使用；接觸粘膜的物品必須一用一消毒；備皮刀片、滑石粉和衛(wèi)生用品一人一份不回收。1、進(jìn)入無菌組織的器械未做到一用一滅菌2、接觸粘膜的用品未一用一消毒0.5分0.5分常用無菌敷料罐采用小包裝標(biāo)識(shí)明確，置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不超過2

8、4小時(shí)，注明開啟時(shí)間。1、標(biāo)識(shí)不明確缺1項(xiàng)2、篩孔未關(guān)閉0.5分0.5分盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每周更換2次,同時(shí)更換消毒液,并注明更換時(shí)間。1、未按要求更換扣2、未注明更換時(shí)間0.5分0.5分對(duì)患有或疑似傳染病的孕婦，應(yīng)做好隔離工作，按隔離技術(shù)規(guī)程治療和護(hù)理，用后的一次性醫(yī)療用品必須放入黃色廢物袋內(nèi)密閉運(yùn)送無害化處理，室內(nèi)終末消毒，有記錄，相關(guān)手術(shù)器具雙消毒。1、對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦未隔離待產(chǎn)2、術(shù)后器械及物品未執(zhí)行雙消毒3、手術(shù)間未嚴(yán)格終末消毒1分0.5分0.5分一次性使用醫(yī)療用品及其他醫(yī)療廢物的收集符合醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，按要求毀形，分類收集，行雙簽字。1、未按要求分類回收1次

9、2、未實(shí)行雙簽字3、雙簽字不及時(shí)4、未加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理造成流失0.5分0.5分0.5分2分消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則布局合理,分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，各區(qū)標(biāo)志明確，人、物流向合理，不準(zhǔn)逆行，無潔、污交叉。無菌物品、清潔物品、消毒藥械分柜存放，符合要求。1、布局不合理、區(qū)域劃分不明2、區(qū)域標(biāo)志不明確3、物品存放1項(xiàng)不符合要求4、無標(biāo)識(shí)扣0.1分。0.5分0.5分0.5分0.5分各區(qū)清潔干凈，水池?zé)o污跡,無菌物品存放柜、包裝臺(tái)、無菌物品發(fā)放臺(tái)、高壓滅菌器等清潔無塵。紫外線燈管每周用無水酒精擦拭1次，表面無塵，確保消毒效果。1、各室環(huán)境、物表不符合要求2、紫外線燈管表面有灰塵3、衛(wèi)生工具未

10、分區(qū)使用0.5分0.5分0.5分無菌室、包裝室每天按要求進(jìn)行空氣消毒和物表擦拭消毒未進(jìn)行空氣消毒和物表擦拭消毒1分消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品在有效期內(nèi)按要求使用，無相應(yīng)過期物品。1、過期未更換1次2、消毒劑未及時(shí)加蓋3、有過期的消毒滅菌劑及一次性醫(yī)療用品1分0.5分1分能夠根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、使用方法及物品的性能正確選擇和使用化學(xué)消毒劑。不能正確選擇或使用化學(xué)消毒劑0.5分工作人員進(jìn)入無菌物品存放間應(yīng)戴口罩、帽子、換拖鞋，發(fā)放無菌物品應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。1、進(jìn)入無菌物品存放間未戴口罩、換拖鞋、戴帽子1項(xiàng)2、發(fā)放無菌物品違反無菌操作原則0.5分1分各類物品回收后嚴(yán)格按消毒技術(shù)規(guī)范要

11、求行初洗、精洗、包裝、載裝及滅菌后處理。未按要求進(jìn)行相關(guān)處理1項(xiàng)0.5分包裝符合要求，包布干凈干燥無破損，一用一洗。1、包裝不符合要求1個(gè)包2、包布未一用一洗0.5分0.5分滅菌物品必須有明確滅菌標(biāo)志、物品名稱、滅菌日期、失效期、責(zé)任人，定期檢查，保證在有效期（7天）內(nèi)，杜絕不合格物品發(fā)放到科室。1、無明確標(biāo)識(shí)1件物品1項(xiàng)2、無菌物品存放柜（架）內(nèi)有過期包1個(gè)3、經(jīng)反應(yīng)有不合格物品發(fā)放到科室1次。4、儲(chǔ)槽篩孔未及時(shí)關(guān)閉。0.5分0.5分1分0.5分使用后的一次性注射器、針頭按規(guī)范要求毀形分類收集，交接雙簽字。1、未按要求規(guī)范毀形，分類收集2、交接雙簽字不及時(shí)1次。3、未加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理造成流失

12、1次0.5分0.5分1分檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程。無菌物品、清潔物品、外用消毒劑及一次使用醫(yī)療衛(wèi)生用品分柜存放，有標(biāo)識(shí)，符合存放要求。1、布局不合理、區(qū)域劃分不明確2、區(qū)域標(biāo)志不明確3、物品存放1項(xiàng)不符合要求4、無標(biāo)識(shí)0.5分0.5分0.5分0.5分各室環(huán)境、物表無塵、無污跡、無蜘蛛網(wǎng)，紫外線燈管每周用無水酒精擦拭1次，表面無塵，確保消毒效果。1、各室環(huán)境、物表1處不符合要求2、紫外線燈管表面有灰塵3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用0.5分0.5分0.5分室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，污染區(qū)每天按要求進(jìn)行空氣消毒和物表、地面、

13、水池擦拭消毒未進(jìn)行空氣消毒和物表擦拭消毒1項(xiàng)0.5分消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品在有效期內(nèi)按要求使用，無相應(yīng)過期物品。1、過期未按要求更換1次2、消毒劑未及時(shí)加蓋3、有過期的消毒滅菌劑及一次性醫(yī)療用品1分0.5分1分能夠根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、使用方法及物品的性能合理選擇和使用化學(xué)消毒劑。不能正確選擇或使用化學(xué)消毒劑0.5分盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每周更換2次,并同時(shí)更換消毒液。1、未按要求更換2、未注明更換時(shí)間0.5分0.5分靜脈采血必須一人一針一管一帶一消毒；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片一消毒，執(zhí)行率100%。1、未做到一人一針一管一帶（或一片2、未做到一人一巾一消毒1分0.

14、5分在進(jìn)行采血、穿刺等操作時(shí)就嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范：結(jié)束操作后或檢驗(yàn)同類標(biāo)本后再檢驗(yàn)另為一類標(biāo)本前，均須用肥皂流動(dòng)水洗手23min，若手上有傷口，應(yīng)戴手套接觸標(biāo)本；洗手后用紗布或毛巾擦干，不設(shè)公用巾。1、違反無菌操作原則1項(xiàng)2、結(jié)束操作后未洗手3、有傷口未戴手套接觸標(biāo)本4、毛巾公用0.5分0.5分0.5分0.5分各種器材的消毒：金屬器材或銳利刀剪，可用2%戊二醛溶液浸泡2小時(shí)后，潔凈水沖洗、瀝干，再用干熱或壓力蒸汽滅菌；采集標(biāo)本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒，污染的吸管、試管、離心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等，應(yīng)立即浸入含有效氯1000mg/L含氯消毒

15、劑中浸泡4小時(shí)，在清洗干凈、烘干，或煮沸1530min，反復(fù)刷洗、瀝干，3760。微生物檢驗(yàn)者，生化檢驗(yàn)或免疫者及塑料制品的消毒參照消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。1項(xiàng)未按規(guī)范消毒或滅菌1次0.5分在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散。1、特殊傳染病檢驗(yàn)后未及時(shí)消毒2、遇有場(chǎng)地、工作服、體表污染時(shí)，未立即處理1分0.5分病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則布局合理，治療室、換藥室、處置室分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程。無菌物品、清潔物品、外用消毒劑及一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品分柜存放，有標(biāo)識(shí)，符合存放要求1、分區(qū)不明確、無明確標(biāo)志

16、。2、物品存放1項(xiàng)不符合要求4、無標(biāo)識(shí)。0.5分0.5分0.5分有標(biāo)識(shí)，治療室、換藥室、儀器、物表無塵、無污跡、無蜘蛛網(wǎng)，紫外線燈管每周用無水酒精擦拭1次，表面無塵，確保消毒效果。1、 各室環(huán)境、物表1處不符合要求2、 紫外線燈管表面有灰塵3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用0.5分0.5分0.5分消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品在有效期內(nèi)按要求使用，無相應(yīng)過期物品。1、過期未按要求更換1次2、消毒劑未及時(shí)加蓋3、有過期的消毒滅菌劑及一次性醫(yī)療用品1分0.5分1分能夠根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、使用方法及物品的性能正確選擇、使用化學(xué)消毒劑；戊二醛浸泡器械使用前必須用無菌水沖洗干凈。不能正確選擇或使用化學(xué)消毒劑0

17、.5分使用的無菌鑷或持物鉗采用干缸保存，有效使用時(shí)間4小時(shí)。采用化學(xué)消毒液浸泡消毒的應(yīng)按時(shí)更換，并測(cè)定濃度。1、超過有效期2、采用消毒液浸泡未按要求更換容器3、無更換時(shí)間0.5分0.5分0.5分盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每周更換2次，同時(shí)更換消毒液，并注明啟用時(shí)間.1、未按時(shí)更換消毒容器及消毒劑1次2、未注明啟用時(shí)間0.5分0.5分工作人員衣帽整潔，進(jìn)行配藥、治療、護(hù)理、換藥等操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，戴好口罩、帽子，必要時(shí)戴手套，換藥敷料及時(shí)回收，焚燒處理；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，操作前后流動(dòng)水規(guī)范洗手，進(jìn)行連續(xù)性診療時(shí)每位患者之間用快速手消毒劑消毒雙手。1、操作時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操

18、作原則1項(xiàng)2、衣、帽、口罩1項(xiàng)不符合要求3、操作前后未規(guī)范洗手4、每治療一個(gè)病人未更換手套0.5分0.5分0.5分0.5分科室自備各種無菌包外標(biāo)識(shí)明確，有使用科室、滅菌物品種類、消毒日期、失效期及責(zé)任人簽名，按失效期的先后順序放置，必須在有效期內(nèi)使用1、無菌包外標(biāo)識(shí)不明確1項(xiàng)2、無菌物品存放柜內(nèi)1個(gè)過期包0.5分2分置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品，注明開啟時(shí)間，各篩孔閉全嚴(yán)密。1、未注明開啟時(shí)間2、篩孔未閉0.5分0.5分注射治療時(shí)，一人一針一管一帶一消毒。治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車應(yīng)配備快速手消毒劑。1、注射時(shí)未做到一人一針一管一帶2、未做到一人一消毒3、治療車清潔區(qū)與污染

19、區(qū)物品放置不規(guī)范1分0.5分0.5分病床應(yīng)一床一巾，病人被服、枕套每周更換一次，特殊情況及時(shí)更換，禁止在病房、走廊內(nèi)清點(diǎn)換下來的臟被服。1、一床一巾，執(zhí)行率1項(xiàng)未達(dá)到100%被服未及時(shí)更換2、在走廊清點(diǎn)臟被服0.5分0.5分常規(guī)診療用品（體溫表、聽診器、壓舌板、開口器、氧氣面罩、擴(kuò)陰器及等）嚴(yán)格按消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行消毒或滅菌，首選壓力蒸汽滅菌，不能耐高溫采用浸泡消毒，感染病人用過的器具應(yīng)雙消毒處理，對(duì)持續(xù)使用中濕化器材必須每日消毒一次，每周對(duì)薰箱內(nèi)物品整理一次，必要時(shí)清潔處理1項(xiàng)未按要求消毒或滅菌。2、薰箱內(nèi)有灰塵、污跡，物品擺放混亂0.5分0.5分患者的安置:感染病人與非感染病人分開，同類感染

20、病人相對(duì)集中，特殊感染病人應(yīng)單獨(dú)安置。傳染病人引流液、體液等需消毒后排入下水道。1、感染病人與非感染病人未分開2、安置不合理1分0.5分醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開收集，使用后的一次性用品及其他醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例分類收集，根據(jù)需要?dú)?，包裝容器符合要求，交接雙簽字。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等敷料應(yīng)就地（診室或病室嚴(yán)格隔離處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。1、未按要求分類收集1次2、未實(shí)行交接雙簽字3、未加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理造成流失或感染擴(kuò)散1次4、特殊感染患者的敷料未按要求處置0.5分0.5分2分0.5分門診科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則區(qū)域劃分明確,符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作

21、流程。無菌物品、清潔物品、外用消毒劑及一次使用醫(yī)療衛(wèi)生用品分柜存放，有標(biāo)識(shí)，符合要求。物品存放1項(xiàng)不符合要求0.5分治療室、手術(shù)室檢查室及辦公室隨時(shí)保持清潔，各種物表、環(huán)境無塵、無污跡、無蜘蛛網(wǎng)，紫外線燈管每周用無水酒精擦拭1次，表面無塵，確保消毒效果。1、治療室、手術(shù)室及檢查室環(huán)境1處不符合要求2、紫外線燈管表面有灰塵3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用0.5分0.5分0.5分消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品在有效期內(nèi)按要求使用，無相應(yīng)過期物品。1、過期未更換1次2、消毒劑未及時(shí)加蓋3、有過期的消毒、滅菌劑及一次醫(yī)療用品1分0.5分1分能夠根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、使用方法及物品的性能正確選擇和使用化學(xué)消毒

22、劑。戊二醛浸泡器械使用前必須用無菌水沖洗干凈。不能正確選擇或使用化學(xué)消毒劑0.5分科室自備各種無菌包外標(biāo)識(shí)明確，有使用科室及滅菌物品種類、消毒日期、失效期及責(zé)任人簽名。1、無菌包外標(biāo)識(shí)不明確缺1項(xiàng)2、發(fā)現(xiàn)無菌包1個(gè)過期0.5分2分嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及相關(guān)操作規(guī)程，操作時(shí)必須穿工作服、帶口罩、帽子，必要時(shí)戴手套，防護(hù)鏡；嚴(yán)格手衛(wèi)生規(guī)范，對(duì)每位病人操作前后流動(dòng)水規(guī)范洗手，進(jìn)行連續(xù)性診療時(shí)應(yīng)進(jìn)行洗手或手消毒。1、操作時(shí)衣、帽、口罩1項(xiàng)不符合要求2、操作前后未規(guī)范洗手；3、每治療一個(gè)病人未更換手套0.5分0.5分0.5分各種進(jìn)入無菌組織醫(yī)療器械必須一用一滅菌，一次性醫(yī)療用品必須一用一更換，達(dá)到滅菌，

23、接觸粘膜的物品必須一用一消毒。1、未嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌原則，或未按要求執(zhí)行消毒、滅菌1項(xiàng)0.5分常用無菌敷料罐應(yīng)置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布、各種針具等）一經(jīng)打開，注明開啟時(shí)間（提倡使用小包裝）。1、未注明開啟日期、時(shí)間，2、篩孔未閉0.5分0.5分盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每周更換2次，同時(shí)更換消毒液，并注明更換日期。1、未按要求更換2、無更換日期0.5分0.5分一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求進(jìn)行毀形分類收集，交接雙簽字及時(shí)。1、未按要求分類回收2、未實(shí)行交接雙簽字3、缺1次交接記錄4、未加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理造成流失1次0.5分0.5分0.5分2分手術(shù)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考

24、核細(xì)則布局合理,無菌物品、清潔物品、外用消毒劑及一次性使用醫(yī)療用品分柜（或分室）存放，有標(biāo)識(shí)，符合存放要求1、布局不合理2、物品存放1項(xiàng)不符合要求分3、無標(biāo)識(shí)扣。0.5分0.5分0.5分各室環(huán)境、物表無塵、無污跡、無蜘蛛網(wǎng)，紫外線燈管每周用無水酒精擦拭1次，表面無塵，確保消毒效果。1、各室環(huán)境、物表不符合要求2、紫外線燈管表面有灰塵3、衛(wèi)生工具未分區(qū)使用1分0.5分1分按要求每日行室內(nèi)空氣消毒，各種操作、治療臺(tái)面等物表每日消毒。未進(jìn)行空氣消毒和物表擦拭消毒1項(xiàng)0.5分消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品在有效期內(nèi)按要求使用，無相應(yīng)過期物品。1、過期未按要求更換2、化消毒劑未及時(shí)加蓋3、有過期的消毒、滅

25、菌劑及一次性使用醫(yī)療用品1分0.5分1分能夠根據(jù)化學(xué)消毒劑的性能、作用、使用方法及物品的性能正確選擇和使用化學(xué)消毒劑。不能正確選擇或使用化學(xué)消毒劑的。0.5分科室自備各種無菌包外標(biāo)識(shí)明確，有使用科室、滅菌物品種類、消毒日期、失效期及責(zé)任人簽名，必須在有效期內(nèi)使用。1、無菌包外標(biāo)識(shí)不明確缺1項(xiàng)2、發(fā)現(xiàn)無菌包1個(gè)過期0.5分2分注射時(shí)做到一人一針一管一帶一消毒。一人未做到0.5分工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)人員必須更衣、換拖鞋，器械護(hù)士必須穿手術(shù)衣；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，操作前后流動(dòng)水規(guī)范洗手和（或）消毒。1、進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)人員未更衣、換鞋2、未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則1項(xiàng)3、操作前后

26、未規(guī)范洗手0.5分0.5分0.5分常用無菌敷料罐采用小包裝，置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，注明開啟時(shí)間。1、標(biāo)識(shí)不明確缺1項(xiàng)2、篩孔未關(guān)閉0.5分0.5分盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器每臺(tái)手術(shù)更換。清創(chuàng)室每周更換2次，并注明更換時(shí)間。1、未按要求更換2、未注明更換時(shí)間0.5分0.5分氧氣濕化瓶、連接管、吸引管、引流瓶等一般患者使用后用500mg/L、感染性疾病患者用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘后，清水沖凈、晾干保存。1、未做到一用一消毒2、未按要求配制消毒液0.5分0.5分擇期手術(shù)者術(shù)前做傳染病篩選，有傳染病者手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格管理，術(shù)后器械及物

27、品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒，有記錄。急診手術(shù)按隔離病人處理1、術(shù)后器械及物品未執(zhí)行雙消毒2、手術(shù)間未嚴(yán)格終末消毒0.5分0.5分一次性使用醫(yī)療用品及醫(yī)療廢物的收集符合醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，按要求毀形，分類收集，行雙簽字。1、未按要求分類回收1次2、未實(shí)行雙簽字3、雙簽字不及時(shí)，4、未加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理造成流失0.5分0.5分0.5分2分醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法，為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染突發(fā)事件的發(fā)生，保障醫(yī)療安全和人民健康，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本預(yù)案。一、目的指導(dǎo)全院的醫(yī)院感染預(yù)防控制工作，確保一旦發(fā)生醫(yī)院感染突發(fā)事件能及時(shí)采取有效的

28、消毒、隔離措施，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，確保人民健康和安全。二、處理原理基本原則是重點(diǎn)突出，分類指導(dǎo)；統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)；各司其責(zé)，密切協(xié)作；快速反應(yīng)，高效處置。三、控制措施：（一）建立健全突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理小組。組 長：張廣道 院長 全面負(fù)責(zé)突發(fā)醫(yī)院感染事件防治工作。副組長：明鳳英 醫(yī)務(wù)科長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、督查突發(fā)醫(yī)院感染事件防治工作的具體落實(shí)。成 員：明鳳英 負(fù)責(zé)突發(fā)事件的協(xié)調(diào)工作；醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人：潘麗萍負(fù)責(zé)事件的調(diào)查及消毒隔離措施的督導(dǎo)工作；預(yù)防保健人員：張曉艷 負(fù)責(zé)突發(fā)事件的報(bào)告工作；行政財(cái)務(wù)后勤負(fù)責(zé)人：蔡宏 負(fù)責(zé)后勤保障工作；藥劑科： 負(fù)責(zé)突發(fā)事件防治藥品和消毒劑的臨床供

29、應(yīng)；各臨床科室主任和護(hù)士長：負(fù)責(zé)危重病人的會(huì)診及協(xié)助搶救工作。（二）認(rèn)真搞好突發(fā)醫(yī)院感染事件的上報(bào)工作。報(bào)告人：各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員為責(zé)任報(bào)告人，每一位醫(yī)務(wù)人員為義務(wù)報(bào)告人。報(bào)告程序：上班時(shí)間立即電話或直接報(bào)告醫(yī)院感染管理科，休息時(shí)間立即電話或直接報(bào)告醫(yī)院總值班室?？剖以诙虝r(shí)間內(nèi)若出現(xiàn)多例同種病原體感染病例時(shí)，科室及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科及時(shí)將情況上報(bào)至醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任。經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)上報(bào)。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（三）迅速查找原因，采取有效控制措施。1、發(fā)生感染暴發(fā)事件，科室積極協(xié)助感染管理科進(jìn)行調(diào)查，對(duì)該

30、科病人進(jìn)行限制管理，防止病人之間相互接觸，限制其他人員進(jìn)入該科，對(duì)接觸病人的醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)封存，以便調(diào)查。2、醫(yī)院感染管理科及時(shí)到科室進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查；（1）證實(shí)流行和暴發(fā)，對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實(shí)有流行和暴發(fā)。（2）積極查找感染源，對(duì)病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)其環(huán)境進(jìn)行空氣，物表等采樣，對(duì)接觸病人的器械、物品、消毒劑等均進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)，以查找感染源，組織落實(shí)感染控制措施。（3）對(duì)病人進(jìn)行適當(dāng)治療，采取正確的消毒隔離措施。對(duì)空氣、物表采用病原體敏感和消毒方法進(jìn)行消毒，對(duì)器械等均進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理，阻斷一切可能的感染源。（4）分析調(diào)查資料，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和采取控制措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，寫出調(diào)查報(bào)告，制定防范措施。3、主管院長接到報(bào)告，及時(shí)組織突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理小組成員，協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制，在人力、物力、財(cái)力方面給予保證，各部門相互搞好控制。（四）確診為傳染病的醫(yī)院感染事件，按傳染病防治法執(zhí)行消毒隔離原則。四、嚴(yán)肅紀(jì)律，加強(qiáng)組織管理。（一）感染突發(fā)事件防治小組成員要認(rèn)真履行職責(zé)，不得有誤。（二）應(yīng)急處理小組成員在感染流行時(shí)，實(shí)行24小時(shí)待令和值班制，確保通訊暢