胃癌手術(shù)的護理配合

1、.胃癌手術(shù)的護理配合.教學(xué)目標:v1、了解胃的解剖v2、掌握胃癌的臨床表現(xiàn)及病理分型v3、熟悉胃癌的手術(shù)適應(yīng)癥v4、掌握胃癌手術(shù)配合要點v5、針對患者提出正確的護理問題，采取相應(yīng)的護理措施v6、安全護送患者，做好術(shù)后患者的交接.病歷介紹 胃腸科12床，沈章信，男69歲，住院號：201417613，患者因上腹不適2月余入院。胃鏡結(jié)果示：胃癌。 P:64次/分 R：20次/分，BP：140/90mmHg,患者神志清楚，精神一般，皮膚黏膜無黃染，貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及腫大，肝掌、蜘蛛痣（-），甲狀腺不大，心肺（-），腹部平坦，未見胃腸型及淺表靜脈曲張，腹軟，肝脾肋下未及，上腹壓痛陽性。實驗室及其他輔

2、助檢查：胃鏡：胃癌。血常規(guī)示HGB68g/L,呈小細胞低色素性貧血。 . 入院后完善相關(guān)檢查，生化，免疫，凝血指標均正常。v患者于2014年7月11日在全身麻醉下行胃大部切除術(shù)，手術(shù)時間約4小時，術(shù)中出血約800ml,術(shù)后送回病房。2日后回訪患者，切口處敷料干燥、無滲液，主訴傷口處有輕微疼痛，夜間睡眠較好，對手術(shù)室服務(wù)態(tài)度滿意。.胃的應(yīng)用解剖v胃大部分位于左季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分可達右季肋區(qū)與臍區(qū)，有上下兩口，前后兩壁，大小兩彎。上口借賁門與食管相連，下口借幽門與十二指腸相連。內(nèi)上方的凹陷為胃小彎。胃小彎距幽門56cm處有一小凹陷，稱胃切跡，亦稱幽門切跡。胃分為胃底、胃體、胃竇部和賁門部。.血

3、液供應(yīng)血液供應(yīng)v胃的血液供應(yīng)主要來源于腹腔動脈的分支。分布于胃小彎的是胃左、胃右動脈;分布于胃大彎的是胃網(wǎng)膜左、右動脈;分布于胃底的是胃短動脈。此外，胃底還有左膈下動脈的小分支供應(yīng)血液。. 淋巴回流淋巴回流 1、腹腔淋巴結(jié)群：引流胃小彎上部淋巴液；2、幽門上淋巴結(jié)群：引流胃小彎下部淋巴液；3、幽門下淋巴結(jié)群：引流胃大彎右側(cè)淋巴液；4、胰脾淋巴結(jié)群：引流胃大彎上部淋巴液。最后均經(jīng)腹主動脈周圍淋巴結(jié)流至胸導(dǎo)管 .胃的神經(jīng)v胃的神經(jīng)調(diào)節(jié)屬自主神經(jīng)系統(tǒng)，包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)兩部分。v胃交感神經(jīng)的作用是抑制胃分泌及運動；v副交感神經(jīng)即迷走神經(jīng)，促進胃分泌和運動功能。v兩者的神經(jīng)纖維共同在肌層和黏膜下

4、層構(gòu)成神經(jīng)網(wǎng)，管理胃的分泌和運動功能。.胃癌的概述：v胃癌是最常見的胃部惡性腫瘤，占消化系統(tǒng)腫瘤第一位，死亡率位居腫瘤之首，可發(fā)生任何年齡，中老年人多見，由于該病早期并不明顯，且疾病進程比較緩慢，所以通常不為醫(yī)生和患者所重視，從而延誤了診斷和治療。.病因：v飲食因素：熏烤、腌制、含亞硝酸鹽、防腐添加劑、真菌污染的食物。v環(huán)境因素：職業(yè)、生活習(xí)慣、吸煙。v遺傳因素：近親、血型、種族、體質(zhì)。v疾病因素：胃潰瘍、萎縮性胃炎、腸上皮化生、胃息肉癥。長期胃酸缺乏或無胃酸。v幽門螺旋桿菌感染的人群。.臨床表現(xiàn)v上腹疼痛v食欲減退、乏力、消瘦v惡心、嘔吐v嘔血和黑便v體征：早期無明顯體征 晚期：上腹部腫塊、

5、鎖骨上淋巴結(jié) 腫大等。.病理分型v1、早期胃癌（癌組 織限于粘膜層和粘膜下層，無論有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。2、進展期胃癌 癌組織浸潤達肌層或漿膜層稱為進展期胃癌，也稱為中、晚期胃癌，一般把癌組織浸潤肌層稱為中期，超肌層稱為晚期胃癌。 v進展期胃癌：v 1、結(jié)節(jié)型v 2、潰瘍局部型v 3、浸潤潰瘍型v 4、彌散浸潤型.病理分型v組織學(xué)分型是以癌的組織結(jié)構(gòu)、細胞形狀和分化程度為依據(jù)，主要分為普通類型和特殊類型。v1.普通類型 乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌。v2.特殊類型 腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌、胃潰瘍癌變 。v3.Laurens分型 根據(jù)細胞形態(tài)與組織化學(xué)，把組織學(xué)類型分

6、為腸型、彌漫型兩型。 .治療原則v 1、手術(shù)治療v 根治手術(shù)v 姑息性切除v 短路手術(shù)v 2、化學(xué)治療v 3、放射治療v 4、生物免疫治療.手術(shù)適應(yīng)癥v1.慢性胃部疾病，如嚴重胃潰瘍v2.胃穿孔、大出血v3.瘢痕性幽門梗阻，胃竇癌v4.慢性十二指腸潰瘍，經(jīng)長期嚴格內(nèi)科治療無效者.術(shù)前特殊物品準備v高頻電刀、長電刀頭，吻合器、閉合器、荷包鉗及荷包縫合線、自動拉鉤，黃氏鉗、全胃器械，切口保護器，4/0胃腸吻合線、棉球、引流管等。.術(shù)前患者的護理診斷、護理問題v1、焦慮或恐懼、焦慮或恐懼 與對醫(yī)護人員的不信任；對疾病的無知；害怕麻醉和手術(shù)意外；擔(dān)心身體缺陷和術(shù)后并發(fā)癥；考慮醫(yī)療費用和預(yù)后莫測等有關(guān)。

7、 v2、營養(yǎng)失調(diào)、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 與疾病的消耗、營養(yǎng)攝入不足或吸收減少有關(guān)。 v3、知識缺乏、知識缺乏 缺乏與疾病治療、護理有關(guān)的知識。 .護理措施v術(shù)前訪視患者，與其溝通，耐心簡答其疑惑，介紹同病室成功案例，樹立信心。調(diào)動家屬，給予其支持，緩解其緊張焦慮情緒。v加強營養(yǎng)支持，術(shù)前遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)治療。v予健康宣教，發(fā)放健康手冊，增強對疾病的相關(guān)知識。.麻醉方式，手術(shù)體位v1、麻醉方式 全身麻醉或復(fù)合麻醉 v2、手術(shù)體位 仰臥位v3、手術(shù)切口 上腹正中切口v4、消毒范圍：上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍 .術(shù)中主要的護理問題及措施v1、有壓瘡的危險，與患者壓瘡

8、風(fēng)險因素評估12分，術(shù)中平臥位有關(guān)。v措施：保持床單位的平整，干燥，根據(jù)患者的情況，與麻醉醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生提前溝通，骨突出予減壓貼保護，必要時受壓部位予水囊保護。術(shù)后檢查患者皮膚，完整。.術(shù)中主要的護理問題及措施v有出血的危險與手術(shù)有關(guān)v措施：提前評估患者，遵醫(yī)囑備血。充分準備用物，配合及時，術(shù)中保持吸引器通暢，保證手術(shù)野的清晰。v調(diào)節(jié)合適的溫濕度，術(shù)中給予溫水沖洗，防止術(shù)中低體溫，減少出血。.手術(shù)步驟：v1、常規(guī)消毒鋪巾，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘進腹腔。根據(jù)手術(shù)切口大小選擇型號合適的切口保護器。v2、探查腹腔、游離胃大彎 遞止血鉗、剪刀或電刀切斷胃網(wǎng)膜左動脈、靜脈，胃短動脈、靜脈分支

9、及胃網(wǎng)膜右動脈、靜脈；遞4號絲線結(jié)扎、縫扎。v3、游離幽門及十二指腸、胃小彎 切斷胃右動脈、靜脈及胃左動脈下支。配合同上。.手術(shù)步驟：v4、切斷及縫閉十二指腸：遞60智業(yè)閉合器置于幽門下預(yù)定切斷的十二指腸處夾住其前后壁，調(diào)整縫合器擊發(fā)完成縫合，近端遞庫克鉗夾住，沿閉合器切斷十二指腸（以下按污染手術(shù)處理）。v5、胃切除 遞90智業(yè)閉合器沿胃切除線夾住其前后壁，調(diào)整縫合器擊發(fā)完成縫合，遞刀片切除胃或手縫閉合殘胃斷端，以彎盤接標本，移出手術(shù)區(qū)。遞鹽水紗布包裹胃殘端.手術(shù)步驟：v6、胃空腸吻合 將殘胃的大彎側(cè)胃結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶向上游離,以便空腸在胃后壁與其進行側(cè)側(cè)吻合。距屈氏韌帶約2025cm處提起

10、空腸,遞中圓針4號線在對系膜側(cè)的空腸壁處相隔1cm各縫一根,作標記和牽拉用。遞電刀在兩線間將空腸壁切開約0.5cm,將吻合器的抵釘座經(jīng)此口放入空腸,荷包縫合并收緊;緊貼胃大彎緣將殘胃縫合釘或線結(jié)拆除12個以打開殘胃腔并遞碘伏棉球?qū)埼盖贿M行處理。遞吻合器經(jīng)此口將吻合器的切割釘倉放入胃腔。在結(jié)腸前將抵釘座和釘倉對合,對合時將空腸對系膜側(cè)腸壁對胃大彎后緣。在確定抵釘座和釘倉間無其他組織及胃管嵌入后旋緊、擊發(fā)、即完成胃腸吻合,取出吻合器?？p合吻合器置入口。.手術(shù)步驟：v7、檢查吻合口 在單獨的無菌巾上拆卸吻合器，檢查兩端切下的組織是否完整，若吻合不全，則在需要的地方用小圓針、1號線全層加固縫合。 8

11、、徹底止血、關(guān)閉腹腔 關(guān)腹前、后認真清點器械、敷料及縫針。.術(shù)中洗手護士配合要點？v1、加強無菌觀念、加強無菌觀念 嚴格按照污染手術(shù)的處理原則進行操作，避免污染。v2、嚴格執(zhí)行清點查對制度、嚴格執(zhí)行清點查對制度 保證術(shù)中用物準確無誤，由于手術(shù)較大、切口較深，認真清點物品避免遺留切口內(nèi)，杜絕差錯發(fā)生。v3、器械護士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，主動配合，縮短手術(shù)時間，減少和避免感染的發(fā)生，并熟練掌握吻合器的使用方法及注意事項。v4、術(shù)中切下的標本核對清楚，妥善放置。.吻合器使用注意事項吻合器使用注意事項v1、根據(jù)手術(shù)需要選擇大小合適的吻合器。v2、使用前應(yīng)檢查滅菌有效期、種類、型號，以及吻合器附件上的釘艙是否

12、完整，并將保險打開以備用。v3、管狀吻合器使用時應(yīng)先用石蠟油涂抹機身和針座，減少對腸管內(nèi)壁的磨損。v4、使用完畢需檢查吻合口切緣組織是否完整，必要時可間斷縫合，加固吻合口，防止吻合口瘺；吻合口切緣需送檢，故應(yīng)妥善保存。v5、一次性吻合器不可反復(fù)使用，防止發(fā)生交叉感染。使用后放置規(guī)定的位置，登記，統(tǒng)一處理。.巡回護士配合要點？v1、術(shù)前訪視患者，根據(jù)收集的資料制定相應(yīng)的護理措施。v2、患者入室后，認真核對相關(guān)信息，確保無誤。在相應(yīng)時間段中，進行四方核對。v3、建立靜脈通道，擺放正確的體位，注意保護骨突處。v4、嚴格清點，調(diào)節(jié)燈光，及時供給臺上所需。.巡回護士配合要點？v5、準備好標本盒，及時固定標本，填寫標本名稱，放置時間等，防遺失。v6、安全護送患者，與病房做好交接。. 術(shù)后護送患者注意點v1、用物攜帶齊全必要時備搶救藥品。v2、防止患者墜床。v3、保持各管道通暢，妥善固定，防脫管。v4、與病房交接（手術(shù)方式、手術(shù)時間，引流管的外露刻度，皮膚情況）v5、告知患者家屬，麻醉后注意事項。.思考：v低體溫對影響手術(shù)患者的?v心血管系統(tǒng) 直接抑制竇房結(jié)，低于28可發(fā)生室