方咸宏-常見(jiàn)心律失常診斷治療

1、常見(jiàn)心律失常診斷治療常見(jiàn)心律失常診斷治療方咸宏方咸宏臨床診斷思路臨床診斷思路l有沒(méi)有心律失常？l什么類別？l發(fā)生機(jī)制是什么？l可能病因是什么？l如何診斷？l是否需要治療？如何治療？病例病例l某女，49歲，發(fā)作性心慌并頭暈5年。門(mén)診測(cè)血壓116/68mmHg，心率76次/分，律齊，無(wú)雜音。門(mén)診心電圖大致正常。擬診更年期綜合癥，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)等治療無(wú)效，癥狀發(fā)作似較前頻繁，發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。擬“心律失常”收入院進(jìn)一步檢查治療。心慌、頭暈心慌、頭暈有沒(méi)有心律失常？有沒(méi)有心律失常？l心律失常是指心臟跳動(dòng)的起源（部位）傳導(dǎo)節(jié)律頻率 等的任何一項(xiàng)異常。病例病例l該患者入院補(bǔ)充詢問(wèn)病史，于半年前絕經(jīng)，體檢無(wú)異

2、常發(fā)現(xiàn)，心電圖檢查抓到偶發(fā)的室性早搏，其他如ST/T均無(wú)異常，早搏發(fā)生時(shí)患者無(wú)心慌頭昏等癥狀。l該病人有沒(méi)有心律失常？當(dāng)然有，但肯定不是單純的室性早搏。那到底是什么類別的心律失常呢？什么類別？什么類別？心律失常按病理生理分類l（一）沖動(dòng)起源異常l1竇性心律失常l2異位心律l（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常l1生理性l2病理性l3房室間傳導(dǎo)途徑異常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心律不齊竇性停搏竇房阻滯什么類別？什么類別？心律失常按病理生理分類l（一）沖動(dòng)起源異常l1竇性心律失常l2異位心律l（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常l1生理性l2病理性l3房室間傳導(dǎo)途徑異常（1）被動(dòng)性異位心律逸搏（房性 房室交界性、室性）；逸搏心律（

3、房性、房室交界性、室性）。（2）主動(dòng)性異位心律過(guò)早搏動(dòng)（房性、房室交界性、室性）；陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（室上性、室性）；心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。什么類別？什么類別？心律失常按病理生理分類l（一）沖動(dòng)起源異常l1竇性心律失常l2異位心律l（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常l1生理性l2病理性l3房室間傳導(dǎo)途徑異常干擾及房室分離什么類別？什么類別？心律失常按病理生理分類l（一）沖動(dòng)起源異常l1竇性心律失常l2異位心律l（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常l1生理性l2病理性l3房室間傳導(dǎo)途徑異常竇房傳導(dǎo)阻滯心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 右束支傳導(dǎo)阻滯 左束支傳導(dǎo)阻滯 左束支分支傳導(dǎo)阻滯什么類別？什么類別？心律

4、失常按病理生理分類l（一）沖動(dòng)起源異常l1竇性心律失常l2異位心律l（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常l1生理性l2病理性l3房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征房室結(jié)雙徑路從傳導(dǎo)異?？词С＃褐噶畲嬖诓缓侠碇幹噶钕聜鞔嬖谡系K越級(jí)傳達(dá)指令病例病例l補(bǔ)充詢問(wèn)病史，心慌頭昏等癥狀呈發(fā)作性，突發(fā)突止。分析以下診斷最可能：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。陣發(fā)性房速、房撲、房顫。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤并陣發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)速l那么，這些心動(dòng)過(guò)速發(fā)生機(jī)制是什么？發(fā)生機(jī)制是什么？發(fā)生機(jī)制是什么？l沖動(dòng)形成異常l沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 異常自律性增高：竇房結(jié)、異位起搏點(diǎn) 以下病理生理狀態(tài)常見(jiàn)：內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺增多；電解質(zhì)紊亂（如高血鈣、

5、低血鉀）缺血缺氧及再灌注機(jī)械性效應(yīng)（如心臟擴(kuò)大）藥物：如洋地黃等。觸發(fā)活動(dòng)：發(fā)生機(jī)制是什么？發(fā)生機(jī)制是什么？l沖動(dòng)形成異常l沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 異常自律性增高：觸發(fā)活動(dòng)：局部?jī)翰璺影窛舛仍龈叩脱浉哐}洋地黃中毒等-細(xì)胞內(nèi)鈣的積累-動(dòng)作電位后的除極化-稱為后除極-后除極化的振幅繼續(xù)增高-達(dá)到閾水平-重復(fù)的激動(dòng)-連續(xù)觸發(fā)激動(dòng)-形成陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。 發(fā)生機(jī)制是什么？發(fā)生機(jī)制是什么？l沖動(dòng)形成異常l沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 折返 形成折返激動(dòng)的條件是：兩個(gè)或多個(gè)部位的電生理的不均一性），形成一個(gè)潛在的閉合環(huán)；一條通道內(nèi)發(fā)生單向阻滯；可傳導(dǎo)通道的傳導(dǎo)減慢,使最初阻滯的通道有時(shí)間恢復(fù)其興奮性；最初阻滯的通道的再興奮，完成

6、一次折返 發(fā)生機(jī)制是什么？發(fā)生機(jī)制是什么？l沖動(dòng)形成異常l沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 傳導(dǎo)阻滯：度AVB度 型 AVB度型 AVB度AVB完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯左后分支傳導(dǎo)阻滯可能的病因是什么？可能的病因是什么？1、心臟2、神經(jīng)3、體液各種心臟病心臟結(jié)構(gòu)功能炎癥、電解質(zhì)紊亂、缺血缺氧損傷、腫瘤植物神經(jīng)紊亂甲亢病因如何診斷？如何診斷？l病史l體格檢查l心電圖檢查l動(dòng)態(tài)心電圖記錄l運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)l食管心電圖l臨床電生理檢查病史和體征作出初步診斷：發(fā)作時(shí)心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等），發(fā)作起止與持續(xù)時(shí)間。發(fā)作時(shí)有無(wú)低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘

7、因、頻率和治療經(jīng)過(guò)，如何診斷？如何診斷？l病史l體格檢查l心電圖檢查l動(dòng)態(tài)心電圖記錄l運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)l食管心電圖l臨床電生理檢查判斷心律失常的性質(zhì)對(duì)血流動(dòng)力狀態(tài)的影響聽(tīng)診心音了解心室搏動(dòng)率的快、慢和規(guī)則與否結(jié)合頸靜脈搏動(dòng)所反映的心房活動(dòng)情況如何診斷？如何診斷？l病史l體格檢查l心電圖檢查l動(dòng)態(tài)心電圖記錄l運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)l食管心電圖l臨床電生理檢查是確診心律失常的重要依據(jù)。應(yīng)包括較長(zhǎng)的或V1導(dǎo)聯(lián)記錄。注意P和QRS波形態(tài)、P-QRS關(guān)系、PP、PR與RR間期，判斷基本心律是竇性還是異位。P波不明顯時(shí)，加大電壓或加快紙速，還可用食管導(dǎo)聯(lián)或右房?jī)?nèi)電圖顯示P波。如何診斷？如何診斷？l病史l體格檢查l心電圖檢查l動(dòng)

8、態(tài)心電圖記錄l運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)l食管心電圖l臨床電生理檢查動(dòng)態(tài)心電圖24小時(shí)連續(xù)記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)自發(fā)心律失常的影響自覺(jué)癥狀與心律失常的關(guān)系，并評(píng)估治療效果如何診斷？如何診斷？l病史l體格檢查l心電圖檢查l長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄l運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)l食管心電圖l臨床心電生理檢查可能在心律失常發(fā)作間歇時(shí)誘發(fā)心律失常，因而有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷如何診斷？如何診斷？l病史l體格檢查l心電圖檢查l長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄l運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)l食管心電圖l臨床心電生理檢查左房后壁比鄰食道。記錄到比體表心電圖更清晰的心房電位。心房快速起搏或程序電刺激，以利于心律失常的診斷和治療。 食管心電圖食管心電圖如何診斷？如何診

9、斷？l病史l體格檢查l心電圖檢查l動(dòng)態(tài)心電圖記錄l運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)l食管心電圖l臨床電生理檢查有創(chuàng)，心腔內(nèi)心電圖，希氏束電位確診心律失常的性質(zhì)判斷竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)功能誘發(fā)室上性和室性快速心律失常確定心律失常起源部位評(píng)價(jià)藥物與非藥物治療效果以及為手術(shù)、起搏或消融治療提供必要的信息。是否需要治療？如何治療？是否需要治療？如何治療？l致命性心律失常緊急治療l易形成致命性心律失常積極治療l非致命有癥狀者需要治療l非致命無(wú)癥狀者積極觀察竇性心動(dòng)過(guò)速l頻率超過(guò)頻率超過(guò)100100次次/ /分分.II.II導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P P波正向波正向l生理狀況和病理狀況下。也可由藥物引起生理狀況和病理狀況下。也可由藥物引起生理狀

10、態(tài)：交感興奮病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、缺氧、心衰藥物：腎上腺素、阿托品，擴(kuò)血管陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmal supraventricular tachycardia）l是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱l根據(jù)折返的部位分為根據(jù)折返的部位分為4 4種，其中后二者占種，其中后二者占90%90%以上以上 竇房折返性心動(dòng)過(guò)速竇房折返性心動(dòng)過(guò)速 房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRTAVNRT） 房室折返性內(nèi)心動(dòng)過(guò)速（房室折返性內(nèi)心動(dòng)過(guò)速（AVRTAVRT）房室結(jié)雙徑路及折返折返通路：

11、局限于房室折返通路：局限于房室結(jié)，快徑路、慢徑路，結(jié)，快徑路、慢徑路，慢徑前傳、快徑逆?zhèn)髀龔角皞?、快徑逆?zhèn)鞣渴医Y(jié)雙徑路電生理表現(xiàn)房室折返性心動(dòng)過(guò)速l發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返l房室旁路分顯性旁路和隱匿性旁路（僅房室旁路分顯性旁路和隱匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽?。可分為順向性房室折具有逆?zhèn)鞴δ埽??？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速（返性心動(dòng)過(guò)速（90%90%）和逆向性房室折返）和逆向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速性心動(dòng)過(guò)速房室旁路折返示意圖預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征心電圖右側(cè)顯性旁路右側(cè)顯性旁路左側(cè)顯性旁路左側(cè)顯性旁路室上性心動(dòng)過(guò)速的治療室上性心動(dòng)過(guò)速的治療l興奮迷走神經(jīng)的手法興奮迷走神經(jīng)的手

12、法l藥物：藥物：ATPATP、心律平、異搏定、洋地黃、心律平、異搏定、洋地黃l超速抑制超速抑制l同步電復(fù)律同步電復(fù)律lRFCARFCAl程控刺激可誘發(fā)和終止l顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形l逆行心房激動(dòng)順序異常（偏心性）電生理特點(diǎn)電生理特點(diǎn)預(yù)激合并房顫 禁止應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（禁止應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等受體阻滯劑、異搏定等）AF 轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為 VF型房室傳導(dǎo)阻滯P-RP-R間期固定，間期固定，P P波呈比例脫落，下傳的波呈比例脫落，下傳的QRSQRS波正常波正常1.P-P1.P-P間期相等間期相等,R-R,R-R間期相等間期相等2.P2.P波與波與QRSQRS波群無(wú)固波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系定時(shí)間關(guān)系(P-R(P-R間期間期不等不等) )3.3.心房率快于心室率心房率快于心室率(P-P(P-P間期間期R-R10分鐘，藥物和分鐘，藥物和低溫保護(hù)低溫保護(hù)能量和位置的選擇l電復(fù)律