心衰病患者護(hù)理查房2

1、 ICU-王蕊 心力衰竭護(hù)理查房心力衰竭護(hù)理查房 王蕊王蕊心衰定義 心力衰竭（簡稱心衰）:是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。由于心室收縮能力下降射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血。 心力衰竭分為：急性心衰和慢性心衰，按部位可分為：左心衰和右心衰心力衰竭分級 I級：患者患有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗?，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛 II級：心臟病患者的肢體活動受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛 III級：心臟病患者體力活動

2、明顯受限，小于平時(shí)一般活動即引起上述的癥狀。 IV級:心臟病患者不能從事任何肢體活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。癥候特點(diǎn) 心力衰竭的臨床癥狀是可見呼吸困難，不能平臥，心悸不安，氣短乏力，尿少浮腫等癥，按“心主身之血防”可見，心氣虛之，運(yùn)血無力是心衰發(fā)生的中醫(yī)病根，心衰發(fā)展，心肌細(xì)胞增厚，心肌間質(zhì)纖維化，促使心臟夸大和重塑，使心功能惡化。癥候要點(diǎn) 心衰可分為慢性穩(wěn)定期和急性加重期慢性穩(wěn)定期：.心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。2.氣陰兩虛、心血瘀阻證

3、：胸悶氣喘，心悸，動則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢，或有紫紺。舌紅少苔，或紫暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。3.陽氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷。舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細(xì)或澀、結(jié)代。4.腎精虧損、陰陽兩虛證：心悸，動輒氣短，時(shí)尿少浮腫。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。舌淡紅質(zhì)胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白乏津，脈沉細(xì)無力或數(shù)，或結(jié)代。急性加重期：1.陽虛水泛證：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促。2.陽虛喘脫證：面色

4、晦暗，喘悸不休，煩躁不安，或額汗如油，四肢厥冷，尿少肢腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細(xì)欲絕或疾數(shù)無力。3.痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動則尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。癥候施護(hù)（一）喘促1.觀察患者面色、血壓、心率、心律、脈象及心電示波變化，慎防喘脫危象。(張口抬肩、稍動則咳喘欲絕，煩躁不安，面色灰白或面青唇紫，汗出肢冷，咳吐粉紅色泡沫樣痰)。2.遵醫(yī)囑控制輸液速度及總量。3.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用解痙平喘藥物。使用強(qiáng)心藥物后，注意觀察患者有無出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、頭痛、乏力、黃視、綠視及各型心律失常等洋地黃中毒的癥狀。4.穴位按摩風(fēng)門、

5、肺俞、合谷等以助宣肺定喘。5.喘脫的護(hù)理(1)立即通知醫(yī)師，配合搶救，安慰患者，穩(wěn)定患者恐懼情緒。(2)給予端坐位或雙下肢下垂坐位，遵醫(yī)囑予20%30%乙醇濕化、中高流量面罩吸氧。（二）胸悶、心悸1.協(xié)助患者取舒適臥位，加強(qiáng)生活護(hù)理，限制探視，減少氣血耗損，保證充足的睡眠。2.予間斷低流量吸氧，觀察吸氧后的效果。3.囑患者平淡情志，勿七情過極。保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮、緊張及過度興奮。4.做好患者心理護(hù)理，消除其恐懼感，避免不良的情緒刺激，必要時(shí)讓親屬陪伴，給予親情支持。（三）神疲乏力1.臥床休息，限制活動量；減少交談，限制探視，減少氣血耗損。2.加強(qiáng)生活護(hù)理，勤巡視，將常用物品放置患者隨手可及

6、的地方。注意患者安全。如：加設(shè)床擋，外出檢查時(shí)有人陪同，防跌倒、墜床等。3.大便秘結(jié)時(shí)，可鼓勵多食蜂蜜、水果、粗纖維蔬菜。予腹部按摩中脘、中極、關(guān)元等穴位，促進(jìn)腸蠕動，幫助排便。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉藥。（四）尿少肢腫 1.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，限制攝入量（入量比出量少200300ml），正確測量每日晨起體重（晨起排空大小便，穿輕薄衣服，空腹?fàn)顟B(tài)）。2.遵醫(yī)囑給予少鹽、易消化、高維生素、高膳食纖維飲食，忌飽餐。選用有利尿作用的食品，如芹菜、海帶、赤小豆、西瓜等，也可用玉米須煎水代茶飲。3.做好皮膚護(hù)理，保持床單位整潔干燥，定時(shí)翻身，協(xié)助患者正確變換體位，避免推、拉、扯等動作，預(yù)防壓瘡。可使用減

7、壓墊、氣墊床、翻身枕等預(yù)防壓瘡的輔助工具。溫水清潔皮膚，勤換內(nèi)衣褲、勤剪指甲。會陰部水腫患者做好會陰清洗，防止尿路感染，男性患者可予吊帶托起陰囊防止摩擦，減輕水腫。下肢水腫者，可抬高雙下肢，利于血液回流。4.應(yīng)用利尿劑后觀察用藥后效果，定期復(fù)查電解質(zhì)，觀察有無水、電解質(zhì)紊亂。5.形寒肢冷者注意保溫，可艾葉煎水浴足，溫陽通脈促進(jìn)血液循環(huán)。6.中藥湯劑宜濃煎，少量多次溫服，攻下逐水藥宜白天空腹服用。中醫(yī)特色技術(shù)1.中藥泡洗（1）適宜心衰病穩(wěn)定期。（2）方藥遵醫(yī)囑執(zhí)行。如氣虛、血瘀者可選用：紅花、銀花、當(dāng)歸、玄參、澤瀉、生甘草等。陽虛、水停者可選用經(jīng)驗(yàn)方桂枝、雞血藤、鳳仙草、食鹽、芒硝等。2.耳穴貼

8、壓（1）遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），隨癥配穴。如：心悸主穴：心、小腸、皮質(zhì)下，配穴：心臟點(diǎn)、交感、胸、肺、肝。水腫主穴：腎、腎俞、輸尿管、膀胱，配穴：交感、腎上腺、神門、三焦、內(nèi)分泌。便秘主穴：大腸、三焦、脾、皮質(zhì)下，配穴：肺、便秘點(diǎn)等。3.灸法（1）遵醫(yī)囑取穴，隨癥配穴。如：心俞、足三里、肺俞、百會、內(nèi)關(guān)、腎俞、三焦俞、關(guān)元等。4.穴位貼敷（1）適宜心衰病穩(wěn)定期。（2）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確選定穴位，按藥方將研末好藥物用食醋調(diào)成糊狀，貼敷于選定穴位，每日1次，每次68小時(shí)。（3）穴位和藥物組方按醫(yī)囑執(zhí)行。5.中醫(yī)特色鍛煉（1）太極拳：每天1次，每次20分鐘?？筛纳撇涣夹睦頎顟B(tài)，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，具有保精、養(yǎng)

9、氣和存神的作用。（2）根據(jù)患者個(gè)體差異，可按醫(yī)囑進(jìn)行“三伏貼”、“三九貼”療法，減少慢性心力衰竭復(fù)發(fā)率。指導(dǎo)患者在貼敷后注意：局部避免擠壓。貼藥后皮膚產(chǎn)生的輕度灼熱感為正?，F(xiàn)象。無特別治療要求者，可在34小時(shí)后可將藥物自行除去，切忌貼藥時(shí)間過長。貼藥當(dāng)日禁食生冷寒涼辛辣之物，忌食海鮮、鵝、鴨等。并用溫水洗澡。此療法對皮膚有較強(qiáng)烈的刺激，孕婦、年老體弱、皮膚過敏者慎用。病例匯報(bào)病例匯報(bào)病例匯報(bào) 姓名：姓名：李王氏 性別：性別：女性 年齡：年齡：68歲 主因“間斷胸悶憋氣三年，加重半雙下肢水腫一周”于2015年1月11日收入院 現(xiàn)病史：患者于2011年四月因胸悶、憋氣，夜間不能平臥，活動后加重，無

10、發(fā)熱，無胸痛，無頭暈頭痛，治療期間予多索茶堿解痙平喘等治療。病情平穩(wěn)后出院。一周前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、憋氣等癥狀，夜間不能平臥，活動后加重，半雙下肢水腫，為求進(jìn)一步治療收入我科。既往史：慢性喘息性支氣管炎10余年，口服氨茶堿0.1g qn 心力衰竭病史6年 否認(rèn)其他慢性疾病及肝炎、結(jié)核等。否認(rèn)外科及其他手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史、預(yù)防接種史等 個(gè)人史：出生于河北，生活條件可，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史 生命體征 ： T36.0c P80次/分 R38次/分 BP180/97mmHg 一般癥狀：神志清，精神差，形體肥胖，一般癥狀：神志清，精神差，形體肥胖，配合欠佳，對答切題，端坐呼吸，口唇

11、配合欠佳，對答切題，端坐呼吸，口唇紫紺，顏面水腫半雙下肢水腫，受壓處紫紺，顏面水腫半雙下肢水腫，受壓處皮膚無異常，眠差，進(jìn)食量減少，胃脘皮膚無異常，眠差，進(jìn)食量減少，胃脘部脹痛，二便調(diào)，今日體重?zé)o明顯變化。部脹痛，二便調(diào)，今日體重?zé)o明顯變化。舌質(zhì)暗、舌苔白滑、脈沉無力。舌質(zhì)暗、舌苔白滑、脈沉無力。 輔助檢查，： 1.心電圖示部分st段抬高T波改變 2.超聲示：肺動脈增寬 右側(cè)少量胸腔積液 中醫(yī)診斷：心衰?。柼撍鹤C） 西醫(yī)診斷： 1.心力衰竭（心功能IV級） 2. 慢性喘息性支氣管炎 3.肺部感染 4.高血壓三級（極高危） 診療計(jì)劃診療計(jì)劃:一級護(hù)理、吸氧24h、低鹽低脂飲食、心電監(jiān)護(hù)24h

12、、記24h出入量、病重 西醫(yī)治療西醫(yī)治療:給予解痙平喘、強(qiáng)心利尿、降壓等治療。 中藥湯劑中藥湯劑:以利水滲濕，溫陽化氣為主，方以五苓散加減、具體方藥如下： 豬苓20g 澤瀉 20g 白術(shù)15g 茯苓 15g 桂枝12g白芍 12g 酸棗仁 15g 黃氏30g 遠(yuǎn)志15g 半夏 12g 陳皮12g 甘草10g 口服口服： 阿司匹林腸溶片 0.1g qd 抗凝 硫酸氫氯吡格雷75mg qd 抗凝 辛伐他汀片20mg qn 穩(wěn)定抗凝 氯沙坦鉀氫氯噻嗪 1片 qd 降壓 呋塞米20mg qd 利尿 地高辛片0.125mg qd 強(qiáng)心 靜脈靜脈：給予平喘利尿消炎補(bǔ)鉀營養(yǎng)等對癥治療。護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理診斷 1.

13、憋氣：與疾病有關(guān)護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予解除喘憋的藥物，急性期后可以給予耳穴壓豆，取穴（心、肺、腎、小腸、皮質(zhì)下）2.協(xié)助患者取舒適臥位，加強(qiáng)生活護(hù)理，限制探視，減少氣血耗損，保證充足的睡眠。3.予間斷低流量吸氧，觀察吸氧后的效果。4.給與硝酸異山梨酯靜脈泵入，用藥期間注意觀察患者的血壓情況。5.囑患者平淡情志，勿七情過極。保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮、緊張及過度興奮。6.做好患者心理護(hù)理，消除其恐懼感，避免不良的情緒刺激，必要時(shí)讓親屬陪伴，給予親情支持。護(hù)理要點(diǎn) 護(hù)理診斷 營養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體需要有關(guān) 護(hù)理措施 1.中醫(yī)食療以扶正祛邪、標(biāo)本兼治，祛痰逐瘀、活血通絡(luò)、補(bǔ)益氣血為原則。 2.陽虛水泛證：宜

14、食溫陽利水、瀉肺平喘之品，如海參、羊肉、冬瓜等。 3.控制液體攝入量：減輕心臟負(fù)荷，24小時(shí)入量比出量少200300ml為宜。 3.控制鈉鹽攝入量：限制量視心衰的程度而定。遵醫(yī)囑輕度者每日供給食鹽不超過5克，中度者每日不超過3克，重度者每日不超過1克。 4.進(jìn)食的次數(shù)：宜少量多餐，每日進(jìn)餐46次，每晚進(jìn)食宜少，避免飽餐。護(hù)理要點(diǎn) 護(hù)理診斷 皮膚完整性受損：與長期被迫體位有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施：（1）經(jīng)常更換臥位，以避免長期局部受壓（2）保持床單位柔軟平整干燥（3）按摩受壓處皮膚（4）必要時(shí)給予氣墊床及骨隆突部位給予墊氣圈或海綿墊護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷： 5潛在并發(fā)癥：心律失常及猝死護(hù)理措施護(hù)理措施：（1）觀察患者心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常波形時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，并配合處理。（2）觀察患者24小時(shí)出入量，發(fā)現(xiàn)尿量減少，報(bào)告醫(yī)師。（3） 注意心率、血壓，及有無頸動脈怒張、神志、面色、大便、尿量、等情況的變化。（4）使用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物，注意觀察用藥不良反應(yīng)。如患者使用地高辛藥物注意觀察有無中毒癥狀（5）如有四肢厥冷，脈微欲