影響ⅰ～ⅱa期宮頸癌術(shù)后預(yù)后因素的分析

1、影響a期宮頸癌術(shù)后預(yù)后因素的分析    【關(guān)鍵詞】 宮頸腫瘤 預(yù)后 存活率分析 年齡因素 子宮切除術(shù) 淋巴結(jié)切除術(shù)【摘要】目的 探討影響a期宮頸癌行廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后的預(yù)后因素。 方法 比較分析115例宮頸癌患者的臨床病理和隨訪資料，回顧性分析影響預(yù)后的單因素和多因素。 結(jié)果 115例a期宮頸癌根治術(shù)后的5年累積生存率為82.95%，年輕組和中老年組分別為70.27%和89.31%，兩者比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.0386)。單因素分析提示，年齡、臨床分期、宮頸肌層浸潤程度、血管或淋巴管累及情況和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與早期宮頸癌預(yù)后有關(guān)。c

2、ox模型多因素分析表明，宮頸肌層浸潤程度、血管或淋巴管累及情況和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)是影響早期宮頸癌的獨立預(yù)后因素。有2個高危因素者，術(shù)后放療或化療與未治療者生存率分別為83.33%和16.67%，兩者比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)。 結(jié)論 a期宮頸癌預(yù)后年輕患者比中老年患者差。宮頸肌層浸潤程度、血管或淋巴管累及情況和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是影響早期宮頸癌的獨立預(yù)后因素。有2個高危因素者術(shù)后輔助治療，可以明顯提高療效。隨著宮頸癌發(fā)病的年輕化趨勢，手術(shù)是ba期早期宮頸癌患者尤其是年輕患者的首選治療方法，但其5年生存率仍只有60.14%86.17%13。為進(jìn)一步提高其生存率,尋找影響早期宮頸

3、癌預(yù)后因素，筆者通過分析115例接受手術(shù)治療的a宮頸癌患者的臨床病理資料,對可能影響其預(yù)后的因素進(jìn)行單因素和多因素分析，探討其影響因素，指導(dǎo)術(shù)后治療。1 對象與方法1.1 對象 1999年1月-2004年12月本院收治的宮頸癌患者共166例，符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)者115例：(1)臨床分期(figo分期)為a期，經(jīng)廣泛全子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(wertheimsmeigs)治療;(2)無其他合并癥;(3)病理資料完整;(4)隨訪資料完整?；颊咧形荒挲g42歲(2472歲)，其中35歲38例(年輕組)，>35歲77例(中老年組)。按figo分期，a期9例(7.82%)，b期49例(42.60

4、%)，a期57例(49.57%);鱗癌103例(89.60%)，腺癌9例(7.80%)，腺鱗癌3例(2.60%);低分化80例(69.60%)，中分化28例(24.30%)，高分化7例(6.10%);根據(jù)婦科檢查結(jié)合b超檢查，腫瘤直徑<4 cm者54例(46.96%)，4 cm者61例(53.04%)。深肌層浸潤為顯微鏡下見宮頸外1/3肌層受腫瘤侵犯。脈管內(nèi)瘤栓為顯微鏡下在血管或(和)淋巴管內(nèi)找到腫瘤細(xì)胞。所有病理切片均由病理科醫(yī)師復(fù)核。1.2 治療方法meigs式)。1.3 隨訪 隨訪中位時間為54月(4106月)，隨訪資料完整者110例，隨訪率95.65%，其中年輕組隨訪36例，隨訪

5、率94.74%，中老年組隨訪74例，隨訪率96.10%。失訪的5例在數(shù)據(jù)分析中作為刪失值處理。1.4 觀察指標(biāo) 無瘤生存時間為手術(shù)日至診斷為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時間，總體生存時間為手術(shù)日至末次隨訪或死亡的時間。選擇8個非重復(fù)的特征性因素,包括患者年齡、臨床期別、腫瘤直徑、組織學(xué)類型、病理分化程度、深肌層浸潤、血管或淋巴管累及情況和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分析。1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用spss 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計。用壽命表法計算生存率，kaplanmeier繪制生存曲線。生存率比較采用的logrank檢驗。多因素分析采用cox回歸分析。率的比較采用卡方檢驗。檢驗標(biāo)準(zhǔn)為=0.05(雙側(cè)檢驗)。3 討論3.1

6、年齡對宮頸癌的生存率影響 年齡對宮頸癌患者預(yù)后的影響，目前仍存在爭議。de rijke等認(rèn)為年齡不是影響預(yù)后的主要因素，但患病年齡越大，生存率越低,尤其是年齡>60歲者1。akiko等研究認(rèn)為老年患者預(yù)后比年輕患者差，原因可能是前者在確診時多為晚期，往往未能接受完整的治療，特別是65歲者常合并有其他疾病2。而張美琴認(rèn)為年輕者預(yù)后差，其原因除了與年老婦女預(yù)后差的一些因素相同外，主要與一些組織病理學(xué)特征相關(guān)，比如腺癌多見，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率比較高等有關(guān)3。本研究分析認(rèn)為早期(臨床分期a期)經(jīng)手術(shù)治療的年輕宮頸癌患者的預(yù)后比同期中老年宮頸癌患者差，5年累積生存率分別為70.27%和89.31

7、%(p<0.05)?？赡茉颍?1)年輕組復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)時間早，一般復(fù)發(fā)時間多在治療后的11.5年，而老年組多在治療后的3年左右。(2)腫瘤直徑大，以外生型為主。本研究顯示，年輕組中，腫瘤直徑大小是影響預(yù)后的單因素之一，4 cm者共20例(52.63%)，5年生存率為50.76%，低于年老組5年生存率(91.84%)(p<0.05)。而年老組的腫瘤大小不是影響預(yù)后的單因素。(3)年輕者腫瘤細(xì)胞活躍，脈管癌栓率和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于年老組。年輕組盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1個者，5年生存率為50.00%，轉(zhuǎn)移2個者僅為30.00%，與轉(zhuǎn)移陰性者比較差別有顯著性(p<0.05)。(4)年輕者

8、性觀念較開放，部分擁有多個性伴侶，hpv感染率高且持續(xù)存在。表3 宮頸癌患者預(yù)后多因素分析(略)tab 3 the cox regression multivariate analysis on the prongnostic factors of the patients with cervical cancer(1)浸潤1/2肌層與<1/2肌層比較，或盆腔淋巴結(jié)1個淋巴結(jié)陽性與陰性者5年生存率的比較;(2)浸潤全層與<1/2肌層比較，或盆腔淋巴結(jié)2個陽性者和陰性者5年生存率的比較.3.2 影響預(yù)后的因素 yuzuru等對b期及期的宮頸癌根治術(shù)后輔助放療的預(yù)后因素的研究表明，b期

9、及期的5年總生存率分別為89.4%和79.3%，差別有顯著性。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、組織學(xué)類型、手術(shù)切緣累及情況為主要預(yù)后因素4。kimiko等人對14 055例宮頸癌的病例分析表示年齡、腫瘤臨床分期、組織學(xué)類型、臨床治療是宮頸癌的獨立預(yù)后因素，另外社會經(jīng)濟(jì)地位、受教育情況、失業(yè)情況、康復(fù)情況、待遇等均為影響預(yù)后的因素5。表4 有高危因素的宮頸癌患者補充治療與否的生存情況(略)tab 4 the differenes on the survival rate between the patients with cervical cancer high risk factors, who receci

10、ved adjuvant therapy,and that of didn't本研究單純從臨床病理的角度，通過單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、臨床分期、宮頸腫瘤大小、宮頸肌層浸潤程度、淋巴管累及情況和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與早期宮頸癌的預(yù)后有關(guān)，并選取其中4個因素作cox多因素模型分析，提示宮頸肌層浸潤程度、淋巴管累及情況和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)是影響宮頸癌的獨立預(yù)后因素。3.3 術(shù)后輔助放化療 對于存在高危因素者，術(shù)后是否輔助放化療，目前仍存在爭議。estape研究顯示，對于術(shù)后病理提示存在高危因素者給予術(shù)后放療，其5年總體生存率為81.3%，而未行術(shù)后放療的僅為28.6%6。peters等對根治術(shù)后盆

11、腔淋巴結(jié)陽性和/或?qū)m旁鏡下浸潤和/或手術(shù)切緣陽性的患者進(jìn)行評估，將這些患者隨機分為2組，一組單純盆腔放療，另一組盆腔放療聯(lián)合化療。試驗結(jié)果顯示放療聯(lián)合化療可以顯著改善無瘤生存率和總生存率7。但kodama等人通過對bb期宮頸癌行廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后盆腔淋巴結(jié)陽性者68例分析，并未發(fā)現(xiàn)術(shù)后接受同步放化療比單純放療或化療更有效，對于術(shù)后應(yīng)采取何種治療最佳有待研究8。而本研究發(fā)現(xiàn)對于術(shù)后有1個高危因素者補充放療或化療，提高療效作用不大，而對于術(shù)后有2個高危因素者輔予放化療可以提高療效。從研究結(jié)果及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)看來，對于術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)高危因素特別是2個者，輔助盆腔放療和或化療是可取的。但由

12、于本研究例數(shù)偏少，還有待采取多中心隨機前瞻性試驗進(jìn)一步證實。2 結(jié)果2.1 生存率 115例宮頸癌患者的5年總生存率82.95%，其中，年輕組和中老年組分別為70.27%和89.31%，兩者比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.0386)。兩組的生存曲線見圖1。圖1 115例a期宮頸癌患者生存曲線及按年齡分組的生存曲線(略)fig 1 survival curve in 115 patients of cevical cancer with stage a，and kaplanmeier survival curves by the age for the cervical cancer patien

13、ts2.2 影響預(yù)后的單因素分析 分別對早期宮頸癌的5年總生存率和無瘤生存率的預(yù)后因素進(jìn)行單因素分析。主要分析臨床分期、腫瘤直徑大小、組織學(xué)類型、病理分化程度、宮頸肌層浸潤程度、淋巴管累及情況、盆腔淋巴結(jié)7個因素與宮頸癌預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果提示，臨床分期、宮頸肌層浸潤程度、血管或淋巴管累及情況和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與早期宮頸癌的總生存率和無瘤生存率的預(yù)后有關(guān)(p<0.05，見表1)。比較年輕組與中老年組在預(yù)后因素上的差別，結(jié)果顯示，宮頸癌肌層浸潤程度、血管或淋巴管累及和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是兩組共同的預(yù)后影響因素，而影響年輕組的預(yù)后因素還有腫瘤直徑大小(表2)。2.3 影響早期宮頸癌患者預(yù)后的因素采

14、用多因素分析法 研究表明，肌層浸潤深度、血管或淋巴管累及、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)是影響早期宮頸癌預(yù)后的獨立預(yù)后因素(p<0.05)。研究提示，脈管癌栓陽性者的死亡風(fēng)險為癌栓陰性者的3.918倍(p<0.05);肌層浸潤全層者的死亡風(fēng)險比浸潤<1/2層者增加7.190倍;盆腔淋巴結(jié)2個陽性者的死亡風(fēng)險是陰性者的4.015倍(表3)。表1 logrank檢驗分析5年總生存率與無瘤生存率的預(yù)后因素(略)tab 1 the analysis on the prognostic factors of the 5year overall survival rate and disease f

15、ree survival rate by logrank test組內(nèi)比較，：p<0.05.2.4 對高危因素的補充治療與否的生存情況 手術(shù)治療后，對于病理提示宮頸肌層浸潤深度1/2、脈管癌栓、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及陰道切端有癌轉(zhuǎn)移的高危因素者，建議輔予放療和/或化療等補充治療。但具有1個高危因素的36例中，有27例拒絕接受補充治療，具有2個高危因素的30例中，有12例拒絕補充治療。比較兩者的生存率發(fā)現(xiàn)，2個高危因素者術(shù)后輔予放療和或化療，可以明顯提高療效(p<0.05，表4)。表2 影響年輕組與中老年組5年總生存率的預(yù)后因素(略)tab 2 the analysis on the differences of the prognostic factors of the 5year overall survival rate between the young group and the old group組內(nèi)比較，:p<0.05.【參考文獻(xiàn)】1 de rijke j m, van der putten hw, lutgens lc, et al. agespecific di